李亞平，章慧慧

（安徽省阜陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，安徽 阜陽 236004）

冠心病合并肺栓塞的患者臨床上很常見，但容易漏診及誤診，可能二者臨床表現(xiàn)上有很多相似之處，如：胸悶、氣短、胸痛等，本文就一例險(xiǎn)些漏診的不穩(wěn)定型心絞痛合并肺栓塞的病例進(jìn)行匯報(bào)，希望能為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者，男，71歲，主訴反復(fù)胸悶、氣喘6年、加重1周入院。有高血壓病史30年。長(zhǎng)期吸煙史30年。患者2012年開始出現(xiàn)胸悶，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，自訴爬3層樓或快步行走時(shí)感胸悶不適，休息3～5分鐘可緩解，多次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，考慮冠心病，予以“阿司匹林、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯、倍他樂克”口服，上訴癥狀控制可，1周前自覺胸悶癥狀加重，稍事活動(dòng)即出現(xiàn)，伴有雙下肢輕度浮腫，偶有心慌，口服速效救心丸稍有緩解，于2018年4月于我科住院。體格檢查：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，心率71次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖均未見異常，甘油三脂2.9 mmol/L，BNP104 pg/ml。心電圖：竇性心律，未見ST-T改變。胸片：雙肺紋理稍增強(qiáng)，主動(dòng)脈弓鈣化；心臟超聲：左室壁增厚、舒張功能降低。診斷：（1）冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅱ級(jí)；（2）高血壓病，后行冠脈造影：左前降支近中段可見鈣化影，近中段彌漫性病變，可見一龕影，狹窄最重處約80%，第二對(duì)角支近中段彌漫性病變狹窄最重約80%，右冠近端可見鈣化影，中遠(yuǎn)端彌漫性病變，狹窄最重處約50%，遠(yuǎn)端可見龕影，于前降支植入支架1枚?；颊咧Ъ苤踩胄g(shù)后，感胸悶癥狀未完全緩解，稍事活動(dòng)后仍有胸悶不適，因患者病變血管已處理，但臨床癥狀緩解不明顯，從新查看患者病史、查體及相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)查D-二聚體13.31 mg/L，完善血?dú)夥治觯篜H7.43、氧分壓63.5 mmHg、二氧化碳分壓34.6，肺動(dòng)脈CTA：肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞，雙下肢深靜脈超聲：左下肢總靜脈、脛靜脈及小腿段肌間靜脈血栓形成，右下肢小腿段肌間靜脈血栓形成。給予低分子肝素、華法林抗凝，后患者感胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，院外阿司匹林、氯比格雷、華法林口服，以及其他冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），現(xiàn)隨訪1月后，患者未訴不適。

2 討 論

患者入院前有勞累后胸悶，休息后幾分鐘可緩解，近期癥狀加重，為冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛典型臨床表現(xiàn)，固定思維認(rèn)為患者系不穩(wěn)定型心絞痛，而且術(shù)前心電圖無肺栓塞表現(xiàn)，心臟超聲并無右心負(fù)荷過重表現(xiàn)，對(duì)于院內(nèi)D-二聚體升高未引起重視，后來冠脈造影確實(shí)證實(shí)血管病變嚴(yán)重，并植入支架。支架植入后患者臨床癥狀不能緩解，后完善血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)氧分壓降低，行肺動(dòng)脈CTA診斷合并肺栓塞。

肺栓塞為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，其中來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈，約占50%～90%[1]。此患者雙下肢深靜脈超聲提示有靜脈血栓，找到肺栓塞原因。肺栓塞最常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶，其中同時(shí)出現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）僅為20%[2]，大部分肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性。雙下肢深靜脈血栓和肺栓塞是靜脈血栓栓塞癥的兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，在大部分情況下，后者是繼發(fā)于前者的結(jié)果。此患者診斷冠心病合并肺栓塞，其原因是對(duì)于心血管事件和肺栓塞來說，較高水平的血管炎癥和血液高凝是栓塞事件發(fā)生的基礎(chǔ)，像吸煙、肥胖、高血壓、高脂血癥等是引起兩者發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素，它們可使血管炎癥因子水平上調(diào)，使體內(nèi)促凝與抗凝失衡，增加血液粘稠度，促進(jìn)栓塞事件發(fā)生[3]。D-二聚體可作為排除肺栓塞的首選篩查方法[4]，多以D-D二聚體檢測(cè)結(jié)果＞0.5 mg/L作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肺栓塞進(jìn)行篩查[5。肺栓塞引起的呼吸困難可表現(xiàn)為勞累后出現(xiàn)或加重，有時(shí)可伴隨胸悶或憋氣，與冠心病臨床表現(xiàn)相似，容易誤診，年輕的住院醫(yī)師注意提高自已專業(yè)技能，充分認(rèn)識(shí)肺栓塞的發(fā)病過程能，可常規(guī)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，對(duì)于D-二聚體明顯升高的患者必要時(shí)肺動(dòng)脈CTA或肺血管造影，減少誤診、漏診。