毋飛飛

作者單位： 312000 浙江省紹興市中心醫(yī)院

作者單位：312000 浙江省紹興市中心醫(yī)院

甲狀腺功能減退癥是內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病，主要臨床表現(xiàn)為乏力、納差、浮腫、便秘、脫發(fā)、記憶力減退等全身代謝紊亂，嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥可引起心肌酶譜升高［1］，其中主要以肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）升高為主。本文報(bào)道1例甲狀腺功能減退癥合并橫紋肌溶解癥。

1 臨床資料

患者，男性，43歲，因“全身酸脹伴面部浮腫2d”于2015年7月3日入院，患者2d前在運(yùn)動(dòng)（啞鈴、引體向上）約2h后，感全身酸脹，以雙上肢為重，伴面部浮腫，訴尿黃，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查“心肌酶譜示CK 1993.9 U/L，LDH 359.9U/L，CK-MB 48.8U/L， 血脂是低密度脂蛋白4.04mmol/L，腎功能示肌酐113U/L，建議患者就診本院，門(mén)診查“心電圖：竇性心律，ST段改變”，擬“橫紋肌溶解癥”收入入院。近1年，患者體重增加約5kg。以往體質(zhì)良好，有吸煙史。查體：血壓 168/103mmHg，眼瞼浮腫，非凹陷性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜未聞及雜音。腹部未見(jiàn)異常，四肢有壓痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力V級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性。入院進(jìn)一步檢查：急診肌鈣蛋白 ＜0.01ng/ml，心肌酶譜：AST 49U/L，CK 2151U/L，CK-MB 29U/L，LDH 368U/L；尿常規(guī)：外觀 黃色，白細(xì)胞6個(gè)/U/L，紅細(xì)胞 0個(gè)/U/L，尿蛋白陰性，尿膽原陰性，膽紅素陰性；腎功能：肌酐 95μmol/L，尿素氮3.1mmol/L，B型利鈉肽 20 pg/ml；甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸（T3）0.61ng/ml，甲狀腺素（T4）2.0μg/dl，游離T3 1.74 pg/ml，游離T4 0.25 ng/dl，促甲狀腺激素90.25μIU/ml，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶112.20IU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體24IU/ml，甲狀腺球蛋白 14.07ng/ml，心臟彩超未見(jiàn)明顯異常。入院診斷考慮：（1）橫紋肌溶解癥，腎功能異常。（2）高血壓病。（3）甲狀腺機(jī)能減退癥。治療予補(bǔ)液、碳酸氫鈉片堿化尿液、補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片（起始劑量50μg/d，第11天調(diào)整為 75μg/d）。

2 討論

甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）可引起骨骼肌和心肌容積增大，肌肉收縮和舒張減慢，肌肉中有機(jī)蛋白沉積、間質(zhì)水腫，肌纖維腫脹斷裂，增加心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)而出現(xiàn)心肌酶譜升高，在臨床中，易被誤診為心肌炎、心肌梗死，誤診率63.6%～83.3%［2-3］，但甲減引起心肌酶譜升高有自身特點(diǎn)：（1）有甲減臨床表現(xiàn)。（2）心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化。（3）心肌酶譜中度升高，甚少升至正常值＞5倍，但一般無(wú)規(guī)律性。（4）甲減治療后心肌酶可降至正常，但速度較慢，一般為1～3個(gè)月。本例患者既往無(wú)明顯納差、乏力、怕冷、脫發(fā)、浮腫、記憶力減退等甲減臨床表現(xiàn)，此次入院是首次發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退癥，無(wú)心肌炎、心功能不全病史，綜合整個(gè)病史及治療過(guò)程，考慮患者心肌酶譜升高與橫紋肌溶解及甲狀腺功能減退癥均有關(guān)［4-5］，首先患者有運(yùn)動(dòng)史，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肌肉酸脹、尿色加深，有一過(guò)性腎功能輕度異常，治療前9d，在甲狀腺功能未好轉(zhuǎn)情況下，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、堿化尿液治療后，肌酸激酶下降速度較快，此后，患者肌酸激酶下降速度變慢，隨著甲狀腺功能好轉(zhuǎn)，肌酸激酶在第110天恢復(fù)正常。

回顧此病例，甲狀腺功能減退癥是易引起心肌酶譜升高的一個(gè)病因，易被誤診，需詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解有無(wú)低代謝等多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)心肌酶譜升高，需排除心肌病、心肌梗死等情況下，常規(guī)篩查甲狀腺功能，以免誤診及漏診。甲狀腺功能減退的患者機(jī)體長(zhǎng)期處在低代謝狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，機(jī)體耗氧量增加，心肌及骨骼肌易缺氧，產(chǎn)生過(guò)多自由基，直接造成肌肉損傷，故甲狀腺功能減退患者平時(shí)需定期復(fù)查甲狀腺功能，運(yùn)動(dòng)需循序漸進(jìn)，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，以免出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，導(dǎo)致腎功能異常，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭，多器官功能衰竭等危及生命情況。