高澤軍，向守平，胡舜英，張華巍，陳光輝，孫志軍

(1解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853；2空軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員二大隊(duì)一連，西安 710032；3四川省宣漢縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，宣漢 636150)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，腫瘤治愈率有了顯著提高，很多腫瘤患者能獲得長期生存。然而，抗腫瘤治療所產(chǎn)生的并發(fā)癥也讓患者付出了巨大代價(jià)。放療是乳腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤的有效治療手段，在對鄰近心臟的腫瘤進(jìn)行放療時(shí)，會(huì)對心臟造成損傷引起放射性心臟病。接受多次放療的腫瘤患者冠狀動(dòng)脈疾病等心血管疾病的發(fā)病率和死亡率明顯升高，嚴(yán)重影響了患者的長期預(yù)后。本文報(bào)道1例女性乳腺癌患者，在放療近10年后繼發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病，后行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及多次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)，在放療后20余年最終發(fā)展為心力衰竭。

1 臨床資料

患者，女，51歲。因“活動(dòng)后胸悶、氣短10 d”于2017年9月27日入院。患者既往無高血壓、糖尿病、高血脂病史，無吸煙、飲酒史，無冠心病家族史。1993年(27歲時(shí))因“左側(cè)乳腺癌”于外院行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)，并行60Co γ射線放射治療20余次。2002年(36歲時(shí))因自覺憋氣、胸悶于外院就診，冠狀動(dòng)脈造影提示：冠狀動(dòng)脈多支病變，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，于阜外醫(yī)院就診行“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(分別于前降支、回旋支及右冠搭橋治療)”。

2010年12月于解放軍總醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影示：右冠近端有大量的纖維斑塊伴鈣化，回旋支重度狹窄。在右冠、回旋支行PCI治療術(shù)，術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)。2011年8月患者再次自覺胸悶胸痛癥狀，行冠狀動(dòng)脈造影示：右冠開口支架內(nèi)再狹窄95%；動(dòng)脈橋血管遠(yuǎn)端彌漫性狹窄70%，支架內(nèi)再狹窄。心臟超聲示：室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心尖部室壁瘤，左室射血分?jǐn)?shù)為50%。2015年8月患者于我院行冠狀動(dòng)脈造影示：左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈(left internal mammary artery,LIMA)搭冠狀動(dòng)脈左前降支(left anterior descending,LAD)(LIMA-LAD)及主動(dòng)脈-大隱靜脈-右冠狀動(dòng)脈(aorta to saphenous vein graft to right coronary artery，AO-SVG-RCA)橋血管閉塞，行回旋支及右冠經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)，術(shù)后患者堅(jiān)持服用“阿司匹林”等藥物治療。之后患者胸悶氣短癥狀多次復(fù)發(fā)，于我院進(jìn)行多次檢查治療，左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)下降，最低37%，心力衰竭癥狀反復(fù)進(jìn)行性加重，于2017年9月27日再次在我院住院治療，給予糾正心力衰竭、抗血小板、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、改善心室重構(gòu)等對癥治療。患者住院23 d后出院，出院時(shí)喘憋癥狀較前減輕，病情好轉(zhuǎn)。

2 討 論

隨著國內(nèi)外學(xué)者對放療和心血管損傷研究的深入，胸部腫瘤患者放療后導(dǎo)致的放射性心臟損傷日益引起人們重視。近年來我們也獲得更加明確的臨床資料。放射性心臟疾病譜廣泛，可涉及心臟的任何組成部分，胸部放療導(dǎo)致患冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、心臟瓣膜疾病、心包疾病、傳導(dǎo)異常和心源性猝死的概率明顯升高[1]。有大樣本研究表明，既往有放療史患者冠心病的發(fā)生率顯著高于普通人群[2]。

胸部放療對血管內(nèi)皮造成損傷，內(nèi)皮細(xì)胞在修復(fù)過程中刺激血小板聚集、活化，釋放炎癥介質(zhì)，抑制了血管舒張因子的釋放，使平滑肌細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致血管舒縮功能下降、冠狀動(dòng)脈多支病變[3]。通常冠狀動(dòng)脈血管的損傷是隱匿性的, 自放療起至發(fā)展為冠心病的潛伏期約為82個(gè)月[4]。同時(shí)，胸部放射也會(huì)損傷心肌細(xì)胞，破壞心室舒縮能力，導(dǎo)致心力衰竭[5]。

此病例報(bào)告中，該老年女性因胸悶氣短入院，入院診斷“(1)冠心病、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、心功能Ⅳ級；(2)左側(cè)乳腺癌術(shù)后、左側(cè)乳腺癌放療后”?；颊呒韧鶡o高血壓病、糖尿病、高脂血癥史，無吸煙、飲酒史，家族無冠心病遺傳病史。1993年(27歲)時(shí)因乳腺癌進(jìn)行20余次胸部放療。9年后，患者36歲時(shí)即因“冠狀脈多支病變、重度狹窄”行“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”。之后患者多次行PCI治療，同時(shí)伴隨心功能逐漸下降，在放療后20年左右出現(xiàn)明顯的心力衰竭癥狀。結(jié)合患者病史及心血管疾病的進(jìn)展過程，考慮該患者冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生發(fā)展與放療造成的冠狀動(dòng)脈損傷有關(guān)。隨著冠狀動(dòng)脈疾病的進(jìn)展導(dǎo)致心肌供血不足，使得患者心功能下降；另一方面，患者心力衰竭的進(jìn)展也與射線對心肌細(xì)胞的直接損傷作用有關(guān)，從而導(dǎo)致心功能下降。

本病例提示，胸部放療導(dǎo)致的心臟損傷對腫瘤患者的長期預(yù)后有著重要影響。對本病例的分析表明，對于既往有胸部放療史的腫瘤患者要高度重視其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上對于放射性心臟損傷尚無有效治療措施。在對胸部腫瘤患者進(jìn)行放射治療時(shí)，要注意對心臟進(jìn)行保護(hù)，盡量減少心臟的照射劑量和照射體積，可以采用乙酮、氟伐他汀、依那普利、地爾硫唑、丹參等藥物進(jìn)行保護(hù)[6]。對于既往有胸部放療史的腫瘤患者要進(jìn)行長期隨訪，密切關(guān)注其可控的心血管疾病危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈疾病及心功能變化，以盡可能減少腫瘤患者放療后心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，改善其長期預(yù)后。

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