楊中華

急性瞳孔散大往往提示腦疝，是神經(jīng)外科最嚴(yán)重的臨床征象。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）后，急性瞳孔散大意味著再灌注出血引起占位效應(yīng)壓迫動(dòng)眼神經(jīng)。CEA手術(shù)后出血非常罕見(jiàn)，不足0.5%。

2017年5月來(lái)自加利福尼亞的Jeffrey A.Steinberg等在Neurosurgery雜志上報(bào)道了3例CEA手術(shù)后同側(cè)瞳孔散大的病例，皆未找到瞳孔散大的病因。

病例1：女性，74歲。右側(cè)CEA術(shù)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，直徑7 mm，光反應(yīng)消失。立即行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查未發(fā)現(xiàn)瞳孔散大的原因。4 d后瞳孔恢復(fù)正常。

病例2：男性，74歲。左側(cè)CEA術(shù)后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失；眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼瞼下垂。CT未找到瞳孔散大的原因。3天后瞳孔光反應(yīng)恢復(fù)，大小對(duì)稱。

病例3：男性，61歲。左側(cè)CEA術(shù)后左側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，8 h后緩解。CT未發(fā)現(xiàn)瞳孔散大的原因。

因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)與瞳孔散大相關(guān)的顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，作者推測(cè)這3例患者瞳孔散大可能與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。在CEA手術(shù)中，剝離頸動(dòng)脈會(huì)造成交感神經(jīng)叢功能障礙；不過(guò)，此時(shí)往往表現(xiàn)為Horner's綜合征，即瞳孔縮小。理論上講，手術(shù)視野中對(duì)交感神經(jīng)結(jié)構(gòu)比如頸上神經(jīng)節(jié)的各種刺激也可以引起同側(cè)瞳孔散大，不過(guò)從來(lái)未見(jiàn)報(bào)道。

作者認(rèn)為副交感神經(jīng)功能障礙是這3例患者CEA手術(shù)后瞳孔散大的病因。作者進(jìn)一步推測(cè)CEA手術(shù)中夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致睫狀神經(jīng)節(jié)和/或動(dòng)眼神經(jīng)缺血為瞳孔散大的根本原因，因?yàn)槿毖獣?huì)引起副交感功能障礙，從而引起交感張力相對(duì)增強(qiáng)。

睫狀神經(jīng)節(jié)的血供來(lái)自于睫狀動(dòng)脈，該動(dòng)脈為眼動(dòng)脈分支。動(dòng)眼神經(jīng)遠(yuǎn)端的血供來(lái)自于海綿竇下動(dòng)脈和腦膜垂體動(dòng)脈，這兩支動(dòng)脈皆起自于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。頸動(dòng)脈夾閉、側(cè)支循環(huán)不良、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞以及外科手術(shù)中低血壓等皆可以引起副交感神經(jīng)結(jié)構(gòu)缺血。

最后作者認(rèn)為當(dāng)臨床上遇到CEA手術(shù)后立即出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大時(shí)，除了應(yīng)該考慮顱內(nèi)的惡性病因外，還應(yīng)該意識(shí)到這可能是一種良性病因。

文獻(xiàn)出處：STEINBERG J A，CARTER B S，LEE M B，et al. Ipsilateral Pupillary Dilation Following Carotid Endarterectomy：A Temporary and Benign Phenomenon.Neurosurgery，2017，80（5）：E239-E244. doi：10.1093/neuros/nyx051.