井艷華 賈彥燾

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (天津，300193)2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科

1 病例

1.1 病例1 患者，男，63歲，主訴小便黃、面黃、全身皮膚發(fā)黃50年余。50多年前因小便色黃就診于天津多家公立醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)合膽紅素升高，約200μmol/L，乙型肝炎病毒標(biāo)志物5項(xiàng)(HBV-M)(-)，并行肝穿刺活檢無(wú)異常，診為家族性黃疸。幾十年間血清直接膽紅素(DBil)始終波動(dòng)于100～200μmol/L。2017年2月16日行左肺癌手術(shù)，病理示腺癌，化療4周期(用藥不詳)。既往吸煙史40余年，20支/d。適齡結(jié)婚，育2女。訴家族中其父、其妹和其長(zhǎng)女存在小便黃、面黃、全身皮膚發(fā)黃，DBil升高癥狀。

本次入院體檢：體溫36.5℃，脈搏78次/min，呼吸16次/min，血壓123/62 mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色黃；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；雙肺呼吸音清；腹部飽滿(mǎn)，未見(jiàn)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及；墨菲征(-)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(-)。

輔助檢查：HBV-M(-)、丙型肝炎病毒(HCV)(-)。肝功能：血清總膽紅素(TBil)104.14μmol/L,DBil 82.55μmol/L,血清間接膽紅素(IBil)21.59μmol/L；血常規(guī)、腎功能無(wú)異常；腫瘤全項(xiàng)：CEA 8.97ng/ml,CYFRA21-1 2.52ng/ml。

1.2 病例2 患者，女，系病例1患者的妹妹，58歲，小便黃、面黃、全身皮膚發(fā)黃45年余?；颊咴V45年前出現(xiàn)小便黃、面黃、全身皮膚發(fā)黃，當(dāng)時(shí)未予重視。30年前因體檢發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，以結(jié)合膽紅素為主，于天津各醫(yī)院查肝功能、HBV-M、肝穿刺活檢等未發(fā)現(xiàn)異常，診為家族性特發(fā)性黃疸。7年前于天津第三中心醫(yī)院查肝功能：TP 69.3g/L，Alb 43.0g/L，ALT 17U/L，TBil 92.4μmol/L，DBil 71.8μmol/L，IBil 20.6μmol/L；彩超示：肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常；肝穿刺病理(2011-7-1)：病變以小葉中心性淤膽改變，匯管區(qū)無(wú)明顯炎性及纖維化改變；建議首先除外藥物性損傷或缺血性損傷的可能性；后將病理結(jié)果送于中日友好醫(yī)院會(huì)診示：肝內(nèi)輕度脂褐素沉積，結(jié)合臨床考慮高DBil血癥。2016年12月因直腸惡性腫瘤行高位保肛手術(shù)切除，術(shù)后病理示：腺癌，pT3N2Mx，dukes c期，脈管內(nèi)癌栓，腸系膜淋巴結(jié)。2017年8月于天津第三中心醫(yī)院行肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。2017年11月復(fù)查肝功能：TBil 100.97μmol/L，DBil 79.24μmol/L，IBil 21.73μmol/L，ALT 19.7U/L，AST 24.5U/L。2018年1月復(fù)查肝功能：TBil 88.82μmol/L，DBil 70.38μmol/L，IBil 18.44μmol/L，ALT 14.8U/L，AST 21.3U/L。否認(rèn)吸煙飲酒史。適齡結(jié)婚，孕1子。訴家族中其父和其兄存在小便黃、面黃、全身皮膚發(fā)黃，DBil升高。

入院體檢：體溫36.7℃，脈搏82次/min，呼吸17次/min，血壓131/78 mm Hg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色黃，全身皮膚發(fā)黃；全身淺表淋巴結(jié)未觸；雙肺呼吸音清；腹部平坦，未見(jiàn)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及；墨菲征(-)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(-)。

輔助檢查：HBV-M(-)、HCV(-)；血常規(guī)、腎功能無(wú)異常；腫瘤全項(xiàng)：CEA 8.97ng/ml,CYFRA21-1 2.52ng/ml。

2 討論

此2例患者為兄妹，具有以下特點(diǎn)：青少年時(shí)起病，小便黃、面黃、全身皮膚發(fā)黃，查體無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)。膽紅素以DBil升高為主，DBil波動(dòng)在(70～200)μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、梗阻酶一直正常，HBV和HCV標(biāo)志物均為陰性，肝穿刺活檢考慮結(jié)合性高膽紅素血癥；血常規(guī)提示紅細(xì)胞、血紅蛋白均正常，不支持溶血性黃疸；患者無(wú)陶土樣大便、梗阻酶正常，彩超檢查未見(jiàn)明顯肝內(nèi)外、膽道梗阻，肝活檢未見(jiàn)膽汁淤積，亦不支持梗阻性黃疸；故需考慮遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥，分為Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征兩類(lèi)。兩者臨床表現(xiàn)類(lèi)似，前者尿膽紅素多陽(yáng)性，肉眼觀肝組織外觀呈黑色，鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞胞漿內(nèi)有大量棕褐色色素沉著。后者尿膽紅素多陰性，肝組織顏色正常，肝細(xì)胞內(nèi)無(wú)棕褐色色素沉著；患者肝臟顏色正常，有輕度脂褐素沉積，故診斷為Rotor綜合征[1～3]。

Rotor綜合征是遺傳性非溶血性高結(jié)合膽紅素增高Ⅱ型，在臨床上極為罕見(jiàn)，屬常染色體隱性遺傳，由Rotor于1948年首先報(bào)告。由于肝細(xì)胞攝取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽紅素均有先天性缺陷，致血中結(jié)合膽紅素增高為主。本綜合征發(fā)病幾乎均在20歲以下，男女無(wú)差別，主要表現(xiàn)為黃疸，一般沒(méi)有其他癥狀，有時(shí)易疲勞、食欲不振，腹痛。肝臟大小正?；蜉p度增大。肝組織活檢無(wú)異常。Rotor綜合征患者預(yù)后良好，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫無(wú)特殊治療辦法，可不必治療[4,5]。