葉紅 徐冠華 陳黎敏

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù) ( intraoperative neurophysiological monitoring，INM ) 通常用于存在造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中，以降低術(shù)后神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率。理想的 INM 能在神經(jīng)出現(xiàn)不可逆損害前檢測(cè)到預(yù)兆性變化，并基于這種觀察，在一定時(shí)間內(nèi)停止導(dǎo)致神經(jīng)功能變化的手術(shù)操作或采取相應(yīng)措施從而使神經(jīng)功能恢復(fù)正?；蚧菊＃绻徊扇∪魏胃深A(yù)，就有引起術(shù)后神經(jīng)功能永久性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前已經(jīng)在外科手術(shù)，尤其是脊柱手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。筆者對(duì)體感誘發(fā)電位 ( somatosensory evoked potential，SEP )、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 ( motor evoked potential，MEP )、自由肌電圖 ( free-run electromyography，F(xiàn)ree-EMG ) 及肌松監(jiān)測(cè) ( train of four twitch test，TOF ) 在脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中應(yīng)用的研究情況作一綜述。

一、SEP 在脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中的應(yīng)用

術(shù)中記錄 SEP 是最早用于監(jiān)測(cè)脊髓功能和其它神經(jīng)系統(tǒng)功能的電生理方法之一。20 世紀(jì) 70 年代，骨科首先使用該方法，并作為手術(shù)中脊髓和神經(jīng)根功能監(jiān)測(cè)的主要手段[2]。

1. SEP 術(shù)中監(jiān)測(cè)方法：SEP 根據(jù)接收記錄點(diǎn)的不同大致可分為皮層、脊髓、外周三種。術(shù)中監(jiān)測(cè)最常用的是皮層體感誘發(fā)電位 ( cortical somatosensory evoked potential，CSEP )，為無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)，在神經(jīng)干給予刺激 ( 通常胸腰椎做下肢脛后神經(jīng) )，經(jīng)頭皮記錄，按腦電圖國(guó)際 10～20 電極系統(tǒng)放置，記錄電極在 CZ 后 2.0～2.5 cm 處，參考電極FZ，記錄電極和參考電極連線中點(diǎn)是地線。刺激采用條狀電極，強(qiáng)度 20～30 mA，以引起肢體末端的輕微抖動(dòng)為宜。方波脈沖，波寬 0.2～0.3 ms，分析時(shí)間 100 ms，疊加 100～200 次，靈敏度為 0.5～5 μV，記錄電極電阻＜5 kohms，刺激電極電阻＜20 kohms，記錄帶寬 30～1000 Hz。

2. SEP 報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：一些學(xué)者把誘導(dǎo)麻醉后患者處于手術(shù)體位所獲得的基準(zhǔn)電位作為預(yù)警基線，認(rèn)為 SEP 預(yù)警值為：波幅降低 50%，潛伏期延長(zhǎng) 10%[3]。近年來(lái)其他學(xué)者以暴露至椎板時(shí)監(jiān)測(cè)到的波幅及潛伏期作為預(yù)警基線，將術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí) SEP 波幅值較基準(zhǔn)線下降 50% 或潛伏期時(shí)間延長(zhǎng) 10% 作為“報(bào)警”閾值[4]。然而，只有排除術(shù)中麻醉、血壓、體溫、體位和監(jiān)測(cè)儀器等因素對(duì) SEP 影響，才能對(duì)術(shù)者進(jìn)行報(bào)警。

3. SEP 的影響因素：麻醉藥物對(duì)監(jiān)測(cè)的影響越來(lái)越受關(guān)注。術(shù)中應(yīng)用的麻醉藥物主要有靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物。常用的靜脈麻醉藥物有咪達(dá)唑侖、依托咪酯、丙泊酚、鹽酸右美托咪定等。在 SEP 的監(jiān)測(cè)中，依托咪酯優(yōu)于丙泊酚[5]，并且依托咪酯與其它靜脈麻醉藥物相反，不同劑量用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)，均可顯著增加 SEP 的波幅，給藥10 min 后仍可以觀察到增高的波幅，所以在 SEP 監(jiān)測(cè)的麻醉誘導(dǎo)時(shí)可使用依托咪酯[6]。吸入性麻醉藥物：用于脊柱手術(shù)的主要是鹵化類(lèi) ( 安氟烷，異氟烷，七氟烷，地氟烷 )。研究表明，當(dāng)七氟烷吸入濃度＞2% 時(shí)，CSEP 波幅顯著降低，潛伏期顯著延長(zhǎng)，中樞傳導(dǎo)時(shí)間也顯著延長(zhǎng)，且波幅和潛伏期與麻醉藥物呈劑量相關(guān)性變化[7]。其它影響因素：如電刀、雙極電凝、電磨鉆的使用會(huì)嚴(yán)重影響信號(hào)的監(jiān)測(cè)；心電監(jiān)護(hù)儀、電動(dòng)床等或接地不良都會(huì)干擾信號(hào)；冰鹽水的刺激、血壓、體位變化、麻醉深淺和體溫也都是影響因素[8]。

二、MEP 在脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中的應(yīng)用

MEP 可分為經(jīng)顱電刺激 ( transcranial electric stimulation，TES ) 和經(jīng)顱磁刺激 ( transcranial magnetic stimulation，TMS ) 兩種。在手術(shù)中通常采用 TES-MEP，反映脊髓前索運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)下行通路的完整性。由于 SEP 臨床監(jiān)測(cè)時(shí)有其局限性，只能反映上行感覺(jué)通路，不能反映下行的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路。MEP 能直接反映運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的完整性及功能狀況，在術(shù)中監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)功能方面較 SEP 更為敏感。

1. MEP 術(shù)中監(jiān)測(cè)的方法：使用螺旋電極，按腦電圖國(guó)際 10～20 電極系統(tǒng)放置，C3、C4作為刺激電極，互為刺激正負(fù)極。采用針電極作記錄，部位上肢和下肢拇收肌，正負(fù)極間隔 2 cm。刺激強(qiáng)度 50～300 V 恒壓刺激，靈敏度 50～1000 μV，分析時(shí)間 100 ms，系列刺激 5 個(gè)串，串刺激頻率 500 Hz，帶通 50～5000 Hz，記錄電極電阻＜5 kohms，刺激電極電阻＜20 kohms。

2. MEP 報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：因 MEP 具有不穩(wěn)定和多相性的特點(diǎn)，為此報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)比較難確定，目前最常用的有兩種報(bào)警方法：一種是“全或無(wú)”作為報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)；還有一種報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)是在麻醉深度及肌松藥物不變的條件下，單側(cè)或者雙側(cè)MEP 的波幅突然消失或較基線下降＞75%，提示存在神經(jīng)損傷，判斷為 MEP 監(jiān)測(cè)陽(yáng)性[9]。

3. MEP 的影響因素：幾乎所有吸入麻醉藥很容易在運(yùn)動(dòng)皮層、脊髓前角、神經(jīng)肌肉接頭部位等抑制 MEP 的興奮傳導(dǎo)，導(dǎo)致波幅下降，潛伏期延長(zhǎng)。在七氟醚麻醉下，對(duì)上肢監(jiān)測(cè)的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于下肢，下肢幾乎不能被用于七氟醚麻醉下 MEP 的監(jiān)測(cè)[10]。劉海洋等[11]證實(shí)，在相同麻醉深度下，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì) MEP 波幅的抑制作用顯著大于全靜脈的丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉。因此，吸入麻醉藥相比靜脈麻醉藥對(duì) MEP 的抑制作用更大。右美托咪定在有 MEP 監(jiān)測(cè)的手術(shù)中，可滿(mǎn)足手術(shù)需求，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低部分不良反應(yīng)發(fā)生率，改善 MEP 監(jiān)測(cè)質(zhì)量，是一種安全、可行的麻醉方法[12]。術(shù)中應(yīng)用肌松藥可明顯對(duì) MEP 產(chǎn)生干擾作用甚至無(wú)法完成監(jiān)測(cè)。此外，體溫、出血量、冰鹽水的刺激等對(duì)MEP 都會(huì)有影響。

4. 應(yīng)用 MEP 的注意事項(xiàng)：術(shù)中同時(shí)監(jiān)測(cè)上下肢MEP，其結(jié)果可互相參照，如果單個(gè)監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)變化，提示脊髓局部神經(jīng)功能改變，麻醉深度、血壓、體溫等條件的變化可導(dǎo)致四個(gè)肢體的監(jiān)測(cè)結(jié)果同時(shí)平行改變。聯(lián)合監(jiān)測(cè)有利于排除干擾，提高術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[13]。并且，術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估：有無(wú)顱內(nèi)疾病 ( 如癲癇 )；有無(wú)安裝起搏器，MEP 由于刺激強(qiáng)度大，對(duì)起搏器干擾較大，植入起搏器患者術(shù)中應(yīng)避免使用 MEP[14]；有無(wú)金屬類(lèi)內(nèi)植入物，如果有，避免使用 MEP 監(jiān)測(cè)；評(píng)估患者術(shù)前肌力情況，有研究表明，術(shù)前患者肌力與麻醉后MEP 檢出率成正比，肌力正常者 MEP 檢出率為 97.9%，肌力 3 級(jí)時(shí)僅為 7.4%，而肌力 2 級(jí)以下均無(wú)法檢出[15]。

三、Free-EMG 在脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中的監(jiān)測(cè)

Free-EMG 記錄術(shù)中爆發(fā)性肌電活動(dòng)、連續(xù)性肌電活動(dòng)和自發(fā)性肌電活動(dòng)。在脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中，神經(jīng)根減壓，牽拉，椎弓根螺釘及其它器械置入和畸形矯正均有潛在損傷神經(jīng)根的可能，而 Free-EMG 監(jiān)測(cè)有較好的敏感性和特異性[16]，可以對(duì)神經(jīng)根功能的瞬間改變做出及時(shí)反饋，因此可作為腰椎手術(shù)中較為有效的神經(jīng)監(jiān)測(cè)方法[17]。

1. Free-EMG 術(shù)中監(jiān)測(cè)的方法：根據(jù)臨床癥狀、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段和損傷風(fēng)險(xiǎn)選擇在 L2～S1神經(jīng)根支配的肌肉放置記錄針電極，其中 L2～3節(jié)段主要監(jiān)測(cè)股收肌，股薄肌和股直??；L3～4節(jié)段主要監(jiān)測(cè)股直肌，股內(nèi)側(cè)肌和脛骨前肌；L4～5節(jié)段主要監(jiān)測(cè)股直肌，脛骨前肌和腓腸肌；L5～S1節(jié)段主要監(jiān)測(cè)脛骨前肌，腓腸肌和展??；有鞍區(qū)癥狀者監(jiān)測(cè)肛門(mén)括約肌。靈敏度 50～200 μV，分析時(shí)間100 ms，電極阻抗＜5 kohms。

2. Free-EMG 的報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中監(jiān)測(cè) Free-EMG 正常反應(yīng)應(yīng)該是沒(méi)有任何肌肉收縮反應(yīng)的直線靜息波形。如果監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)任何形式的肌電圖反應(yīng)均說(shuō)明神經(jīng)受到一定程度的激惹或損傷。肌肉收縮反應(yīng)的形式是“全或無(wú)”式的，單個(gè)爆發(fā)的肌肉收縮反應(yīng)通常與直接的神經(jīng)根受激惹如牽拉，沖洗，電燒等有關(guān)，連續(xù)爆發(fā)性的肌肉收縮反應(yīng)則多數(shù)與持續(xù)牽拉，壓迫有關(guān)。不管手術(shù)中哪一階段出現(xiàn)這兩種肌肉收縮反應(yīng)，特別是出現(xiàn)連續(xù)發(fā)生的爆發(fā)性肌肉收縮反應(yīng)，都應(yīng)該及時(shí)告知醫(yī)師。

3. Free-EMG 的影響因素：Free-EMG 在動(dòng)態(tài)持續(xù)的監(jiān)測(cè)狀態(tài)下進(jìn)行，具有即刻、連續(xù)、敏感、特異的特點(diǎn)，它可以持續(xù)敏感地監(jiān)測(cè)神經(jīng)根牽拉，壓迫和操作刺激以及椎弓根螺釘置入引起的根性損害[18-19]。Free-EMG 同樣受到吸入麻醉和肌松藥的影響。術(shù)中肌肉完全松弛后，即使神經(jīng)根受到刺激，也不能記錄到任何肌電反應(yīng)。因而提示監(jiān)測(cè)人員在手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)及時(shí)與麻醉醫(yī)生溝通，減少阻斷神經(jīng)肌肉接頭藥物應(yīng)用，保持合適的肌肉收縮，避免監(jiān)護(hù)假陰性的發(fā)生。還有幾種假陰性：( 1 ) 完全而整齊的切斷神經(jīng)根，肌電圖上可能沒(méi)有或只有很小一個(gè)爆發(fā)反應(yīng)；( 2 )神經(jīng)的缺血性損傷；( 3 ) 單極或雙極電燒時(shí)造成的神經(jīng)損傷由于干擾過(guò)大而不能被監(jiān)測(cè)出來(lái)；( 4 ) 神經(jīng)損傷發(fā)生在監(jiān)測(cè)暫停的時(shí)間內(nèi)，如變換監(jiān)測(cè)程序等。

四、TOF 在脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中的應(yīng)用

很多電生理師認(rèn)為術(shù)中全靜脈麻醉有利于監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)和肌電圖，主張只在誘導(dǎo)時(shí)用短效肌松劑而術(shù)中不泵肌松藥。而黃霖等[20]認(rèn)為適量的肌松藥使記錄更加平靜和穩(wěn)定，并且能減少電刺激引起體動(dòng)的發(fā)生率。TOF 值可提示肌松藥代謝情況，反應(yīng)神經(jīng)肌肉阻滯程度。在行 MEP 監(jiān)測(cè)前都會(huì)常規(guī)檢查 TOF，在使用非去極化肌松劑時(shí) TOF 的第四個(gè)波與第一個(gè)波的比值達(dá) 0.5 以上一般不會(huì)影響 MEP的誘出[21]。脊柱側(cè)凸手術(shù)中下肢肌肉 TOF 更值得監(jiān)測(cè)，因?yàn)樯现?TOF 值要比下肢恢復(fù)得更快，下肢 TOF 值更真實(shí)地反映全身神經(jīng)肌肉阻滯程度[22]。一般認(rèn)為，T1值( 4 成串刺激的第一次刺激的肌顫搐反應(yīng)值 / 正常狀態(tài)下的肌顫搐反應(yīng)值×100% ) 維持在 10%～15% 時(shí)，既維持MEP 監(jiān)測(cè)的要求，又滿(mǎn)足手術(shù)需要的肌松程度[23]。

1. TOF 術(shù)中監(jiān)測(cè)方法：TOF 儀測(cè)定拇內(nèi)收肌誘發(fā)肌顫搐反應(yīng)的變化。將加速度探頭用膠布固定于拇指掌側(cè)，將溫度探頭用膠布固定于大魚(yú)際肌表面皮膚，將刺激電纜線電極貼于一側(cè)腕部掌側(cè)尺神經(jīng)的表面皮膚，每 5 min 監(jiān)測(cè)一次，刺激脈寬 200 μs，電流 50～70 mA。麻醉誘導(dǎo)前確定 T1的對(duì)照值。

2. TOF 的報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：T1值測(cè)不出或者＜10% 時(shí)，跟麻醉醫(yī)生提醒，在不影響麻醉效果的情況下，可否降低肌松藥，不然會(huì)影響電生理監(jiān)測(cè)。

3. TOF 的影響因素：主要為人－機(jī)連接界面的影響，包括：( 1 ) 粘貼電極處的皮膚未處理干凈，阻抗增加，對(duì)照值校準(zhǔn)困難；( 2 ) 電極表面導(dǎo)電膏過(guò)多；( 3 ) 刺激電極未放在神經(jīng)干走向的皮膚上或兩刺激電極間距超過(guò) 2 cm；( 4 ) 長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)，導(dǎo)電膏性能降低，刺激電流與肌電信息衰減增加。其它因素還有中心體溫與受檢部位溫度的影響，對(duì)照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響等。

五、多模式監(jiān)測(cè)在脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用

“喚醒試驗(yàn)”自 1973 年由 Vauzelle 和 Stagnara 等提出后，曾被認(rèn)為是判斷脊柱手術(shù)尤其是脊柱側(cè)凸手術(shù)中脊髓、神經(jīng)是否損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]，然而其延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，并且不具有預(yù)防損傷的作用，還有發(fā)生脫管、出血等一系列并發(fā)癥可能[25-26]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸將多模式監(jiān)測(cè)替代“喚醒試驗(yàn)”應(yīng)用于脊柱手術(shù)包括脊柱側(cè)凸手術(shù)中，即聯(lián)合應(yīng)用 SEP、MEP、Free-EMG 和 TOF 監(jiān)測(cè)來(lái)預(yù)防和降低脊髓和神經(jīng)根的損傷風(fēng)險(xiǎn)。側(cè)凸在手術(shù)中，一旦監(jiān)測(cè)出現(xiàn)明顯異常而超過(guò)報(bào)警閾值，首先應(yīng)快速判斷有無(wú)監(jiān)測(cè)儀器和連接線的問(wèn)題，其次跟麻醉醫(yī)生溝通在之前半小時(shí)內(nèi)有無(wú)調(diào)整麻醉劑量，生命體征是否平穩(wěn)；再次需要密切觀察手術(shù)進(jìn)展，觀察有無(wú)電刀、雙極等各種儀器設(shè)備干擾，冷鹽水的刺激等；最后排除以上原因后需向術(shù)者報(bào)警，提醒是否有神經(jīng)損傷。

雖然目前對(duì)于多模式監(jiān)測(cè)在諸多方面仍存在爭(zhēng)議，如MEP 的報(bào)警值的確定，肌松藥劑量對(duì)監(jiān)測(cè)的影響等，而且在監(jiān)測(cè)技術(shù)上也有較多改進(jìn)的空間，但可以相信，多模式監(jiān)測(cè)技術(shù)將會(huì)得到進(jìn)一步提升，并在脊柱手術(shù)中，在麻醉、手術(shù)者、監(jiān)測(cè)者之間的密切配合下，對(duì)脊髓和神經(jīng)根的保護(hù)發(fā)揮越來(lái)越大的作用。

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