賈彥敏,丁 媛,康曉靜*
(1.新疆醫(yī)科大學(xué),新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊,830000;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科,新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊,830000)
痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺疾病,95%的痤瘡患者在痤瘡痊愈后會遺留瘢痕,嚴(yán)重影響美觀,甚至使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題。據(jù)一項針對6個國家4 618例大于18歲人群的在線調(diào)查顯示,患有痤瘡凹陷性瘢痕的人群在別人看來自信心不足不開心、不健康、魅力降低、成功可能性低[1]。由此可見痤瘡瘢痕極大限制了自我及他人的欣賞度。臨床常將痤瘡瘢痕分為增生性及凹陷性瘢痕,其發(fā)生比例為1:3?,F(xiàn)主要討論痤瘡凹陷性瘢痕,根據(jù)形態(tài)大小可分為3類,即冰錐樣瘢痕、車廂樣瘢痕、淺碟樣瘢痕。發(fā)生概率分別為60%~70%、20%~30%、15%~25%。雖然治療痤瘡凹陷性瘢痕挑戰(zhàn)巨大,但近年來,各種光電聲設(shè)備的涌現(xiàn),對痤瘡凹陷性瘢痕的治療療效和安全性有較大提升。
治療痤瘡瘢痕的激光分為剝脫性及非剝脫性。剝脫性激光包括Er:YAG激光、CO2激光、YSGG激光,非剝脫性激光包括Er:Glass激光、Nd:YAG激光、Er:Fiber激光等。兩種激光的原理都是損傷修復(fù)機制,造成皮膚熱損傷后,誘導(dǎo)膠原再生和重建。與非剝脫性激光相比,剝脫性激光的療效更好,有效率可達81%[2]。與之相應(yīng),并發(fā)癥也更為嚴(yán)重,包括感染、炎癥后色素沉著或減退、誘發(fā)新瘢痕、持久性紅斑[3]。目前常用點陣模式,如點陣CO2激光,治療時并不汽化整個皮膚表層,而是產(chǎn)生被稱為低溫區(qū)的微熱損害區(qū)(microthermal zones,MTZ)。每個MTZ周圍由完整的皮膚包圍,這些正常皮膚的角質(zhì)細胞較快移行到MTZ,加速了膠原形成和重新上皮化的愈合過程,療效與傳統(tǒng)的剝脫性激光相似,但顯著縮短了患者的停工期,降低了并發(fā)癥的風(fēng)險[4]。除冰錐樣瘢痕及深的車箱樣瘢痕外,激光在治療痤瘡凹陷性瘢痕中皆有很好的療效。
等離子技術(shù)從嚴(yán)格意義上講是一種射頻。氮氣經(jīng)過高頻電流的作用產(chǎn)生等離子,當(dāng)?shù)x子回到基態(tài)時會釋放熱能,是物質(zhì)的一種獨特形態(tài),這種等離子以毫秒級的脈沖把能量傳遞給靶組織,而不需要和皮膚的發(fā)色基相作用。當(dāng)探頭接近皮膚時,熱被傳遞至表皮,進而傳導(dǎo)至真皮上層。治療時表皮被完整保留,直至愈合過程完成,表皮才開始剝脫。治療后10d左右,成纖維細胞沉淀產(chǎn)生新的膠原,并可見到彈力纖維。其不良反應(yīng)較小,常見的不良反應(yīng)包括暫時性色素沉著、紅斑、水腫、感染以及新生瘢痕[4]。
射頻是頻率在3—300 GHz的非電離輻射,射頻電極與皮膚接觸后釋放電能,在皮膚內(nèi)電能轉(zhuǎn)化為熱能,引起組織損傷,啟動損傷修復(fù)機制,刺激膠原重塑。由于射頻的能量來自電流而非光源,其在組織中不會發(fā)生散射,也不會被表皮的黑素顆粒吸收。因此,射頻可將熱能安全送達深層組織[5]。射頻根據(jù)電極的多少可分為單極射頻、雙極射頻、多極射頻及點陣射頻。
單極射頻僅有一個電極與皮膚相連,其穿透深,疼痛劇烈,需要有效的皮膚冷卻系統(tǒng)[6]。雙極射頻的兩個電極皆與皮膚相連,電流在兩個電極之間流動,穿透深度大約是兩個電極之間距離的一半。其穿透能力弱于單極射頻,但其能量分布可控性強且疼痛明顯減輕。多源相控射頻是一種多極點陣射頻,可精確地使能量100%到達真皮并僅伴有表皮微剝脫,不需皮膚冷卻系統(tǒng),解決了穿透深度與表皮受損之間的矛盾。6次治療后共聚焦顯微鏡示真皮乳頭變得長且窄,膠原纖維增生且致密[7]。Dahan等[8]利用Endymed的FSR治療頭治療4例痤瘡瘢痕患者,皆有效。
微針治療又稱為膠原誘導(dǎo)治療或者針刺磨削術(shù)。主要治療淺碟樣及表淺的車廂樣瘢痕。其原理類似我國梅花針,是一種經(jīng)皮給藥方式[9]??煞譃閱吾樜⑨?、滾輪微針、電動微針、納米微針、射頻微針。狹義上的微針指滾輪微針,是一種可以滾動的裝置,滾筒上布滿不銹鋼細針(0.25~3 mm長),短時間內(nèi)可在皮膚上造成超過20萬個深達真皮乳頭甚至真皮中層的微小孔道。同時給予皮膚藥液或有效成分導(dǎo)人,可以加強治療或起美容作用。微針治療可以促進皮膚生長因子生成等一系列級聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致膠原再生及重塑。一般6周起效,3個月可達最佳療效[10]。
優(yōu)勢:①適用于各種皮膚類型,與激光、化學(xué)剝脫及磨削相比,炎癥后色素沉著發(fā)生率低;②不會出現(xiàn)治療區(qū)與非治療區(qū)間明顯的界限;③恢復(fù)時間明顯縮短,僅需要2—3 d;④與激光及磨削相比,其設(shè)備便宜,操作簡單。
富血小板血漿技術(shù)是一種新興的痤瘡瘢痕治療方法。富血小板血漿是人類自體血小板的濃縮,血小板含量是人體。正常血液的4.7倍。血小板在高濃度狀態(tài)下,加入適當(dāng)?shù)拟}離子,可以大量分泌富含傷口、組織愈合及細胞再生的生長因子,因此又稱為富含生長因子血漿。富血小板血漿可以用于解決多種皮膚問題,包括傷口恢復(fù)、抗炎以及美容需求。血小板的α顆粒及致密顆粒上有多種生長因子。α顆粒上含有7種基礎(chǔ)的生長因子,即:血小板源性生長因子(PDGFaa、PDGFbb及PDGFab)、轉(zhuǎn)化生長因子 β(TGFβI、TGFβ2)、表皮生長因子 (EGF)以及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)。這些生長因子可以調(diào)節(jié)細胞的增殖、分化、血管生長及細胞及因子趨化性。致密顆粒上含有生物活性物質(zhì)5羥色胺、鈣離子、組胺、多巴胺、腺苷等。這些生物活性物質(zhì)可以增加膜的滲透性,并可調(diào)節(jié)炎癥[11]。
富血小板血漿技術(shù)一般需聯(lián)合激光或微針等治療方法??煞譃榫址蠹罢嫫?nèi)注射兩種給藥方法。Gawdat等[12]通過半側(cè)臉對比研究,探討了CO2激光、CO2激光聯(lián)合局敷富血小板血漿及CO2激光聯(lián)合真皮內(nèi)注射富血小板血漿的療效。研究發(fā)現(xiàn),無論是局敷還是真皮內(nèi)注射富血小板血漿,與單純使用CO2激光相比,瘢痕改善更為明顯,恢復(fù)期減短,紅斑及水腫時間縮短。而CO2激光聯(lián)合局敷富血小板血漿及CO2激光聯(lián)合真皮注射富血小板血漿兩組療效沒有明顯差別。但局敷富血小板血漿組顯示更好的耐受性。
干細胞是一組可以自我更新并可分化成特定功能細胞的細胞群[13],干細胞技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種領(lǐng)域,但其對痤瘡瘢痕的治療療效的研究有限,多局限于基礎(chǔ)研究??芍委燄畀忨:鄣母杉毎饕泄撬韪杉毎爸靖杉毎?。Ibrahim等[14]對14例中重度痤瘡凹陷性瘢痕患者進行自體骨髓干細胞治療。治療前連續(xù)2d皮下注射粒細胞集落刺激因子,于患者髂骨處收集骨髓后分離培養(yǎng),之后注射于患者瘢痕處真皮內(nèi)。于治療后6個月觀察患者療效,發(fā)現(xiàn)所有類型的瘢痕皆有很好改善,且沒有明顯不良反應(yīng)。
與骨髓干細胞相比,脂肪干細胞在人體內(nèi)分布范圍更廣,可利用的細胞總量更多,而且所需的脂肪組織可經(jīng)整形外科吸脂術(shù)獲得,操作更為簡單。Zhou等[15]對13例痤瘡瘢痕患者進行點陣CO2激光聯(lián)合異體脂肪干細胞技術(shù)的半側(cè)臉對照研究。脂肪干細胞來自兩個健康的成年人,收集后將干細胞分離培養(yǎng),治療時隨機涂抹于患者半側(cè)面部皮膚。研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合脂肪干細胞治療的一側(cè)面部皮膚彈性及含水量明顯升高,皮膚的黑素指數(shù)明顯降低。組織病理顯示,真皮膠原纖維及彈力纖維密度增加。干細胞在治療瘢痕的療效方面的研究有限,仍需大樣本研究證明其有效性。
化學(xué)剝脫術(shù)是將剝脫劑應(yīng)用于瘢痕最外層,加速正常的皮膚剝脫過程。皮膚瘢痕化學(xué)剝脫術(shù)主要治療冰錐樣瘢痕及小的車廂瘢痕。冰錐樣瘢痕因其深度深,開口小,治療較難?;瘜W(xué)剝脫術(shù)利用牙簽蘸取高濃度(65%~100%)三氯醋酸,插入冰錐樣瘢痕的底部,直至出現(xiàn)白霜。本方法可使瘢痕的所有部位皆接觸到三氯醋酸,造成皮膚剝脫,之后發(fā)生真皮增厚及膠原重塑,使瘢痕填滿。其疼痛短暫、輕微,且可耐受,治療時不需要麻醉。治療后第2~3周膠原開始形成,并可持續(xù)到第4~6周。1次治療可改善治療區(qū)域內(nèi)25%的瘢痕。其優(yōu)點是周圍的正常組織及附屬器可不受影響,因此恢復(fù)快、并發(fā)癥少[16]。
(一)皮下分離術(shù):又稱皮下微創(chuàng)傷手術(shù),主要治療淺碟樣及淺的車廂樣瘢痕。優(yōu)點:操作簡單,便宜,恢復(fù)期短,各種皮膚類型都適用,在不損傷表皮的情況下,顯著并持久地改善瘢痕。缺點:疼痛耐受性差的患者痛感明顯。并發(fā)癥:擦傷、暫時的色素改變、血皰、膿皰及增生性瘢痕[17]。在一項研究中,40例淺碟樣瘢痕患者,皮下分離術(shù)治療6個月后,患者自評瘢痕改善率為51%,醫(yī)生評估改善率為50%~60%[18]。雖然此研究并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,但另有研究發(fā)現(xiàn)其有發(fā)生增生性瘢痕可能。
(二)環(huán)鉆術(shù):可分為環(huán)鉆切除術(shù)、環(huán)鉆移植術(shù)、環(huán)鉆升提術(shù)。環(huán)鉆升提術(shù)是將環(huán)鉆切除術(shù)與環(huán)鉆移植術(shù)結(jié)合在一起的治療方法,利用環(huán)鉆將凹陷性瘢痕分離并升提,其高度稍高于周圍皮膚,僅限用于窄且深的車廂樣瘢痕,在愈合過程中分離的組織可發(fā)生回縮使得皮膚表面平整[19]。
(三)組織填充:軟組織填充旨在將瘢痕填平的同時刺激瘢痕處的膠原再生。常用的組織填充劑有透明質(zhì)酸、自體脂肪。組織填充一般用于淺碟樣瘢痕的治療,對其他類型的瘢痕也有一定效果。
與其他合成的填充材料相比,脂肪是自體物質(zhì),不會被機體排斥或造成免疫反應(yīng)。一般治療3個月后可達到治療的最大效果。缺點:1次移植只有部分脂肪細胞可以存活,其存活量取決于操作者技術(shù)。因此大部分患者需要多次治療,其療效不持久[20]。在一項對20例痤瘡瘢痕患者進行治療的研究中,10例患者連續(xù)進行了3次CO2點陣激光治療,另有10例患者進行了1次脂肪移植,脂肪移植組與CO2點陣激光組相比療效更好[21]。
目前推薦的材料為透明質(zhì)酸,透明質(zhì)酸衍生物可以延長療效時間,并可減少自身免疫及超敏反應(yīng)的發(fā)生。有研究顯示,天然的透明質(zhì)酸可改善細胞增殖及細胞外基質(zhì)的合成,同時可調(diào)節(jié)膠原纖維的直徑[22]。
單一的治療方法無法治愈所有類型的痤瘡瘢痕,因此聯(lián)合治療成為治療痤瘡凹陷性瘢痕的新理念。有研究將三氯醋酸、皮下分離及點陣激光聯(lián)合治療痤瘡凹陷性瘢痕,以了解聯(lián)合治療的有效性及安全性。首先對皮損進行皮膚瘢痕化學(xué)剝脫,隨后進行皮下分離,最后點陣激光治療。2~3個月進行1次皮膚瘢痕化學(xué)剝脫及皮下分離,3~4周進行1次點陣激光,為期12個月。研究表明,這3種治療方法聯(lián)合使用對具有多種類型的痤瘡凹陷性瘢痕有很好的療效。同時在治療部位沒有發(fā)生明顯的并發(fā)癥[23]。這種新的治療理念對痤瘡凹陷性瘢痕的治療提供了新的思路,但仍需更多的研究佐證其治療效果。
各類型的痤瘡瘢痕治療目前仍沒有統(tǒng)一,越來越多的創(chuàng)新性治療方案出現(xiàn)在瘢痕管理策略中。皮膚科醫(yī)生需了解各種治療方法的不良反應(yīng)、停工時間及其主要針對的瘢痕類型。對于單例患者而言,根據(jù)其瘢痕的類型進行個體化治療往往可達到最佳療效。然而這些新技術(shù)大樣本量的隨機對照臨床研究缺乏,且其遠期療效及安全性的評估較少,仍需要不斷探索,進一步了解各種治療方法及聯(lián)合治療的療效及安全性。
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