吳香花 吳珊

周?chē)窠?jīng)病是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要分支之一，其檢查手段相對(duì)較局限，目前的技術(shù)包括磁共振周?chē)窠?jīng)成像(magnetic resonance neurography，MRN)、神經(jīng)超聲、神經(jīng)病理活檢、皮膚神經(jīng)活檢、角膜共焦顯微及神經(jīng)相關(guān)標(biāo)記蛋白等[1]。MRN可提供直接的可視化神經(jīng)病變，能準(zhǔn)確的解剖定位，但MRN亦存在一定缺點(diǎn)即無(wú)法對(duì)神經(jīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)性研究，而獲得的神經(jīng)動(dòng)態(tài)性聲像學(xué)特點(diǎn)對(duì)診斷卡壓性疾病至關(guān)重要。皮膚神經(jīng)活檢在小纖維神經(jīng)病中運(yùn)用廣泛，是診斷小纖維神經(jīng)病的金標(biāo)準(zhǔn)，但皮膚神經(jīng)活檢不能確定神經(jīng)病變的病因且具有一定的有創(chuàng)性。角膜共焦顯微鏡可以可靠地評(píng)估病因不同的體內(nèi)三叉神經(jīng)小纖維密度和長(zhǎng)度，但是當(dāng)存在眼部疾?。ㄈ绺裳郯Y）時(shí)則亦能干擾角膜共焦顯微鏡的結(jié)果。神經(jīng)傳導(dǎo)與肌電圖在診斷周?chē)窠?jīng)病中運(yùn)用廣泛，但其在確定病變部位以及潛在神經(jīng)損傷的病因上有內(nèi)在的局限性。而超聲檢查提供了進(jìn)行動(dòng)態(tài)研究的機(jī)會(huì)和時(shí)間有效性，且具有更低的成本、無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便易攜而凸顯其優(yōu)勢(shì)，故超聲檢查是診斷周?chē)窠?jīng)疾病的首選影像學(xué)手段。

1985年Solbiati等[2]報(bào)道了神經(jīng)干的超聲影像表現(xiàn)，第一次觀察到周?chē)窠?jīng)的病理表現(xiàn)。1988年Fornage和Rifkin[3]觀察到了正常神經(jīng)的解剖圖像，后Fornage[4]證實(shí)并提出超聲圖像中的低回聲表示神經(jīng)纖維束，而高回聲則表示神經(jīng)束周?chē)慕Y(jié)締組織。神經(jīng)超聲在周?chē)窠?jīng)病變中的應(yīng)用目前主要集中在兩個(gè)方面：（1）通過(guò)動(dòng)態(tài)的掃描對(duì)神經(jīng)及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)進(jìn)行形態(tài)學(xué)的研究；（2）在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯以治療急性或慢性疼痛。本文就神經(jīng)超聲對(duì)周?chē)窠?jīng)病的形態(tài)學(xué)研究作一綜述。

目前文獻(xiàn)報(bào)告中可探查到的周?chē)窠?jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、面神經(jīng)、隔神經(jīng)等[5-6]。常用的超聲探頭頻率為5和18 Hz，5 Hz的低頻超聲探頭對(duì)深部組織探查能力好，主要用于人體深部神經(jīng)的檢查，而18 Hz的高頻超聲探頭則更適宜相對(duì)較表淺的組織，故多用于人體淺表神經(jīng)的探查。

一、周?chē)窠?jīng)超聲的描述內(nèi)容

1.神經(jīng)的大?。耗壳捌毡檎J(rèn)為神經(jīng)增粗是診斷神經(jīng)損害的一個(gè)最重要的指標(biāo)，故測(cè)定神經(jīng)的大小對(duì)診斷神經(jīng)損害是至關(guān)重要的[7]。不同的人種（例如白種人和黃種人）的神經(jīng)橫截面積的正常參考范圍有所不同，在我國(guó)已有神經(jīng)超聲正常參考值的報(bào)告[8-10]。在橫斷面上主要測(cè)量數(shù)據(jù)為神經(jīng)的最大橫截面積及腫脹率，縱切面上主要測(cè)量數(shù)據(jù)是直徑，測(cè)定時(shí)放置探頭的角度、施加的壓力及患者體位的擺放對(duì)其結(jié)果都有一定的影響。在掃描過(guò)程中探頭應(yīng)與被掃描神經(jīng)垂直并施以最小的壓力防止神經(jīng)受壓變形。有研究證實(shí)肘部尺神經(jīng)在伸展?fàn)顟B(tài)下測(cè)定的最大橫截面積小于90°屈曲狀態(tài)下的測(cè)定值[11]。腫脹率是增粗神經(jīng)的橫截面積與相同部位正常值間的比值，其能提高卡壓性疾病診斷的準(zhǔn)確度。Grimm等[12]發(fā)現(xiàn)免疫相關(guān)性脫髓鞘性神經(jīng)病患者的外周神經(jīng)增粗較血管炎性周?chē)窠?jīng)病患者明顯。脫髓鞘疾病中神經(jīng)的增粗趨勢(shì)高于軸索病變，而且在脫髓鞘疾病中神經(jīng)近心端的增粗又相對(duì)明顯[13]。由于糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病患者神經(jīng)的最大橫截面積大于無(wú)并發(fā)生周?chē)窠?jīng)病患者，因此高頻超聲下測(cè)得的神經(jīng)最大橫截面積大于正常參考值可能是診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病的標(biāo)志之一[14]。

2.血流信號(hào)：正常神經(jīng)纖維束內(nèi)沒(méi)有動(dòng)脈血流充盈現(xiàn)象，神經(jīng)周?chē)樾械难芡猓酂o(wú)明顯的血流充盈情況。通過(guò)彩色多普勒進(jìn)行血流頻譜的分析，在周?chē)窠?jīng)的炎性反應(yīng)和卡壓性病變中，血流信號(hào)有所增加。神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)周?chē)髟黾邮腔顒?dòng)性神經(jīng)炎的標(biāo)志之一[15]。而且有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)的血流信號(hào)的強(qiáng)弱程度與神經(jīng)傳導(dǎo)的損害程度高度相關(guān)[16]。但僅分辨率較高的多普勒超聲儀器易探測(cè)到神經(jīng)內(nèi)部及周?chē)惓５难餍盘?hào)。目前高達(dá)22 MHz的高頻寬帶線(xiàn)陣探頭可以清楚地顯示和分辨周?chē)窠?jīng)內(nèi)部及周?chē)难髑闆r。

3.回聲反射性：正常神經(jīng)的回聲呈蜂窩樣結(jié)構(gòu)，由高回聲的神經(jīng)外膜包繞內(nèi)部相對(duì)回聲較低的篩網(wǎng)狀的神經(jīng)束而成。當(dāng)神經(jīng)內(nèi)部有腫脹時(shí)其回聲有所降低，在腓骨肌萎縮癥和某些神經(jīng)外傷的患者中其回聲改變表現(xiàn)在某些單個(gè)神經(jīng)束選擇性的增粗[17]。有研究表明神經(jīng)束的改變和神經(jīng)炎癥相關(guān)，而回聲的異常與神經(jīng)纖維化和神經(jīng)萎縮相關(guān)[18]。

4.活動(dòng)性：外周神經(jīng)的活動(dòng)性較其周?chē)募‰焐缘?，?duì)懷疑有卡壓性周?chē)窠?jīng)病變而言，評(píng)估神經(jīng)的活動(dòng)性至關(guān)重要。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)是相對(duì)易受卡壓的神經(jīng)，位于腕橫紋處的正中神經(jīng)和位于肘部的尺神經(jīng)的受壓機(jī)會(huì)更大。將探頭定位在腕橫紋處，患者手指及腕部活動(dòng)，可以見(jiàn)到腕管綜合征患者的正中神經(jīng)活動(dòng)度下降，但關(guān)于腕管綜合征和正中神經(jīng)活動(dòng)度的相互關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

二、超聲在診斷周?chē)窠?jīng)病變中的應(yīng)用

1.卡壓性周?chē)窠?jīng)?。嚎▔盒约膊∈侵?chē)窠?jīng)疾病的重要分支。在卡壓性周?chē)窠?jīng)病變中，神經(jīng)超聲主要表現(xiàn)為以下幾方面特點(diǎn)：（1）卡壓部位周?chē)窠?jīng)的活動(dòng)性下降；（2）接近卡壓部位的神經(jīng)擴(kuò)大；（3）卡壓或接近卡壓部位神經(jīng)回聲減低；（4）卡壓或接近卡壓部位血流量增加。Cartwright等[19]對(duì)伴有神經(jīng)增粗的腕管綜合征患者靜脈滴注類(lèi)固醇激素治療，1周后發(fā)現(xiàn)增粗神經(jīng)的最大橫截面積降低，表明了神經(jīng)的增粗與炎癥或水腫相關(guān)聯(lián)。有研究證實(shí)在卡壓性周?chē)窠?jīng)病變中，神經(jīng)面積測(cè)定與神經(jīng)血流評(píng)估聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)測(cè)定其最大橫截面積具有更高的敏感性和特異性[20]。腕管綜合征及肘管綜合征是卡壓性周?chē)窠?jīng)病的兩大重要疾病。神經(jīng)超聲在診斷腕管綜合征的敏感性和特異性分別為77.6%和86.8%[21]。目前神經(jīng)傳導(dǎo)對(duì)腕管綜合征的診斷更準(zhǔn)確，但對(duì)于周?chē)M織及神經(jīng)自身的占位性損害或解剖異常（例如正中神經(jīng)的裂解和正中動(dòng)脈的存在），神經(jīng)超聲具有更直觀的效應(yīng)。肘管擺放位置及尺神經(jīng)定位不正確等因素導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)在肘管綜合征診斷中的敏感性（78%）大大低于腕管綜合征，但將神經(jīng)超聲及電生理聯(lián)合后，其敏感性提高到98%[22]。

2.外傷性周?chē)窠?jīng)?。和鈧鸬闹?chē)窠?jīng)損傷在臨床中較常見(jiàn)。根據(jù)神經(jīng)纖維的損傷程度，分為機(jī)能性麻痹、軸突斷裂和神經(jīng)斷裂。神經(jīng)出現(xiàn)機(jī)能性麻痹時(shí)，在超聲下可表現(xiàn)為神經(jīng)腫脹，神經(jīng)內(nèi)部回聲減低；當(dāng)軸突或神經(jīng)斷裂時(shí)，可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)部平行結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷，損傷區(qū)呈低回聲的瘤樣結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)斷裂的兩端可見(jiàn)神經(jīng)增粗。神經(jīng)電生理在外傷性周?chē)窠?jīng)病的診斷及評(píng)估中起重要作用，但在急性期對(duì)神經(jīng)損傷的精確定位方面存在一定的局限性。超聲能對(duì)神經(jīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)掃描，故其在對(duì)神經(jīng)中斷、神經(jīng)腫脹、骨折、骨折愈合、異物及疤痕組織方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而且在手術(shù)之前，超聲可以準(zhǔn)確的定位神經(jīng)受壓迫及斷裂的部位，為神經(jīng)的修復(fù)提供更加精準(zhǔn)的定位。超聲在神經(jīng)損傷的早期可以觀察到神經(jīng)增粗，因此對(duì)神經(jīng)電生理表現(xiàn)正常者進(jìn)行神經(jīng)超聲探查是必要的[13]。

3.腫瘤：超聲具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)及簡(jiǎn)便易攜等優(yōu)勢(shì)，通常作為神經(jīng)腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法。神經(jīng)腫瘤表現(xiàn)為邊界相對(duì)清晰的不同回聲腫塊。超聲常用于神經(jīng)鞘來(lái)源腫瘤的診斷，也可用于神經(jīng)瘤樣病變及神經(jīng)或肌肉的腱鞘囊腫。神經(jīng)瘤樣病變的特征性改變是神經(jīng)梭形增大；神經(jīng)超聲可直觀地觀察囊腫的位置，判斷是否壓迫神經(jīng)或使神經(jīng)移位。

4.麻風(fēng)性周?chē)窠?jīng)?。郝轱L(fēng)病是由麻風(fēng)桿菌感染的傳染性疾病，主要侵犯皮膚及周?chē)窠?jīng)，在神經(jīng)超聲下麻風(fēng)性周?chē)窠?jīng)病的特征性表現(xiàn)是神經(jīng)面積數(shù)倍的增大及神經(jīng)的血流信號(hào)增加[23]。病程長(zhǎng)（20～51年）的麻風(fēng)患者中可能出現(xiàn)重要神經(jīng)回聲異常，但神經(jīng)無(wú)明顯增粗[24]。有研究發(fā)現(xiàn)一些亞臨床表現(xiàn)的患者即使神經(jīng)電生理正常，神經(jīng)超聲仍可探測(cè)出異常的神經(jīng)[18]。

近幾年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)在多發(fā)性神經(jīng)病中，如多發(fā)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、腓骨肌萎縮癥、糖尿病、血管炎、肢端肥大癥及慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)病，周?chē)窠?jīng)的最大橫截面積亦有增加趨勢(shì)[25]。Ishibashi等[26]選取200例Ⅱ型糖尿病患者及40例健康對(duì)照組，均使用高頻超聲對(duì)其正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)探查，進(jìn)行共聚焦顯微鏡觀察角膜C類(lèi)纖維和神經(jīng)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)在Ⅱ型糖尿病患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變之前相關(guān)神經(jīng)已發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，而且超聲顯示神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變與糖尿病周?chē)窠?jīng)病的嚴(yán)重性密切相關(guān)。然而在肌萎縮側(cè)索硬化中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及帶狀皰疹后神經(jīng)痛的感覺(jué)神經(jīng)元中，此兩者神經(jīng)的最大橫截面積是減小的。

神經(jīng)超聲除了用于對(duì)周?chē)窠?jīng)病的探測(cè)之外，也可運(yùn)用于顱神經(jīng)的探查[5]。通過(guò)對(duì)104例健康對(duì)照組，40例急性面神經(jīng)麻痹者及經(jīng)3個(gè)月治療后的30例面神經(jīng)麻痹者的面神經(jīng)進(jìn)行掃描，同時(shí)結(jié)合面神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)超聲在評(píng)估面神經(jīng)麻痹的預(yù)后方面優(yōu)于神經(jīng)電生理。

三、超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

從神經(jīng)超聲的指標(biāo)（包括神經(jīng)橫截面積、神經(jīng)回聲、神經(jīng)移動(dòng)度及神經(jīng)內(nèi)部或神經(jīng)周?chē)髑闆r）來(lái)看，除神經(jīng)橫截面積外，其他指標(biāo)為描述性的指標(biāo)。從2014年起便相繼有量化的超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)，例如波鴻超聲積分（Bochum ultrasound score，BUS）、超聲模式評(píng)分（ultrasound pattern sum score，UPSS）、改良超聲模式評(píng)分（modified ultrasound pattern sum score，mUPSS）和UPSS均質(zhì)性評(píng)分和局部神經(jīng)增粗指數(shù)綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)[27-30]。

BUS評(píng)分最初用于區(qū)分慢性炎性脫髓鞘疾病和急性炎性脫髓鞘疾病，測(cè)量尺神經(jīng)于Guyon管處、上臂處；橈神經(jīng)于橈神經(jīng)溝處及腓腸神經(jīng)在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭處的4個(gè)神經(jīng)節(jié)段最大橫截面積，同一節(jié)段的單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)橫截面積大于正常值者均計(jì)為1分，總分4分。

UPSS評(píng)分用于區(qū)分急性神經(jīng)病和亞急性神經(jīng)病，分為A、B、C三個(gè)部分，最后將三者的得分相加，總分20分。A測(cè)量上臂、肘部及前臂中正中神經(jīng)，上臂、前臂中尺神經(jīng)，腘窩及內(nèi)踝處脛神經(jīng)和腘窩腓總神經(jīng)的橫截面積，其橫截面積大于正常參考值且小于正常值1.5倍時(shí)計(jì)為1分，而大于正常值1.5倍時(shí)計(jì)為2分；B測(cè)量頸5神經(jīng)和頸6神經(jīng)處椎間孔和橫突處的直徑，再加上迷走神經(jīng)于頸動(dòng)脈鞘處的神經(jīng)橫截面積，若測(cè)得的值大于正常值計(jì)為1分；C測(cè)量小腿處腓淺神經(jīng)的神經(jīng)橫截面積，大于正常值則計(jì)為1分。

mUPSS評(píng)分可用于遺傳性神經(jīng)病的診斷。mUPSS作為一種補(bǔ)充的診斷方法，在UPSS的基礎(chǔ)上增加了對(duì)卡壓的評(píng)估，主要評(píng)估兩個(gè)易卡壓點(diǎn)，即腕部正中神經(jīng)及肘部尺神經(jīng)的卡壓比值，若卡壓比值＜1記為0分，1～1.4記為1分，＞1.4記為2分。正中神經(jīng)卡壓比值=正中神經(jīng)在腕部的橫截面積/前臂的橫截面積，尺神經(jīng)卡壓比值=尺神經(jīng)溝處的橫截面積/尺神經(jīng)前臂處的橫截面積。

近年在UPSS評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了均質(zhì)性和局部神經(jīng)增粗指數(shù)的評(píng)估，形成一個(gè)綜合的評(píng)價(jià)系統(tǒng)用于區(qū)分脫髓鞘疾病和遺傳性神經(jīng)病。均質(zhì)性評(píng)分將無(wú)增粗和局灶性增粗計(jì)為0分，神經(jīng)全面性非均勻性增粗記為1分，神經(jīng)全面性均勻性輕度增粗記為2分，而全面性均勻性重度增粗則記為3分（增粗≤正常神經(jīng)橫截面積的1.5倍定義為輕度，＞正常神經(jīng)橫截面積1.5倍為重度）。判斷均勻性增粗和非均勻性增粗的依據(jù)為＞正常橫截面積1.5倍的增粗和＜正常神經(jīng)橫截面積1.5倍的現(xiàn)象是否同時(shí)存在：若同時(shí)存在則視為非均勻性增粗，若不同時(shí)存在，而是以單一的≤正常值的1.5倍或＞正常值的1.5倍增粗則定義為均勻性。局部神經(jīng)增粗指數(shù)主要圍繞易受卡壓的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)三條神經(jīng)進(jìn)行描述。在非典型的卡壓部位上（經(jīng)典的卡壓部位包括腕部、肘部、腘窩處、踝處），橫截面積增粗的神經(jīng)節(jié)段和神經(jīng)橫截面積正常的神經(jīng)節(jié)段兩者同時(shí)存在于一條神經(jīng)上則記為1分，最高3分。雖然上述四種評(píng)分體系使超聲評(píng)價(jià)進(jìn)一步量化，但只是針對(duì)超聲下神經(jīng)增粗明顯的疾?。ㄈ缪仔悦撍枨始膊『瓦z傳性神經(jīng)病）。

綜上所述，神經(jīng)超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易學(xué)、重復(fù)性強(qiáng)及動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，除了對(duì)神經(jīng)大小的描述外，神經(jīng)的回聲變化、清晰度、移動(dòng)度及血流情況都是神經(jīng)損害的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如何使其這幾個(gè)指標(biāo)量化、標(biāo)準(zhǔn)化是接下來(lái)研究的方向之一。除外傷性、腫瘤性、卡壓性及感染性疾病外，神經(jīng)超聲在其他疾病的應(yīng)用也有待進(jìn)一步研究。