張 靜 賈家猛 何江濤

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，南充637000）

椎間盤源性腰痛 (discogenic back pain) 是指椎間盤退變、纖維環(huán)內(nèi)破裂、椎間盤內(nèi)炎癥等刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的腰痛，而無(wú)根性癥狀，無(wú)神經(jīng)根受壓或椎體過度移位[1]。一般認(rèn)為成人健康的椎間盤是人體最大的無(wú)神經(jīng)支配的組織。目前研究表明椎間盤中央部分沒有神經(jīng)末梢存在，僅在和毛細(xì)血管相鄰的纖維環(huán)外層區(qū)域有很少的免疫組化可以檢測(cè)到的神經(jīng)纖維。但在椎間盤退變過程中有感知疼痛的神經(jīng)纖維和血管向內(nèi)生長(zhǎng)進(jìn)入椎間盤纖維環(huán)內(nèi)層區(qū)域，這種神經(jīng)內(nèi)生長(zhǎng)的機(jī)制目前尚不完全清楚，這可能是椎間盤源性腰痛發(fā)病機(jī)制潛在因素之一。蛋白基因產(chǎn)物9.5 (protein gene product 9.5,PGP 9.5)，是一種神經(jīng)纖維中的特異性泛素羥基水解酶, 1983年 Doran等[2]通過高分辨率雙向聚丙烯酰胺凝膠電泳法從人腦組織中分離出蛋白基因產(chǎn)物9.5, 因其等電點(diǎn)為9. 5而得名 。它是一種分子量為27 kDa的蛋白質(zhì), 由 212個(gè)氨基酸組成的胞漿蛋白。PGP 9.5存在所有傳入和傳出神經(jīng)纖維中，是一個(gè)非常好的泛神經(jīng)標(biāo)記物，對(duì)神經(jīng)纖維特異性強(qiáng)，作為一種神經(jīng)軸突標(biāo)記物, 抗PGP 9.5抗體可以與任何無(wú)髓或有髓的神經(jīng)纖維相結(jié)合，使用免疫熒光或免疫組織化學(xué)的方法即可標(biāo)記出組織中PGP 9.5陽(yáng)性的神經(jīng)纖維。

一、PGP 9.5作為神經(jīng)纖維標(biāo)記物的應(yīng)用

Wilson等[3]在使用兔多克隆抗體和小鼠單克隆抗體定位PGP 9.5時(shí)發(fā)現(xiàn)具有免疫活性的PGP 9.5在各級(jí)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維中都有表達(dá)，且用多克隆抗體的標(biāo)準(zhǔn)免疫組化技術(shù)可以清晰的顯示直徑大小不同的神經(jīng)纖維。McArthur等[4]利用抗蛋白基因產(chǎn)物9.5檢測(cè)小無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維來(lái)定量人類表皮神經(jīng)纖維密度同樣取得滿意的效果。周重建等[5]采用免疫組織化學(xué)方法和激光共聚焦 (Confocal laser scaning microscopy) 技術(shù), 使用多克隆蛋白基因產(chǎn)物9.5 (PGP 9.5)作為神經(jīng)原標(biāo)記物,觀察大鼠腰5神經(jīng)根受壓后不同時(shí)期比目魚肌中運(yùn)動(dòng)終板區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)末梢再生狀況。在該實(shí)驗(yàn)中，PGP 9.5免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)合激光共聚焦在正常與再生的神經(jīng)肌肉接合部，能清晰地顯示精致的神經(jīng)末梢，因此，PGP 9.5抗體可作為各種不同情況下肌肉神經(jīng)支配、神經(jīng)再支配和神經(jīng)再生的重要研究工具。劉永丹等[6]在對(duì)正常人表皮神經(jīng)形態(tài)計(jì)量學(xué)研究中，以PGP 9.5為特異性軸突標(biāo)記物進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，發(fā)現(xiàn)皮膚神經(jīng)以及觸覺小體對(duì)抗PGP 9.5免疫反應(yīng)性好，且可以觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維(Epidermal, IENFs)的走形甚至分支。Fields等[7]在研究腰椎終板與椎間盤的神經(jīng)分布時(shí)也用PGP 9.5作為神經(jīng)纖維標(biāo)記物。相比降鈣素基因相關(guān)蛋白和神經(jīng)絲200，PGP 9.5提供了高特異性，而不混淆的背景染色。但王一兵等[8]在比較蛋白基因產(chǎn)物9.5(PGP 9.5)與神經(jīng)絲蛋白 (Neuro fi lament protein, NFP)對(duì)瘢痕組織內(nèi)神經(jīng)纖維的染色效果中卻發(fā)現(xiàn) PGP 9.5標(biāo)記人瘢痕神經(jīng)纖維的效果不如NFP。

Habash等[9]研究也認(rèn)為PGP 9.5是中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)最好的免疫組織學(xué)標(biāo)志物，且可清楚地顯示在使用兔多克隆抗體常規(guī)處理的組織。PGP 9.5標(biāo)記神經(jīng)纖維比神經(jīng)原纖維蛋白更加敏感，尤其是神經(jīng)纖維的末端區(qū)域。PGP 9.5的發(fā)現(xiàn)及應(yīng)用，結(jié)合抗PGP 9.5進(jìn)行免疫組化技術(shù)的開展，為研究中樞和周圍神經(jīng)損傷及損傷后神經(jīng)纖維的再生和重塑提供了極大幫助。

二、PGP 9.5在椎間盤源性腰痛研究中的應(yīng)用

正常椎間盤組織中央部分是沒有神經(jīng)末梢存在的，僅僅在和毛細(xì)血管相鄰的纖維環(huán)外層區(qū)域有很少的免疫組化可以檢測(cè)到的神經(jīng)纖維，但在椎間盤退變過程中有向內(nèi)生長(zhǎng)的感知疼痛的神經(jīng)纖維和血管進(jìn)入椎間盤的近端的區(qū)域，這可能是導(dǎo)致疼痛的原因[10],即神經(jīng)內(nèi)生長(zhǎng)可能是椎間盤源性腰痛潛在的病理神經(jīng)解剖基礎(chǔ)。

1.退變椎間盤中神經(jīng)纖維的重塑

Migagi等[11]在椎間盤退變致腰痛的小鼠模型中，利用免疫組化定位神經(jīng)纖維標(biāo)記物PGP 9.5和降鈣素基因相關(guān)肽 (Calcitonin gene related peptide,CGRP) 來(lái)確認(rèn)椎間盤退變的神經(jīng)分布，發(fā)現(xiàn)在退變的椎間盤周圍感覺神經(jīng)分布增加。同時(shí)用行為實(shí)驗(yàn)證實(shí)在椎間盤退變的小鼠模型中，小鼠表現(xiàn)對(duì)冷覺、軸向不適，及月齡依賴性的運(yùn)動(dòng)障礙增加，推斷退變椎間盤周圍感覺神經(jīng)分布增加與上述小鼠行為改變有關(guān)。任東風(fēng)等[12]對(duì)26例椎間盤源性腰痛病人，疼痛源性椎間盤MRIT2像均可見高信號(hào)區(qū)(High signal area, HIZ區(qū)) 行手術(shù)治療，將切除的椎間盤組織行PGP 9.5染色觀察，并與4例脊柱側(cè)凸病人矯形手術(shù)時(shí)取出的椎間盤組織對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn):椎間盤源性腰痛病人HIZ區(qū)對(duì)應(yīng)的部位在免疫染色均可觀察到PGP 9.5免疫陽(yáng)性細(xì)胞，對(duì)照組沒有觀察到陽(yáng)性細(xì)胞。何江濤等[13]在觀察TNF-a (腫瘤壞死因子α)，PGP 9.5在椎體后緣離斷癥軟骨終板中的表達(dá)與分布的研究中，對(duì)照組為因腰椎骨折行腰椎融合術(shù)的年輕病人的軟骨終板，對(duì)其進(jìn)行PGP 9.5免疫染色后，均未檢測(cè)到PGP 9.5陽(yáng)性染色，說(shuō)明在正常狀態(tài)下，軟骨終板組織內(nèi)無(wú)PGP 9.5陽(yáng)性反應(yīng)神經(jīng)軸突長(zhǎng)入。正常椎間盤僅僅纖維環(huán)的外層分布感覺神經(jīng)纖維，而慢性腰痛病人退變的椎間盤纖維環(huán)內(nèi)層有神經(jīng)纖維的出現(xiàn)。退變椎間盤中神經(jīng)纖維的重塑、內(nèi)生長(zhǎng)可能是椎間盤源性腰痛的致病機(jī)制。

2.椎間盤神經(jīng)內(nèi)生長(zhǎng)的機(jī)制

神經(jīng)纖維是如何長(zhǎng)入纖維環(huán)內(nèi)層無(wú)神經(jīng)分布區(qū)還未得到一致的答案，有“經(jīng)終板長(zhǎng)入”和“經(jīng)破裂纖維環(huán)長(zhǎng)入”兩種學(xué)說(shuō)[14]。

（1）神經(jīng)纖維經(jīng)終板長(zhǎng)入

正常椎體的神經(jīng)分布：一部分是伴隨椎體邊緣的血管進(jìn)入椎體，另一部分是竇椎神經(jīng)的分支經(jīng)由椎間孔進(jìn)入椎體（終板內(nèi)并無(wú)神經(jīng)纖維分布，提示終板也是椎間盤源性疼痛的一個(gè)重要來(lái)源[15]）。Bailey等[16]用PGP 9.5染色神經(jīng)纖維來(lái)定量分析人類腰4椎體神經(jīng)分布的空間模型，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)神經(jīng)都是臨近血管壁走形，椎體內(nèi)神經(jīng)分布的空間模型與其血管分布的空間模型類似。終板與椎體融合生長(zhǎng)，但正常情況下椎體周圍血管神經(jīng)并未向終板內(nèi)生長(zhǎng)。在腰痛病人，Weisskopf等[17]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維與伴隨的微血管通過椎間盤終板組織長(zhǎng)入了椎間盤內(nèi)正常情況下的無(wú)神經(jīng)血管區(qū)，且在椎間盤造影術(shù)中疼痛的嚴(yán)重程度與相應(yīng)運(yùn)動(dòng)節(jié)段變性終板內(nèi)的血管化程度有一定的相關(guān)性。Ohtori等[18]在炎性因子和椎體終板神經(jīng)長(zhǎng)入與椎間盤源性腰痛相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)TNF-α在異常終板的表達(dá)升高，并誘導(dǎo)PGP 9.5陽(yáng)性神經(jīng)軸突向終板長(zhǎng)入而最終引起腰痛。Ghilardi等[19]也發(fā)現(xiàn)炎性刺激的存在（即通過從退化的椎間盤釋放炎癥介質(zhì)）刺激毛細(xì)血管和神經(jīng)纖維生長(zhǎng)到炎癥區(qū)域。

（2）神經(jīng)纖維經(jīng)破裂纖維環(huán)長(zhǎng)入

Fagan等[20]在人造綿羊椎間盤纖維環(huán)撕裂的模型中，應(yīng)用PGP 9.5、酪氨酸羥化酶及降鈣素基因受體蛋白對(duì)撕裂的纖維環(huán)進(jìn)行免疫染色，分別在1、2、3、12月不同時(shí)期上述模型中纖維環(huán)撕裂的外圍觀察到神經(jīng)分布，且向內(nèi)生長(zhǎng)的神經(jīng)纖維染色略深于正常纖維環(huán)，同樣在纖維環(huán)內(nèi)層及髓核中未觀察到神經(jīng)纖維的分布，說(shuō)明經(jīng)破裂纖維環(huán)神經(jīng)長(zhǎng)入不明顯，但并不能否認(rèn)破裂纖維在椎間盤源性腰痛中的影響。Aoki等[21]在研究椎間盤退變的兔纖維環(huán)穿刺模型時(shí)，發(fā)現(xiàn)在纖維環(huán)穿刺部位的針道中并未有神經(jīng)纖維的長(zhǎng)入，而在穿刺點(diǎn)表面形成的瘢痕組織中觀察到PGP 9.5免疫反應(yīng)的神經(jīng)纖維，推斷纖維環(huán)破壞形成的瘢痕組織為神經(jīng)纖維長(zhǎng)入提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。任東風(fēng)等[22]采用針刺損傷山羊腰椎間盤后部?jī)?nèi)層纖維環(huán)，建立山羊腰椎間盤退變的模型，觀察椎間盤的組織學(xué)變化和PGP 9.5陽(yáng)性神經(jīng)纖維分布，發(fā)現(xiàn)損傷椎間盤3、6個(gè)月時(shí)內(nèi)層纖維環(huán)存在PGP 9.5陽(yáng)性神經(jīng)，且神經(jīng)是沿著穿刺道及周圍生長(zhǎng)，而未損傷椎間盤中未檢測(cè)到PGP 9.5免疫陽(yáng)性細(xì)胞，說(shuō)明椎間盤損傷后可能誘導(dǎo)了神經(jīng)內(nèi)生長(zhǎng)。該實(shí)驗(yàn)只觀察到損傷纖維環(huán)內(nèi)有神經(jīng)長(zhǎng)入，所有髓核組織未檢測(cè)到PGP 9.5免疫陽(yáng)性細(xì)胞, 但不能排除神經(jīng)纖維是否會(huì)長(zhǎng)入髓核組織, 需進(jìn)一步觀察。Freemont等[23]通過椎間盤造影術(shù)研究證實(shí)疼痛椎間盤內(nèi)有神經(jīng)末梢的長(zhǎng)入。Melrose等[24]在羊椎間盤纖維環(huán)損傷的模型中觀察到在椎間盤纖維環(huán)損傷后有神經(jīng)血管向內(nèi)生長(zhǎng)的現(xiàn)象，且與其組織內(nèi)蛋白多糖降解有相關(guān)性。Johnson等[25]研究也發(fā)現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)內(nèi)側(cè)及髓核組織內(nèi)的蛋白多糖可以抑制神經(jīng)軸突的長(zhǎng)入，而當(dāng)纖維環(huán)破壞，蛋白多糖降解，對(duì)神經(jīng)的抑制作用降低，導(dǎo)致神經(jīng)向內(nèi)生長(zhǎng)，因此推斷在損傷的纖維環(huán)中蛋白多糖降解增多解除對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)的抑制，從而誘導(dǎo)了血管和神經(jīng)的長(zhǎng)入。Liang等[26]提出了一個(gè)新的假設(shè)，即低pH是腰痛的發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)可能的原因。低pH促進(jìn)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)同時(shí)加速了蛋白多糖在受損椎間盤的耗盡。Shirai等[27]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)向內(nèi)生長(zhǎng)并不是單純的神經(jīng)纖維再分布，而是伴隨血管重塑的組織修復(fù)。即PGP 9.5增多代表神經(jīng)修復(fù)性過程。Zevallos等[28]的研究發(fā)現(xiàn)在女性子宮內(nèi)膜異位癥病人中檢測(cè)到分泌蛋白基因產(chǎn)物9.5的基因上調(diào)。并在增殖期引起疼痛。但在椎間盤退變中，還沒有相關(guān)的基因研究。

三、結(jié)論與展望

PGP 9.5作為一種神經(jīng)軸突標(biāo)記物，對(duì)神經(jīng)纖維特異性強(qiáng)。與傳統(tǒng)染色方法相比，其特異性高，染色清晰，操作簡(jiǎn)單。在椎間盤源性腰痛的研究中，為神經(jīng)纖維分布、精確定位提供依據(jù)。在診斷方面，傳統(tǒng)的椎間盤源性腰痛診斷主要依靠椎間盤造影并誘發(fā)疼痛。PGP 9.5的應(yīng)用為腰痛、椎間盤源性腰痛診斷及鑒別診斷提供新的思路。在治療方面，有學(xué)者嘗試在間盤內(nèi)通過熱能破壞髓核結(jié)構(gòu),清除纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢，但激光溫度難以調(diào)控,且常損傷周圍組織導(dǎo)致炎癥，技術(shù)要求高[29]。目前學(xué)者將能滅活神經(jīng)末梢的亞甲藍(lán)用于椎間盤源性腰痛的治療[30,31]，在動(dòng)物試驗(yàn)中也觀察到，亞甲藍(lán)毀損了長(zhǎng)入椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維，從而緩解椎間盤源性腰痛的癥狀[32]，但目前臨床應(yīng)用較少。PGP 9.5的應(yīng)用為精準(zhǔn)靶向治療提供依據(jù)及治途徑，也是檢測(cè)治療效果的指標(biāo)。PGP 9.5只能證實(shí)在退變椎間盤中確有神經(jīng)纖維長(zhǎng)入原本無(wú)神經(jīng)分布的區(qū)域，并可能引起疼痛，但神經(jīng)向內(nèi)生長(zhǎng)的潛在機(jī)制目前尚不完全清楚，將是今后一個(gè)研究重點(diǎn)。

[1]郭鈞, 陳仲?gòu)?qiáng),楊民, 等. 椎間盤源性下腰痛的臨床研究進(jìn)展. 中國(guó)矯形外科雜志.2003,11(5): 44 ～ 46.

[2]凌麗, 薛金偉. 神經(jīng)纖維標(biāo)記物-蛋白基因產(chǎn)物9.5( PGP9.5)的研究概況. 中國(guó)老年學(xué)雜志2010.30(21): 3226 ～ 3228

[3]Wilson PO, Barber PO, Hamid QA,et al. The immunolocalization of protein gene product 9.5 using rabbit polyclonal and mouse monoclonal antibodies. Br J Exp Pathol, 1988, 69(1): 91 ～ 104.

[4]McArthur JC, Stocks EA, Hauer P,et al. Epidermal nerve fi ber density: normative reference range and diagnostic ef fi ciency. Arch Neurol, 1998, 55(12): 1513 ～1520.

[5]周重建, 施杞,王擁軍,等.大鼠腰神經(jīng)根損傷后PGP9.5在運(yùn)動(dòng)終板再生修復(fù)過程中的形態(tài)表現(xiàn). 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2002, 37(4): 272 ～ 275.

[6]劉永丹.正常人表皮神經(jīng)形態(tài)計(jì)量學(xué)研究. 吉林大學(xué), 2007.

[7]Fields AJ, Liebenberg EC, Lotz JC. Innervation of pathologies in the lumbar vertebral end plate and intervertebral disc Spine J, 2014, 14(3):513 ～ 521.

[8]王一兵,何剪太,馮勇強(qiáng), 等. 蛋白基因產(chǎn)物9.5與神經(jīng)絲蛋白標(biāo)記瘢痕神經(jīng)效果的比較. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 2010, 3:327 ～ 329.

[9]Habash F, Abu Hantash RE, Yunis M. Assessment of the innervation pattern of oral squamous cell carcinoma using neural protein gene product (9.5)-An immunocytochemical study. J Oral Mzxil Surg, 2012, 16(1):16.

[10]Tolofari SK, Richardson SM, Freemont A T,et al.Expression of semaphorin 3A and its receptors in the human intervertebral disc: potential role in regulating neural ingrowth in the degenerate intervertebral disc.Arthritis ResTher, 2010,12(1): R1.

[11]Miyagi M, Millecamps M, Danco AT,et al. ISSLS Prize winner: Increased innervation and sensory nervous system plasticity in a mouse model of low back pain due to intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976),2014, 39(17): 1345 ～ 1354.

[12]任東風(fēng), 侯樹勛, 吳文聞, 等. TNF-α和PGP9.5在椎間盤源性腰痛患者椎間盤MRI高信號(hào)區(qū)中的表達(dá).中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2009, 10: 725 ～ 728.

[13]何江濤,田維科,何姝,等. TNF-α和PGP9.5在椎體后緣離斷癥軟骨終板的表達(dá)及意義. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) , 2015,5: 622 ～ 625.

[14]Peng B. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of discogenic low back pain. World J Orthopedics, 2013,4(2):42.

[15]Lotz JC, Ulrich JA. Innervation, inflammation, and hypermobility may characterize pathologic disc degeneration: review of animal model data. J Bone Joint Surg Am, 2006. 88 Suppl 2: 76 ～ 82.

[16]Bailey JF, Liebenberg E, degmetich,et al. Innervation patterns of PGP 9.5-positive nerve fi bers within the human lumbar vertebra. J Anat, 2011, 218(3): 263 ～ 270.

[17]Weisskopf M, Birnbaum K, Segheri M,et al. Correlation of low back pain and enhanced vascularization in the vertebral endplate. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 2004,142(2): 174 ～ 178.

[18]Ohtori S, Inous G, Ito T,et al. Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9.5-immunoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patients with discogenic low back Pain and Modic Type 1 or Type 2 changes on MRI. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(9):1026 ～ 1031.

[19]Ghilardi JR, Freeman KT, Jimenez-Andrade JM,et al.Neuroplasticity of sensory and sympathetic nerve fi bers in a mouse model of a painful arthritic joint. Arthritis Rheum, 2012, 64(7):2223 ～ 2232.

[20]Fagan AB, Sarvestani G, Moore RJ,et al. Innervation of anulus tears: an experimental animal study. Spine(Phila Pa 1976), 2010, 35(12): 1200 ～ 1205.

[21]Aoki Y, Akeda K, An H,et al. Nerve fiber ingrowth into scar tissue formed following nucleus pulposus extrusion in the rabbit anular-puncture disc degeneration model: effects of depth of puncture. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(21): E774 ～ 780.

[22]任東風(fēng), 侯樹勛,吳文聞,等. 山羊腰椎間盤損傷后蛋白基因產(chǎn)物9.5免疫組化染色陽(yáng)性神經(jīng)纖維的分布. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2008, 18(7): 538 ～ 541.

[23]Freemont AJ, Watkins A, Le Maitre C,et al. Nerve growth factor expression and innervation of the painful intervertebral disc. J Pathol, 2002, 197(3): 286 ～ 292.

[24]Melrose J, Roberts S, Smith S,et al. Increased nerve and blood vessel ingrowth associated with proteoglycan depletion in an ovine anular lesion model of experimental disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976), 2002,27(12): 1278 ～ 1285.

[25]Johnson WE, Caterson B, Eisenstein SM,et al. Human intervertebral disc aggrecan inhibits endothelial cell adhesion and cell migration in vitro. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(10): 1139 ～ 1147.

[26]Liang C, Li H, Tao Y,et al. New hypothesis of chronic back pain: low pH promotes nerve ingrowth into damaged intervertebral disks. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2013, 57(3): 271 ～ 277.

[27]Shirai C, Ohtori S, Kishida S,et al. The pattern of distribution of PGP 9.5 and TNF-alpha immunoreactive sensory nerve fi bers in the labrum and synovium of the human hip joint. Neuroscience Letters, 2009,450(1):18 ～ 22.

[28]Zevallos HB, Mckinnon B, Tokushige N,et al. Detection of the pan neuronal marker PGP9.5 by immuno-histochemistry and quantitative PCR in eutopic endometrium from women with and without endometriosis. Arch Gynecol Obstet, 2015, 291(1): 85 ～ 91.

[29]Barendse G, van Den Berg SG, Kessels AH,et al. Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain: lack of effect from a 90-second 70 C lesion.Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(3): 287 ～ 292.

[30]Peng B , Zhang Y, Hou S,et al. Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain. Eur Spine J, 2007, 16(1): 33 ～ 38.

[31]Peng B, Pang X, Wu Y,et al. A randomized placebo-controlled trial of intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain. Pain, 2010, 149(1): 124 ～ 129.

[32]龐曉東, 徐展, 彭寶淦, 等. 亞甲藍(lán)治療椎間盤源性下腰痛機(jī)制的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011, 17(5): 274 ～ 279.