孫曉舟，趙德喜*，崔 巍

（1．長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000；2．長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130000）

經(jīng)方指《傷寒論》和《金匱要略》著作中所記載之方，對藥即固定配伍應(yīng)用的兩味藥或僅含兩味藥的方劑，起相互協(xié)同、制約或促進的作用[1]。桂枝甘草兩藥合用的經(jīng)方多達50余方，是仲景書中應(yīng)用頻次最高的對藥，獨立成方首見于《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！狈街泄鹬λ膬桑什荻?，本方是平?jīng)_定悸的基礎(chǔ)方，亦是治療氣上沖的經(jīng)典對藥。經(jīng)方大家胡希恕言桂枝甘草湯治氣上沖力專[2]，桂枝甘草湯作為對藥在不同經(jīng)方有著不同的癥狀表現(xiàn)，且由于氣上沖的緩急、病位等表現(xiàn)出來的癥狀不同，桂枝與甘草藥量比例亦不盡相同。因此本綜述從氣上沖角度出發(fā)，依據(jù)胡希恕先生的理論體系，探析經(jīng)方中桂枝甘草對藥配伍的應(yīng)用規(guī)律。

1 氣上沖的機理與表現(xiàn)

氣上沖是患者自覺氣從少腹上沖心，抵嗓至咽喉，有呼吸困難之適感[3]。在經(jīng)方中已明確提到氣上沖癥狀，如“其氣上沖者”、“氣上沖胸”、“氣從少腹上沖胸咽”等。《素問·評熱病論》曰；“人所以汗出者……汗者，精氣也。”這說明人之所以汗出，是由于飲食，谷氣化生精氣后才能為汗。機體對抗外邪，邪氣交爭于骨肉，身體本能想以發(fā)汗之法把外邪從上體部驅(qū)之體外，若沒把病邪解除，就會出現(xiàn)太陽病之“脈浮，頭項強痛而惡寒”等表證，若此時用汗、吐、下法，人體機能亢盛予誤治之藥以回擊，堅持了原來的欲汗機制，氣上沖即此回擊的證候，正是反應(yīng)機體能否保持原來的抗病機制[5]。

氣上沖的表現(xiàn)多樣，隱藏在仲景書的不同條文中。如“太陽病，外證未去，不可下也，下之為逆?！倍颊f明表證仍在者，不可誤下，若誤下后甚不可再發(fā)汗。汗出太過，必津液亡失，通常都是上體汗出較多，上體部津液不足導(dǎo)致上下體液驟然失調(diào)，上虛下實，氣乘虛上沖，并激動里飲，氣挾水上行，影響汗不出，所以心下滿、微痛、小便不利。氣挾水上沖，水容易停留在胃中，“胃中有留飲，微者短氣，甚者悸”胃中有停飲則脈沉、氣短、悸。表不解，氣上沖胸，影響腦系則頭眩、驚狂、嘔吐等[6]。再則大吐、大下后津液缺失過甚，則傷其胃氣導(dǎo)致胃虛則心下逆滿，內(nèi)傷里虛，血不足以養(yǎng)心則“心下悸，欲作奔豚”，外有濕郁則身重、關(guān)節(jié)疼煩等[7]。

總結(jié)來說，氣上沖是一組癥候，心下悸、臍下悸、奔豚等屬于氣上沖甚者；胸滿、短氣、小便不利、咳吐涎沫等屬于氣上沖輕者；頭汗、脈促、身痛、惡寒等屬氣上沖微者。這些諸多癥狀皆可由氣上沖導(dǎo)致，其機理皆為氣機向上沖逆[8]。

2 不同藥量比例的桂枝甘草對藥與氣上沖的關(guān)系

通過分析整理發(fā)現(xiàn)，桂枝甘草藥量比例不同，其治療氣上沖的程度也有所不同。想要更好的理解桂枝甘草對藥主治氣上沖的應(yīng)用特點，首先要明確桂枝、甘草的藥證特點。

2.1 桂枝甘草對藥的藥證特點

經(jīng)方起源于《湯液經(jīng)》，其藥證特點取自《本經(jīng)》，仲景對藥物的認識與《本經(jīng)》是一脈相承的?！侗窘?jīng)》言桂枝“味辛溫。主上氣，咳逆?！惫鹬λ幾C特點為平?jīng)_降逆，解表散寒，通利小便；言甘草“甘平”，用于心悸氣短、脾胃虛弱等癥，藥證特點為健胃安中、緩急止痛、降逆益氣。桂枝得甘草，有“辛甘發(fā)散為陽”之義[9]，起到平?jīng)_降逆定悸、溫中緩急、安中養(yǎng)液之功效。

胡希恕先生言“治氣上沖最有力的就是桂枝”[10]，如第15、65、67條等論述，不論是汗、吐、下等誤治造成的津傷，氣上沖都是桂枝的重要特征。因此，在桂枝、甘草對藥合用的經(jīng)方中，桂枝的藥量是治療氣上沖程度輕重的關(guān)鍵所在。桂枝用量大于甘草者，以平?jīng)_降逆定悸為主，安中養(yǎng)液為輔；甘草用量大于桂枝者，以溫中補虛為主，平?jīng)_降逆為輔。

2.2 桂枝用量大于甘草的經(jīng)方

2.2.1 含五兩桂枝的經(jīng)方

桂枝加桂湯中，桂枝用量五兩，桂枝與甘草比例為5:2，主治“必發(fā)奔豚。氣從少腹，上沖心?！贝藯l文是燒針太過，津液大量亡失，易導(dǎo)致急劇的氣上沖，

氣挾水飲上沖心胸誘發(fā)奔豚。

2.2.2 含四兩桂枝的經(jīng)方

在桂枝甘草合用的經(jīng)方中，桂枝用量四兩的方劑有5首，桂枝與甘草比例一般為4:3或2:1。此類方劑多是因汗、吐、下法誤治后，出現(xiàn)心下悸、臍下悸、短氣等氣上沖甚者，桂枝甘草對藥主要以平?jīng)_降逆定悸為主。

桂枝與甘草比例為4:3的經(jīng)方僅有1首：苓桂五味棗甘湯，治療“氣從少腹上沖胸咽”，見桂枝甘草湯證伴咳逆上氣、眩暈者。桂枝與甘草比例為2:1的經(jīng)方有4首，茯苓桂枝甘草大棗湯治療“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”，此方是發(fā)汗藥激動里飲，少腹有水伴氣沖向上，出現(xiàn)氣上沖較甚之欲發(fā)奔豚；桂枝附子湯治療“小便不利”；甘草附子湯治療“汗出短氣，小便不利?！崩镉型ｏ媺浩刃奈竸t短氣，氣挾水上沖，故小便不利；桂枝芍藥知母湯治療“頭眩短氣，溫溫欲吐”，由于氣沖飲逆見關(guān)節(jié)疼痛而頭眩嘔逆者。

2.2.3 含三兩桂枝的經(jīng)方

在桂枝甘草合用的經(jīng)方中，桂枝用量3兩的方劑共26方，桂枝與甘草比例為3:2或1:1。

桂枝與甘草比例為3:2的經(jīng)方有23首。其中桂枝湯治療“其氣上沖者”，此處在經(jīng)方中首次談及氣上沖，太陽病誤下后邪氣內(nèi)陷，而病仍在表，因而出現(xiàn)氣上沖胸證候，“鼻鳴干嘔”也有氣上沖之機；桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加皂莢湯治療“脈促胸滿”，誤下后使表邪入里，氣上沖于胸則胸滿；桂枝加厚樸杏子湯治療“下之微喘”；小建中湯治療氣上沖之“心中悸而煩”；苓桂術(shù)甘湯證中，表不解若內(nèi)有水飲，氣挾水上沖，即出現(xiàn)“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”，本方治桂枝甘草湯證見頭眩、短氣或小便不利等氣上沖者；桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療“亡陽必驚狂，臥起不安”，大汗后亡陽亡津液，不但表未解，且因汗多而氣乘虛上沖，并激動里飲，上蒙清竅而發(fā)驚狂、臥起不安；柴胡桂枝干姜湯治“小便不利”、防己茯苓湯治療“四肢聶聶動者”之氣上沖證；桂枝加龍骨牡蠣湯治療“少腹弦急，陰頭寒，目眩，短氣里急，小便不利”，見桂枝湯證伴胸腹動悸煩驚不安等；桂枝加黃芪湯證中，由于氣上沖、津液亡失，水氣相擊沖逆則瞤，水氣沖于胸中則“胸中痛”，氣沖于上則“腰以上有汗而下無汗”。

桂枝、甘草各三兩的經(jīng)方有6首，比例為1:1。如黃連湯治療“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”，熱邪與水飲互相激動沖于上則嘔吐；桂枝加附子湯治療“小便難”；小青龍湯治療“傷寒表不解，心下有水氣，咳而微喘”；澤漆湯治療“脈沉”，“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，脈沉則里有水飲，必有氣挾水上沖之機；桂枝人參湯治“心下痞鞕”，人參治胃虛心下痞硬，桂枝甘草以解外。

此類多為桂枝湯加減類方，多自汗出有熱，雖仍傷津液，但未損傷太過，胃氣未敗。故桂枝甘草對藥以降逆、解表為主，用于治療由氣上沖導(dǎo)致的心下滿、胸滿、煩驚、小便不利或頭暈?zāi)垦５葰馍蠜_程度較輕的證候。

2.2.4 含二兩桂枝的經(jīng)方

在桂枝甘草合用的經(jīng)方中，桂枝用量二兩的有8首，桂枝、甘草比例為2:1或1:1。其中茯苓甘草湯治療“傷寒厥而心下悸”，此條是水氣逆滿心下而致心下悸，應(yīng)用大量茯苓以利水定悸，雖桂枝甘草用量減小，但仍起降逆作用；麻黃湯治療因表不解、氣不得旁達上沖于肺導(dǎo)致的“喘而胸滿”；葛根湯治療“無汗而小便反少，氣上沖胸”；桃核承氣湯治“其人如狂，少腹急結(jié)”；溫經(jīng)湯治“少腹里急，腹?jié)M”以溫中降逆；麻黃加術(shù)湯解表散寒；茯苓澤瀉湯治“吐而渴欲飲水”以健胃安中降逆。此類經(jīng)方桂枝甘草用量減小，主要以解表健胃、安中養(yǎng)液為主，治療脈浮、惡寒、汗出、喘、嘔、少腹急或身痛等氣上沖微者。

2.2.5 其他

在桂枝甘草合用的經(jīng)方中，桂枝用量一兩的方劑有4首：柴胡桂枝湯、桂枝二越婢一湯、竹葉湯、烏頭桂枝湯均健胃解表。另外有5首用量特殊的經(jīng)方，如半夏散及湯中，桂枝、甘草各等分；薯蕷丸中桂枝、甘草各二十八分；桂枝麻黃各半湯中桂枝一兩十六銖、甘草一兩；桂枝二麻黃一湯中桂枝一兩十七銖，甘草一兩二銖；柴胡桂枝湯中桂枝一兩半、甘草一兩。此類經(jīng)方主要以安中養(yǎng)液而解表為主。

2.3 甘草用量大于桂枝的經(jīng)方

桂枝甘草合用的經(jīng)方中，甘草用量大于桂枝的方劑僅有4首。其中炙甘草湯治療“傷寒脈結(jié)代，心動悸”、“虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸”之氣上沖證，甘草用量四兩、桂枝三兩，此處的甘草是桂枝甘草合用的方劑中用量最大的，加大甘草用量以安中養(yǎng)液，本方治津血枯燥而脈結(jié)代之心動悸；桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療桂枝甘草湯證而其人煩躁如狂者；竹皮大丸方治療“煩亂嘔逆，安中益氣”，以中虛少氣而重用甘草。此類經(jīng)方主要見虛勞短氣、脈結(jié)代等癥，加大甘草用量比例，以健胃益氣為主，佐以安中降逆。

3 小 結(jié)

通過整理發(fā)現(xiàn)，桂枝甘草合用大多都可治療因氣上沖引起的一系列證候，起到降逆平?jīng)_、安中養(yǎng)液、益氣補虛之功效。桂枝用量大于甘草的經(jīng)方中，桂枝用量四兩者治療氣上沖甚癥，桂枝用量三兩者治療氣上沖輕癥，桂枝用量小于三兩者治療氣上沖微癥，甘草用量大于桂枝者以安中養(yǎng)液為主。因此，在應(yīng)用桂枝甘草對藥時，既要懂得在特定情況下以法調(diào)配用藥劑量，又要根據(jù)病變證機調(diào)整運用，全面準確理解經(jīng)義，方能取得最佳療效。