楊杏林，張上珠，徐 東，曾小峰

作者單位：100730 北京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科，風濕免疫病學教育部重點實驗室

血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)是一組以微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia，MAHA)、血小板減少以及器官損害為特征的異質(zhì)性疾病[1]，按照病因可將TMA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性TMA主要包括以下幾種疾?。?1)血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)：分為遺傳性與獲得性；(2)補體介導的TMA：亦稱為非典型溶血尿毒綜合征(atypical haemolytic uraemic syndrome，aHUS)，也可分為遺傳性和獲得性兩類；(3)感染導致的TMA：最常見的是產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌相關(guān)性溶血尿毒綜合征(Shiga toxin-mediated TMA Enteric infection with a Shiga，ST-HUS)，曾被稱為經(jīng)典型HUS，由產(chǎn)志賀毒素的大腸埃希菌(Shiga toxin-producing Escherichia coli，STEC)感染所致，此外肺炎鏈球菌以及某些病毒感染如人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)等也可誘發(fā)TMA；(4)藥物誘導TMA(drug-induced thrombotic microangiopathie，DITMA)：包括免疫介導和毒性介導兩類；(5)其他：包括代謝異常介導的TMA和凝血異常介導的TMA等。除原發(fā)性之外，TMA還可繼發(fā)于其他臨床疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)、系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)等結(jié)締組織病，以及惡性高血壓、HELLP綜合征等。繼發(fā)性TMA的發(fā)病機制較為復雜，可合并原發(fā)性獲得性TMA的致病因素，如存在抗ADAMTS13自身抗體、抗補體H因子(complement factor H，CFH)自身抗體等，也有其獨特的病理生理過程。

SLE是由自身免疫介導的、以多種自身抗體形成為特點的多器官受累的彌漫性結(jié)締組織病。SLE并發(fā)TMA的發(fā)病率為0.5%～10%，此類患者與單純SLE患者相比病情更重，預后差，須早期積極干預[2]。SLE患者出現(xiàn)TMA表現(xiàn)的病因復雜多樣，如繼發(fā)TTP、繼發(fā)HUS、DITMA等，此外如果患者并發(fā)APS、SSc、惡性高血壓等疾病也可因相應疾病發(fā)生TMA。不同病因所致的SLE并發(fā)TMA治療原則不同，給臨床工作者帶來了極大的挑戰(zhàn)。本文綜述相關(guān)國內(nèi)外主要文獻，將SLE并發(fā)TMA按照發(fā)病機制進行分類，并對治療方案進行總結(jié)，旨在為臨床工作和該病的進一步研究提供參考。

1 繼發(fā)性TTP

TTP是一種以MAHA、血小板減少性紫癜、發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常和腎臟疾病為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，由Moschkowitz于1924年首次描述。TTP主要由ADAMTS13活性降低導致，可分為遺傳性和獲得性兩大類，遺傳性者因ADAMTS13基因缺陷使ADAMTS13活性嚴重缺乏，后者因體內(nèi)存在抗ADAMTS13自身抗體導致。ADAMTS13屬于金屬蛋白酶家族，有裂解血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)的作用。vWF以多聚體的形式循環(huán)于血漿中，可誘導血小板在血管損傷處和高剪刀壓力處聚集而形成血栓，在初級止血過程中發(fā)揮主要作用，其活性取決于多聚體的大小，其中生物活性最大的是超大vWF(ultralarge vWF，ULvWF)。若ADAMTS13活性明顯降低，則不能將ULvWF裂解成無活性的片段，過量的ULvWF可導致各器官微血管中血小板大量聚集，形成微血管血栓，切割紅細胞，導致MAHA，同時血小板計數(shù)下降[3]。SLE患者體內(nèi)可形成多種自身抗體，如有抗ADAMTS13抗體產(chǎn)生，則可導致ADAMTS13活性明顯降低，從而發(fā)生TTP。

患者通常有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，可表現(xiàn)為頭痛、意識模糊、局灶癥狀、癲癇、卒中、昏迷等，胃腸道受累可有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，腎臟方面，部分患者有輕度腎功能不全表現(xiàn)，但嚴重者較為罕見，如出現(xiàn)較重的腎功能損害，診斷 TTP需慎重。少數(shù)患者可能發(fā)生心臟受累，表現(xiàn)為心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至心源性猝死。一項北京協(xié)和醫(yī)院的回顧性研究提示，與原發(fā)性TTP相比，SLE繼發(fā)TTP患者神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)更為突出，而腎臟受累罕見[4]。實驗室檢查方面，MAHA和血小板減少為所有類型TMA的特征，可首先通過全血細胞分析及外周血涂片篩查出此類患者。此外，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高、血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)升高為患者溶血證據(jù)；直接抗球蛋白試驗(direct antiglubulin testing，DAT)以及間接抗球蛋白試驗(Coombs testing)陰性提示患者為非免疫性溶血；由于溶血發(fā)生在血管內(nèi)，患者可有血紅蛋白尿。發(fā)作期ADAMTS13活性明顯降低(<10%)為獲得性TTP的特異體征，同時血中可檢測到抗ADAMTS13抗體，抗體類型以IgG為主。

如果不能及時治療，TTP常持續(xù)進展，逐漸發(fā)生神經(jīng)功能惡化、心肌缺血、腎功能不全，死亡率極高。遺傳性TTP的主要治療方式為定期輸注血漿，以補充ADAMTS13，而獲得性TTP的主要治療手段為血漿置換(plasma exchange，PE)，亦稱單膜血漿置換[5]。改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)制定的2012年腎小球腎炎指南建議SLE繼發(fā)TMA患者接受與不并發(fā)SLE的獲得性TMA患者同樣方案的PE治療[6]。一旦診斷為TTP，應盡快每日接受PE治療，具體方案目前尚無定論，對于大多數(shù)患者，推薦治療開始前3 d宜采用1.5倍血漿容量的血漿進行置換，同時每日監(jiān)測血小板計數(shù)、外周血涂片、血LDH及肌酐水平，其中最重要的是血小板計數(shù)，當臨床情況及實驗室檢查結(jié)果穩(wěn)定后可減量為1倍血漿容量，維持至PLT>150×109/L之后至少2 d。采用PE治療后患者的死亡率由90%下降至20%以下[7]。此外雙膜血漿置換(double filtration plasmapheresis，DFPP)也已用于臨床[8]。DFPP原理為對經(jīng)過一級分離后的患者血漿進行二級分離，然后將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi)，從而達到保留血漿中某些重要成分和減少外源性血漿使用的目的。但對于獲得性TTP患者，大量輸入外源性血漿可補充其損失的ADAMTS13，對該病治療具有重要意義；此外獲得性TTP患者的主要致病抗體類型為IgG，有學者認為與PE相比，DFPP對IgG類抗體清除效果較差[9]。綜上，雖然目前尚無直接對比PE及DFPP對于獲得性TTP療效的臨床研究，但在血漿充足的情況下更推薦采用PE方案治療。如果條件所限無法及時行PE治療，可將DFPP及血漿輸注作為臨時性治療措施，仍需盡快開始PE治療。

因SLE繼發(fā)TTP的致病機制為產(chǎn)生抗ADAMTS13的自身抗體，而用于治療SLE的糖皮質(zhì)激素及利妥昔單抗等藥物具有抑制自身抗體產(chǎn)生的作用，可作為血漿置換的輔助治療措施。如無禁忌證，推薦所有獲得性TTP患者在PE治療基礎(chǔ)上添加糖皮質(zhì)激素作為初始治療，常用劑量為潑尼松1 mg/(kg·d)，必要時可予甲潑尼龍1 000 mg/d，連用3 d進行沖擊治療[10]。利妥昔單抗用于獲得性TTP患者的初始治療目前尚無高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的支持，有兩項觀察性研究報道，接受利妥昔單抗治療患者復發(fā)率較低(使用者復發(fā)率為13%和11%，未使用者為43%和55%)，但該研究患者例數(shù)較少(共81例)[11-12]。關(guān)于利妥昔單抗治療的最佳劑量目前也尚不確定，常用方案為每次375 mg/m2，1次/周，共持續(xù)4周[13]。

盡管獲得性TTP患者存在較為嚴重的血小板減少，但較少發(fā)生嚴重出血，且有研究報道接受血小板輸注的TTP患者更易發(fā)生動脈血栓[14]，因此臨床上一般僅在患者發(fā)生嚴重出血或擬行侵入性操作前給予血小板治療。一項Meta分析提出，血小板輸注并未對TTP患者治療結(jié)局造成危害，TTP并非血小板輸注的禁忌證[15]。

除上述治療，尚有一些正在研制的藥物，如重組ADAMTS13及抗vWF抗體(caplacizumab)。重組ADAMTS13正在遺傳性TTP患者中進行臨床試驗，但尚未用于獲得性TTP患者。caplacizumab是一種人源化單克隆抗體，能與vWF結(jié)合，阻斷其與血小板的作用。有研究報道，在標準PE治療基礎(chǔ)上加用caplacizumab可縮短獲得性TTP患者疾病緩解時間及緩解率(3.0 d比4.9 d，81%比46%)[16]，目前該藥物尚未用于臨床。

2 繼發(fā)性aHUS

HUS是一種MAHA、血小板減少和急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)同時出現(xiàn)的綜合征，常見病因為STEC感染，此型HUS被稱為經(jīng)典型HUS。近20年來的研究顯示，非STEC-HUS(aHUS)主要由補體調(diào)節(jié)異常所引起，其中獲得性aHUS由體內(nèi)產(chǎn)生抗CFH抗體導致，可繼發(fā)于SLE[17-18]。CFH為補體替代途徑中關(guān)鍵的負調(diào)節(jié)因子，可與補體蛋白C3b結(jié)合，抑制其形成C3轉(zhuǎn)化酶。抗CFH抗體可干擾CFH與C3b結(jié)合，血管內(nèi)皮細胞表面沉積的C3b缺乏調(diào)控，使補體系統(tǒng)超活化，造成內(nèi)皮細胞損傷、血小板聚集以及局部微血栓形成。因腎臟是CFH的主要作用器官[17]，因此aHUS以腎臟受累為突出表現(xiàn)。

當臨床表現(xiàn)為MAHA、血小板減少癥和AKI經(jīng)典三聯(lián)征時需考慮HUS診斷，存在抗CFH抗體可證實獲得性aHUS的診斷?；颊哐狢3水平常下降，而C4水平可正常[19]。鑒別診斷方面，對ADAMTS13活性進行檢測有助于將HUS與TTP進行區(qū)分；大便志賀毒素檢測、大便培養(yǎng)及血清學檢查有助于經(jīng)典型HUS的識別；對CD46、C3、補體B因子(complement factor B，CFB)、CFH以及補體I因子(complement factor I，CFI)基因進行測序可進一步排除遺傳性aHUS。

對于SLE繼發(fā)獲得性aHUS目前尚無統(tǒng)一的治療方案，各醫(yī)療中心目前多參考非SLE的獲得性aHUS的治療策略[18, 20]。依庫珠單抗可以結(jié)合補體蛋白C5阻斷其裂解，進而阻止末段補體成分C5b和攻膜復合體(membrane attack complex，MAC)的形成，防止血管內(nèi)皮細胞損傷及血栓形成。目前依庫珠單抗為獲得性aHUS一線治療藥物[19]，但尚無標準的藥物劑量及療程，成人可用900 mg/周、持續(xù)4周的方案誘導緩解，之后每2周用1 200 mg作為維持量，可通過CH50和Wieslab補體系統(tǒng)對補體阻滯進行評估[19]。病情緩解后的停藥時機尚不明確，停藥后有較多患者會復發(fā)[21]。但在我國依庫珠單抗尚未獲批進入臨床治療，且該藥價格昂貴，每年約花費35萬美元[22]，使其應用受到限制。在依庫珠單抗出現(xiàn)之前，PE曾是獲得性aHUS的一線治療方案，對于無條件使用依庫珠單抗的患者或在補體相關(guān)檢測結(jié)果回報之前，可每日行PE治療[19]，予1.5倍血漿容量的血漿進行置換，5 d后可逐漸延長PE用藥間隔，3～5次/周[23]。對于何時停止PE治療目前亦無相關(guān)共識，有學者認為抗CFH抗體水平降至正常至少半年后可嘗試停藥[19]。免疫抑制治療有助于減少自身抗體的生成，減少疾病復發(fā)。可用潑尼松1 mg/(kg·d)誘導緩解，聯(lián)合2～5次靜脈環(huán)磷酰胺或2次利妥昔單抗治療，之后潑尼松逐漸減量，免疫抑制劑可選用嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤[19]。此外，不同于遺傳性aHUS患者，獲得性aHUS患者在抗CFH抗體長期維持在正常水平后可選擇腎移植，復發(fā)風險相對較低[24]。

3 DITMA

由藥物誘發(fā)的TMA(drug induced TMA，DITMA)按照發(fā)病機制可以分為免疫介導和毒性介導兩類。前者在接觸任意劑量的藥物后出現(xiàn)，由藥物特異性抗體介導；后者不涉及抗體，通常與藥物劑量相關(guān)[25]。鈣調(diào)蛋白酶抑制劑(環(huán)孢素和他克莫司)為治療狼瘡腎炎的常用藥物，對于使用該類藥物的SLE并發(fā)TMA的患者，DITMA需作為鑒別診斷之一。其作用機理主要包括以下兩方面：(1)可引起劑量依賴的血管內(nèi)皮細胞損傷，暴露內(nèi)皮下膠原，同時釋放vWF，啟動凝血過程；(2)可使血管內(nèi)皮細胞功能障礙，抑制前列環(huán)素合成和釋放，而內(nèi)皮素釋放增加，促進血管收縮，血小板聚集[26]。

鈣調(diào)蛋白酶抑制劑相關(guān)的DITMA屬于毒性介導，與免疫介導的DITMA相比，起病往往較緩慢。實驗室檢查與其他TMA類似，外周血涂片發(fā)現(xiàn)裂體細胞，有溶血性貧血，DAT/Coombs陰性，血小板可輕到重度減少。病變常局限于腎臟，表現(xiàn)為血清肌酐水平升高，尿沉渣無明顯異常[27]。此外患者ADAMTS13活性正常或僅輕度降低(>10%)，亦無嚴重補體失調(diào)的證據(jù)(SLE患者可有C3或C4水平降低)。

PE、抗補體治療以及免疫抑制治療均不推薦應用于DITMA，該類患者最重要的治療措施是及時停藥及對癥支持治療，如透析、血小板輸注等。患者腎功能往往恢復較慢，且會殘留部分腎功能不全[25]。對于免疫介導型DITMA，必須終生完全避免致病藥物，而毒性介導型如若必須可謹慎低劑量使用致病藥物。

4 病毒感染導致的TMA

SLE患者免疫系統(tǒng)存在一定的異常，并且常需服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，各種感染風險明顯增加，除細菌感染外常可見病毒感染。CMV感染在人群中廣泛存在，但多為無癥狀的潛伏感染，而在有明顯免疫抑制的SLE患者中，往往引起明顯臨床癥狀，死亡率較高。CMV進入血液循環(huán)可感染血管內(nèi)皮細胞并導致其損傷、脫落，啟動內(nèi)源性凝血途徑并激活血小板，從而導致TMA[28]。目前全世界范圍內(nèi)有數(shù)例CMV感染誘發(fā)TMA的報道，多數(shù)患者接受單純抗CMV治療后病情即得到緩解[29-31]。此外亦有細小病毒B19及BK多瘤病毒導致TMA的病例報道[32-33]。由于病毒感染所致的TMA主要機制為病毒直接損傷血管內(nèi)皮細胞，因此抗病毒治療最為關(guān)鍵，同時予對癥支持治療，預后較好[30]。

5 SLE并發(fā)其他可導致TMA的疾病

5.1 SLE繼發(fā)APS

APS是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫疾病，其特點為存在抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，aPL)，臨床表現(xiàn)為動脈、靜脈或小血管血栓事件和/或妊娠丟失[34]。aPL是一組針對磷脂結(jié)合蛋白的異質(zhì)性自身抗體，可作用于蛋白C、膜聯(lián)蛋白Ⅴ、血小板、血清蛋白酶、Toll樣受體、組織因子以及通過抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)產(chǎn)生促凝作用，從而導致血栓形成或血小板減少，有腦卒中、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、妊娠丟失等多系統(tǒng)表現(xiàn)。APS在腎臟主要表現(xiàn)為腎小球微血栓形成，進而發(fā)生TMA。APS可作為一種原發(fā)性疾病出現(xiàn)，或繼發(fā)于其他基礎(chǔ)疾病，最常見的是SLE。SLE繼發(fā)APS的腎組織活檢提示，約1/3患者有非免疫復合物介導的血管病變。有TMA表現(xiàn)的APS需積極治療，主要治療措施為抗凝治療，包括肝素和華法林的應用，而新型口服抗凝藥目前缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。羥氯喹、他汀類藥物等免疫調(diào)節(jié)劑也常用于APS治療[35-36]，有學者提出利妥昔單抗適用于發(fā)生TMA的患者[34]，重癥患者可給予靜脈注射用免疫球蛋白(intravenous immunogloblin，IVIg)及PE治療[37]。

5.2 SLE并發(fā)SSc

重疊綜合征指同時患有兩種或兩種以上結(jié)締組織病，SLE并發(fā)SSc是其中較為常見的一種類型。SSc以皮膚和皮下組織增厚、變硬以及內(nèi)部器官受累為特征，血管病變和纖維化是其核心的病理生理機制[38]。SSc腎臟受累較為常見，其中最為嚴重的表現(xiàn)為硬皮病腎危象(scleroderma renal crisis，SRC)[39]。SRC是一種腎臟的TMA樣表現(xiàn)，其臨床特征包括AKI、惡性高血壓、MAHA、血小板減少等，如未及時治療可在2個月內(nèi)進展至終末期腎病，多數(shù)患者在1年內(nèi)死亡[40]。SSc患者循環(huán)中內(nèi)皮素水平升高，一氧化氮降低，導致腎臟小血管收縮，同時某些蛋白酶可損傷內(nèi)皮細胞，進而發(fā)生腎臟TMA[41]；同時由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RASS)激活，導致血壓升高，進而加重腎臟血管內(nèi)皮損傷，促進病情進展[42]。該病的主要治療方法是迅速控制血壓，可使多數(shù)患者病情穩(wěn)定，極大地改善生存率。多項臨床研究提示，與其他降壓藥物相比，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)能更好地控制SRC患者血壓及保存其腎功能[43-44]。急性期常使用卡托普利，其起效快和作用時間短，便于調(diào)整劑量[45]。治療目標為72 h內(nèi)血壓恢復到基線水平。卡托普利初始劑量為6.25～12.5 mg，每4～8 h增加12.5～25 mg，直至目標血壓，最大劑量為300～450 mg/d，血清肌酐持續(xù)上漲并不是ACEI的禁忌證。對于需行透析的患者，因卡托普利蛋白結(jié)合率低，透析時會被清除，且透析治療本身可以控制血壓，因此可僅在非透析日使用卡托普利。若ACEI已應用至最大劑量，可加用其他種類降壓藥，如鈣離子拮抗劑。應避免應用β-受體阻滯劑，因其理論上可加重血管痙攣。急性期之后硬皮病腎危象患者一般仍需長期服用ACEI，優(yōu)選依那普利等長效制劑。有研究報道，ACEI聯(lián)合非選擇性內(nèi)皮素-1受體拮抗劑(波生坦)及ACEI聯(lián)合PE治療有利于進一步提高SRC的緩解率，但缺乏高質(zhì)量證據(jù)[46-47]。目前無明確證據(jù)支持血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker，ARB)對SRC有明確療效。大劑量糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)蛋白酶抑制劑可誘發(fā)SRC，應避免使用[48]。綜上所述，目前不推薦ACEI之外的治療方案作為SRC的初始及主要治療，盡管長期ACEI治療可改善預后，SRC的結(jié)局仍然較差，20%以上患者在一年內(nèi)死亡，長期死亡率也遠高于一般人群[44]。

5.3 SLE并發(fā)惡性高血壓

惡性高血壓指收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，同時伴有急性終末器官損傷，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、眼底出血、視盤水腫、肺水腫、子癇前期/子癇、AKI等。腎臟是高度血管化的器官，血壓急劇升高超過腎臟自身調(diào)節(jié)能力時會直接導致腎臟血管內(nèi)皮細胞損傷，進而發(fā)生TMA[49]。SLE患者可并發(fā)原發(fā)性高血壓，同時可因腎功能受損等因素發(fā)生繼發(fā)性高血壓，無論何種因素造成血壓升高，都可能促使SLE患者出現(xiàn)TMA表現(xiàn)。惡性高血壓所致TMA腎臟病理與SRC患者類似，無明顯免疫復合物沉積，治療上亦推薦選用ACEI類藥物控制血壓，在控制血壓的同時具有抑制RASS的作用，能夠改善患者長期預后[42]。

6 SLE并發(fā)無明確病因的TMA

部分SLE并發(fā)TMA的患者無法找到明確病因。北京大學附屬第一醫(yī)院曾對36例經(jīng)腎穿刺活檢確診為SLE并發(fā)TMA的患者進行病因篩查，發(fā)現(xiàn)所有患者均無鈣調(diào)蛋白酶抑制劑應用史，2位患者為TTP/HUS，2位繼發(fā)APS，2位有惡性高血壓，1位并發(fā)SSc，其他29位患者均未發(fā)現(xiàn)明確病因[50]。數(shù)項研究證實SLE并發(fā)TMA患者腎小球內(nèi)皮細胞表面有補體C4b成分沉積，推測免疫復合物介導的補體經(jīng)典途徑激活在SLE并發(fā)TMA的發(fā)生和發(fā)展中有重要作用，即SLE疾病本身所致的補體經(jīng)典途徑過度激活可以導致TMA[50-51]。目前國際上有數(shù)例成功使用eculizumab治療SLE并發(fā)無明確病因的TMA的報道，亦間接證實了這一猜想[52-53]。SLE并發(fā)無明確病因的TMA治療時應積極控制原發(fā)病，必要時可予PE、抗補體治療。

7 總結(jié)

當SLE患者出現(xiàn)TMA相關(guān)臨床表現(xiàn)時需詳細回顧病史，進行細致的體格檢查，停用可疑藥物，盡快完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血細胞形態(tài)學、肝腎功能、抗人球蛋白試驗等實驗室檢查以進一步明確診斷，同時積極行ADAMTS13活性檢測、抗ADAMTS13抗體、抗CFH抗體水平檢測，以盡快明確是否存在TTP及aHUS，還應行人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、EB病毒(epstein-barr virus, EBV)、細小病毒B19等病毒感染相關(guān)檢測，另外需明確患者是否有合并APS、SSc等疾病可能，必要時行ADAMTS13、補體相關(guān)基因、DGKE等基因檢測以除外遺傳性TMA。治療方面，如疑診TTP/aHUS或難以明確病因，患者病情持續(xù)進展時應立即行PE治療，給予糖皮質(zhì)激素及利妥昔單抗等免疫抑制劑治療，必要時行透析等支持治療，同時積極使用ACEI類藥物控制血壓、積極治療病毒感染及其他可導致TMA的并發(fā)癥。SLE并發(fā)TMA的病因、發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，預后不佳，準確識別病因及積極的個體化治療對改善患者預后、提高生存質(zhì)量具有重要意義。