韓 穎

（河北省廊坊市大廠回族自治縣人民醫(yī)院血液透析室，河北 廊坊 065300）

維持性血液透析是終末期腎臟疾病的主要治療防水，為了血液凈化治療能夠順利進(jìn)行，應(yīng)該建立安全、經(jīng)濟(jì)的血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最常用的血管通路之一[1]。根據(jù)相關(guān)研究顯示[2]，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在我國(guó)透析永久性血管通路中占85%～90%。內(nèi)瘺堵塞是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見(jiàn)的問(wèn)題，由于透析的初期患者的依從性比較高，能夠進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和保護(hù)，所以發(fā)生率較少。但是隨著血液透析的時(shí)間增加，患者的自我保護(hù)也逐漸麻痹，依從性降低，更容易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞[3]。本文選取了我院進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析后形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的患者5例作為本次研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月至2017年5月進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析后形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的患者5例作為本次研究對(duì)象，其中男4例，女1例，年齡39～68歲，平均年齡（49.3±5.2）歲，透析時(shí)間2～4年，平均透析時(shí)間（2±1.1）年。內(nèi)瘺堵塞入院治療時(shí)間5～20 h，平均時(shí)間（2.1±1.1）h，有1例患者內(nèi)瘺堵塞時(shí)間在8 h內(nèi)，使用常規(guī)尿激酶靜脈溶栓治療后無(wú)效。所有患者均進(jìn)行臨時(shí)導(dǎo)管植入后血液透析，在1周內(nèi)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺取栓術(shù)。

1.2 研究方法

術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)所有患者進(jìn)行血管彩超檢查，了解內(nèi)瘺堵塞的情況、血栓栓子的大小和周圍的血流情況，為患者講解手術(shù)方式和風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)方法：患者取平臥位，由于二次手術(shù)比較難，所以采用臂叢麻醉，麻醉見(jiàn)效后就先在內(nèi)瘺堵塞上方的5 cm處輕度結(jié)扎，為了預(yù)防血栓栓子脫落進(jìn)行體循環(huán)中，醫(yī)生可切開(kāi)內(nèi)瘺處的皮膚，將血管夾放在血管上下方，將血管切開(kāi)后就能夠看見(jiàn)暗紅色的血栓，此時(shí)使用鑷子將血栓輕輕的抽出，動(dòng)作輕柔，防止血栓破裂殘留在血管中，使用鑷子完全將血栓拿出來(lái)以后，在用血管夾將靜脈端夾閉，然后在用7號(hào)針在動(dòng)靜脈吻合口上處?kù)o脈端穿刺，注射氯化鈉注射液，看見(jiàn)血管充盈以后，松開(kāi)上靜脈端的血管，迅速推注氯化鈉溶液，將血管內(nèi)殘留的細(xì)小血栓沖洗掉，需要多次反復(fù)沖洗，等到流出的氯化鈉溶液清亮且推入無(wú)阻力時(shí)，完成血管縫合，注意吻合口有無(wú)出血情況，無(wú)出血以后縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后叮囑患者臥床休息，但應(yīng)避免壓迫手術(shù)部位，待手術(shù)結(jié)束后的2 h勤觀察，若出現(xiàn)指端進(jìn)行性加重，如指甲加床的顏色蒼白，吻合口存在持續(xù)滲血，內(nèi)瘺血管雜音減弱，應(yīng)該通知醫(yī)生進(jìn)行處理；為了降低血管阻力，減少動(dòng)靜脈痙攣和疼痛情況，術(shù)后可為患者注射罌粟堿。術(shù)后1周內(nèi)的血液透析應(yīng)該減少脫水量，上調(diào)干體質(zhì)量0.5～1 kg，保持血管內(nèi)循環(huán)血量充盈，促進(jìn)內(nèi)瘺生長(zhǎng)。

2 結(jié) 果

本次研究中的5例患者，4例患者手術(shù)成功，1例失敗，失敗患者重新選取對(duì)側(cè)的肢體進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，血液透析流量＞250 ml/min，透析效果令人滿意。

3 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的質(zhì)量是保證血液透析生命的基礎(chǔ)，其影響到維持性血液透析的最終質(zhì)量[4]。目前臨床上對(duì)于維持性血液透析多選擇左前臂的橈動(dòng)脈-頭靜脈、尺動(dòng)脈-貴要靜脈進(jìn)行靜脈吻合，建立靜脈內(nèi)瘺以后，血液會(huì)聽(tīng)過(guò)瘺進(jìn)入經(jīng)脈，由于是動(dòng)脈進(jìn)入靜脈會(huì)在瘺口出現(xiàn)不等的壓力區(qū)域，加上收到剪切力的作用，靜脈內(nèi)徑會(huì)逐漸動(dòng)脈化，進(jìn)而增粗以及發(fā)生血管重構(gòu)，增加血流量。前臂自體靜脈建立瘺以后，會(huì)破壞原有的血流的動(dòng)力環(huán)境，血液流動(dòng)阻力發(fā)生了改變，瘺口處的血液動(dòng)力環(huán)境會(huì)變成高順應(yīng)性和低阻力，這種血液環(huán)境是不正常的。隨著透析的時(shí)間增加，患者會(huì)出現(xiàn)心高搏出量，增加左心室的負(fù)荷，造成左心室肥厚，降低心肌功能[5]。當(dāng)心臟功能和外周靜脈的血管發(fā)生改變以后，瘺處?kù)o脈血管壁就會(huì)不斷增厚。維持性血液透析患者每周要進(jìn)行3次左右的治療，一年要接受300次左右的治療，每次治療采用16號(hào)在針頭，患者長(zhǎng)期。高頻率的進(jìn)行穿刺，血管內(nèi)膜受損后沒(méi)有足夠的時(shí)間修復(fù)，容易造成內(nèi)瘺纖維增生、血小板粘度增加，此時(shí)血液流速就會(huì)逐漸降低，如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)膲浩染蜁?huì)發(fā)生滲血，這些情況都讓血小板集聚，形成瘺管血栓，造成內(nèi)瘺堵塞[6]。

慢性腎功能衰竭患者由于自身機(jī)體免疫力下降，輔助功能檢查可見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板和血紅蛋白會(huì)明顯低于正常值。主要由于慢性腎功能衰竭的患者體內(nèi)無(wú)法分泌促紅細(xì)胞生成素或是分泌量不足以支撐機(jī)體的正常需求，長(zhǎng)此以往就會(huì)讓機(jī)體處于貧血的狀態(tài)中，此時(shí)細(xì)胞的能量代謝環(huán)境較差，需要在缺氧的環(huán)境中進(jìn)行無(wú)氧酵解，分解物中有大量的酸性物質(zhì)，代謝性酸中度會(huì)造成身體微炎癥狀態(tài)加重，這種持續(xù)性的炎癥狀態(tài)并不是因?yàn)闄C(jī)體感染病原性微生物或外源性微生物感染產(chǎn)生的，而是長(zhǎng)期接受不同透析方式以及透析膜生物相同性的影響造成的。維持性血液透析患者由于長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行局部穿刺，局部瘢痕組織增生，靜脈逐漸動(dòng)脈化，加上靜脈管網(wǎng)的構(gòu)建，血管分支的走行比較復(fù)雜，發(fā)生內(nèi)瘺堵塞后進(jìn)行手術(shù)的難度比較大，患者死亡率比較高。出于對(duì)栓子脫落后進(jìn)入體循環(huán)的考慮，在進(jìn)行第二次手術(shù)時(shí)應(yīng)該優(yōu)先選擇阻斷內(nèi)瘺上端靜脈回心端，考慮靜脈走行可以選擇阻斷相對(duì)大的靜脈管網(wǎng)回心端，防止細(xì)小的血栓脫落進(jìn)入體循環(huán)，手術(shù)后適當(dāng)使用擴(kuò)張血管和抗凝藥物。另外，長(zhǎng)時(shí)間透析后內(nèi)瘺血栓形成和血容量不足、低血壓等與穿刺不良、反復(fù)穿刺等有關(guān)，所以應(yīng)加強(qiáng)透析后的內(nèi)瘺檢查和保養(yǎng)工作。

綜上所述，維持性血液透析患者內(nèi)瘺形成血栓以后，在進(jìn)行手術(shù)摘除的難度和風(fēng)險(xiǎn)比較大，患者需要承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該做好預(yù)防工作，加強(qiáng)健康教，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的發(fā)生。

[1]趙 輝,毛永炎,張 獻(xiàn).長(zhǎng)期血液凈化患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因及取栓后的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2015,17(12):54-56.

[2]武雪媛,馮婉娟,蔣惠云,等.肘窩處高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志,2016,23(32):162-163.

[3]胡 英,查 艷,周 力.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥67例診治分析[J].貴州醫(yī)藥,2013,25(1):53-54.

[4]席春生,張 英,劉同存,等.單中心血液透析患者血管通路使用情況分析[J].臨床腎臟病雜志,2014,15(5):273-276.

[5]王小兵,蘇鳳珍,沈海華,等.局部尿激酶溶栓治療血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效及隨訪觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,23(12):1103-1104.

[6]張 旭.血液凈化血管通路感染的風(fēng)險(xiǎn)分析及防范措施[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2017,09(6):3565-3566.