劉景偉 海涌 康南 楊林 陳小龍 張碩 韓渤

頸椎前路手術入路自從 1958 年被 Smith 和 Robinson 報道以來[1]，因其安全有效，成為目前治療各類頸椎疾患 ( 創(chuàng)傷、退行性變、腫瘤、炎癥等 ) 最常用的手術方式。隨著臨床報道逐漸增加，吞咽困難成為頸椎前路術后常見的并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率在 1.7%～79.0% 之間[2-11]，甚至有部分患者產(chǎn)生長期吞咽困難或者在術后早期發(fā)生嚴重吞咽困難。面對如此之高的發(fā)生率，了解其危險因素并對高?；颊哌M行有效預防具有重要意義。文獻報道頸椎前路術后吞咽困難的危險因素包括患者自身因素、手術相關因素、手術類型、術中用物、椎體前軟組織水腫等相關，現(xiàn)筆者綜述如下。

一、患者自身因素

1. 年齡：Lovasik 等[12]對 191 例行頸椎前路手術的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高齡是頸前路術后吞咽困難的危險因素之一，尤其是年齡＞65 歲時 (P＝0.004 )。Smith-Hammond 等[13]對 38 例行頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60 歲與頸前路術后吞咽困難相關(P＜0.01 )。另外 Zeng 等[9]和 Singh 等[2]也報道了年齡是頸前路術后吞咽困難的危險因素。高齡患者基礎疾病患病率高，病情重，手術難度大，手術時間長，軟組織損傷重等造成了術后吞咽困難的發(fā)生率增加。

2. 性別：Siska 等[14]以行后路腰椎手術的患者為對照，對 18 例行頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，女性是頸椎前路術后吞咽困難的重要危險因素。Zeng等[9]對 186 例行頸椎前路手術的患者進行了 3 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，女性是術后早期吞咽困難的危險因素 (P＝0.006 )。但是 Singh 等[2]回顧分析了 159 590 例行頸椎前路手術的患者后發(fā)現(xiàn)，在行 1～2 個節(jié)段頸椎前路手術的患者中，男性更易發(fā)生術后吞咽困難 (P＜0.001 )。盡管有男性為頸前路術后吞咽困難危險因素的報道，但是絕大多數(shù)文獻都報道女性為其危險因素。性別為何會對術后吞咽困難造成影響目前仍不明確，可能是與男性與女性的心理狀態(tài)有關系，女性更易報道自己身體的不適。

3. 體質量指數(shù) ( body mass index，BMI )：Liu 等[6]發(fā)現(xiàn) BMI 為頸前路術后 1～2 天吞咽困難的危險因素。Njoku等[15]也發(fā)現(xiàn) BMI 與頸前路術后吞咽困難相關。BMI 高的患者椎體前軟組織較厚，手術節(jié)段更難暴露，充分的顯露可以減少牽拉的力量，不充分的顯露則必須加大牽拉的力量，牽拉力量過大會加劇組織腫脹。BMI 大的患者不僅在于手術暴露上增加了手術難度，導致軟組織腫脹更嚴重；同時由于肥胖，喉咽等部位更容易出現(xiàn)梗阻，術后吞咽困難發(fā)生率更高[16]。

4. 術前疼痛持續(xù)時間：Riley 等[17]發(fā)現(xiàn)術前疼痛的持續(xù)時間超過 12 個月，術后長期吞咽困難的發(fā)生率會增加(OR＝1.04，P＝0.001 )。Fehlings 等[18]也發(fā)現(xiàn)術前疼痛等癥狀持續(xù)時間越長，術后吞咽困難的發(fā)生率越高。術前疼痛持續(xù)時間長說明病情進展時間長，病情重，手術更加復雜或者手術節(jié)段更多，術后吞咽困難的發(fā)生率更高。

5. 伴隨疾病：Singh 等[2]發(fā)現(xiàn)患者伴隨疾病如慢性肺病、類風濕關節(jié)炎、貧血、肺循環(huán)障礙、體重下降等為頸前路術后吞咽困難的危險因素。Siska 等[14]發(fā)現(xiàn)患有慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease，OPD )患者術后吞咽困難的發(fā)生率增加?；加邪殡S疾病，尤其是多種伴隨疾病的患者整體身體狀況有所下降，影響到術后吞咽困難的發(fā)生率。

6. 吸煙：Olsson 等[19]對 100 例行頸椎前路手術的患者進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，吸煙為術后長期吞咽困難的危險因素 (P＝0.02 )，而且吸煙者的術后吞咽困難更嚴重。Siska 等[14]研究也發(fā)現(xiàn)吸煙與頸前路術后 3 周吞咽困難明顯相關 (P＝0.002 )。吸煙造成頸前路術后吞咽困難與吸煙者慢性咽炎發(fā)生率高，術后炎癥反應更重有關。

7. 精神因素：Kang 等[20]對 72 例行單節(jié)段頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究并隨訪 1 年，發(fā)現(xiàn)精神因素為術后長期吞咽困難的危險因素 (P＝0.005 )。作者建議術前有精神焦慮等問題的患者最好接受心理咨詢。Singh 等[2]也發(fā)現(xiàn)情緒低落會導致術后吞咽困難的發(fā)生率增加。精神過度緊張或者焦慮的患者可能會更多地反映吞咽困難的癥狀。

二、手術相關因素

1. 手術時間：Liu 等[6]對 104 例行頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究，結果發(fā)現(xiàn)手術時間延長是術后 1～2 天吞咽困難的重要危險因素。Kalb 等[21]對 249 例行頸椎前路手術的患者進行術后隨訪發(fā)現(xiàn)，術后吞咽困難的患者手術時間更長 ( 186 minvs.169 min )。Riley 等[17]對454 例行頸前路手術的患者進行 2 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，手術時間延長與術后長期吞咽困難有關系。手術時間長則術中對軟組織的牽拉時間長，軟組織水腫更嚴重。手術時間作為重要危險因素，應盡可能避免長時間的手術?？s短手術時間、改進外科技術是預防術后吞咽困難的重要手段，避免延長手術時間可以減少對椎前軟組織的損傷。

2. 出血量：Fehlings 等[18]302 位 AOSpine 頸椎病研究學組的會員一起進行了一項多中心的研究發(fā)現(xiàn)，術中出血量為頸椎前路術后吞咽困難的危險因素。目前關于術中出血量與術后吞咽困難的研究不多，出血量多的患者手術也比較復雜，術中軟組織損傷更重。

3. C2～7頸椎前凸角過度矯正：Liu 等[6]發(fā)現(xiàn) C2～7頸椎前凸角矯正程度與頸前路術后 3～5 天吞咽困難明顯相關，當 C2～7頸椎前凸角矯正超過 9° 時，術后吞咽困難的發(fā)生率顯著增加 (P＜0.05 )。Shi 等[22]發(fā)現(xiàn) C2～7頸椎前凸角矯正超過 5° 為頸前路術后吞咽困難的危險因素 (P＜0.05 )。C2～7頸椎前凸角過度矯正可能會導致咽喉壁凸出，擠壓咽部生理間隙變小，造成術后吞咽苦難的發(fā)生。

三、手術類型

1. 多節(jié)段手術：Bazaz 等[3]對 249 例行頸前路手術的患者進行前瞻性研究并隨訪 1 年后發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段手術為術后吞咽困難的危險因素之一。Zeng 等[9]也發(fā)現(xiàn)多節(jié)段手術為術后早期吞咽困難的危險因素 (P＝0.024 )。Singh等[2]報道了 3 個及以上節(jié)段手術增加術后吞咽困難的發(fā)生率 (P＜0.001 )。手術節(jié)段增多，手術復雜，手術時間長，患者軟組織損傷更嚴重，術后吞咽困難的發(fā)生率更高。

2. 翻修手術：Leckie 等[23]回顧分析了 414 534 例行頸椎前路手術的患者發(fā)現(xiàn)，翻修手術為術后吞咽困難的重要危險因素。Olsson 等[19]也發(fā)現(xiàn)翻修手術患者吞咽困難的發(fā)生率明顯高于初次手術的患者 ( 71%vs.23%，P＜0.004 )。翻修手術患者手術復雜，軟組織水腫嚴重，瘢痕多，術后吞咽困難的發(fā)生率高。

3. 手術節(jié)段：Lovasik 等[12]發(fā)現(xiàn)手術融合節(jié)段位于C3～4，C4～5時，術后吞咽困難的發(fā)生率顯著增加。Kalb等[21]發(fā)現(xiàn)手術節(jié)段位于 C4～5，C5～6為頸前路術后吞咽困難的危險因素。這些節(jié)段的手術發(fā)病率高，手術例數(shù)多，吞咽困難的報道多，C6以上消化道是喉咽，其下才是食管，食管手術對食管喉咽及軟組織損傷更重。

4. 手術方式：McAfee 等[24]對來自 5 個中心的 251 例行單節(jié)段頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，頸椎間盤置換患者術后吞咽困難的發(fā)生率明顯小于融合手術的患者。Singh 等[2]也發(fā)現(xiàn)融合手術為頸前路術后吞咽困難的危險因素。手術融合對軟組織損傷，接骨板使用機械擠壓食管等造成了術后吞咽困難的發(fā)生。

四、術中用物

1. 使用骨形成蛋白 ( bone morphogenetic protein，BMP )：BMP 有兩種形式，骨形成蛋白-7 ( BMP-7 ) 以及重組人骨形成蛋白-2 ( rhBMP-2 )，可以促進骨質融合。Fineberg 等[25]回顧數(shù)據(jù)分析了 213 421 例行頸椎前路手術的患者發(fā)現(xiàn)，頸前路術中應用 BMP 術后吞咽困難的發(fā)生率顯著增加 ( 3.72%vs.2.25%，P＜0.0005 )。Cole 等[26]發(fā)現(xiàn)術中應用 rhBMP-2 是頸前路術后早期吞咽困難的危險因素 (OR＝1.3 )。Lu 等[27]發(fā)現(xiàn)術中應用 BMP，術后吞咽困難更嚴重。BMP 的應用會增加術后軟組織腫脹，從而導致吞咽困難的發(fā)生。除需要為患者進行翻修手術或者易發(fā)生假關節(jié)的情況外，應該避免常規(guī)使用 BMP。

2. 頸椎牽引器與氣管插管內套囊壓力：Ratnaraj 等[28]對 51 例行頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術中使用頸椎牽引器會使氣管插管內套囊壓力增加，術后早期吞咽困難的發(fā)生率增加 (P＜0.05 )。Pattavilakom 等[29]比較了使用傳統(tǒng) Cloward-style 牽引器與新型 Seek 牽引器對頸前路術后吞咽困難的影響，結果發(fā)現(xiàn)使用傳統(tǒng) Clowardstyle 牽引器會增加氣管插管內套囊壓力，從而導致術后吞咽困難的發(fā)生率增加[30]。

3. 接骨板：Zeng 等[9]發(fā)現(xiàn)術中使用頸椎接骨板為術后早期吞咽困難的危險因素 (P＝0.012 )，并且接骨板凸起超過 1.4 mm 時吞咽困難的發(fā)生率顯著增加。Lee 等[31]發(fā)現(xiàn)，使用寬而厚不光滑的接骨板術后吞咽困難的發(fā)生率顯著增加。接骨板對術后吞咽困難的影響主要是接骨板自身的體積和質量會對食管產(chǎn)生壓迫，同時接骨板的使用使得對側螺釘較正常時回縮更多。

五、椎體前軟組織水腫

Shi 等[22]對 112 例行單節(jié)段頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，椎體前軟組織水腫超過 5 mm 為頸前路術后早期吞咽困難的危險因素 (P＝0.000 )。Riley 等[17]也發(fā)現(xiàn)椎體前軟組織水腫會造成術后吞咽困難的發(fā)生率增加。椎體前軟組織水腫為術后自然病程，隨著時間推移而逐漸消失。

綜上所述，頸椎前路術后吞咽困難危險因素除了患者自身因素，手術相關因素相關外，還與手術類型、術中用物以及椎體前軟組織水腫相關，頸椎前路術后吞咽困難的發(fā)生主要是各種因素造成軟組織、喉返神經(jīng)損傷，機械壓迫食管氣管等導致，因此除了應該更注意與患者自身相關的危險因素，做好包括戒煙、評估 BMI、良好控制基礎疾病、緩解患者焦慮情緒等多項術前充分的準備外，應更精準地預測手術時間，對于耗時長、難度高、復雜的手術應當充分考慮手術時間，完善解剖知識，使用選擇合理術式及入路；術中嚴格控制手術時間、嚴密止血、避免常規(guī)使用 BMP、選擇占位小且光滑的接骨板，嚴格控制氣管插管內套囊壓力，減少傳統(tǒng) Cloward-style 牽引器的使用；對于以下情況應更加小心謹慎以防術后吞咽困難的發(fā)生：3 個節(jié)段以上的手術、手術節(jié)段位于 C3～6之間、翻修手術。

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