張 慧 申 文

（1徐州醫(yī)科大學(xué)，徐州221000；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，徐州221000）

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain, NP)是由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病所產(chǎn)生的疼痛[1]。機(jī)體由于機(jī)械性創(chuàng)傷、代謝障礙疾病、神經(jīng)毒性化學(xué)物質(zhì)、脊髓損傷等造成體感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變，在應(yīng)對(duì)傷害性和非傷害性刺激時(shí)，疼痛感受被病理性放大，由此引發(fā)神經(jīng)病理性疼痛。人類血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF) 家族在1983年被發(fā)現(xiàn)，最初被命名為血管通透性因子(vascular permeability factor, VPF)，是調(diào)節(jié)血管生成和血管通透性的關(guān)鍵因子。近十幾年來(lái)，VEGF家族對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的作用被廣泛研究，尤其是 VEGFA (vascular endothelial growth factor A, 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A)在神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)最為豐富，是其中最重要的家族成員[2,3]，參與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和功能發(fā)揮的多個(gè)環(huán)節(jié)。其他VEGF家族成員在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的表達(dá)和功能尚不清楚。VEGF受體(VEGF receptors, VEGFRs)中VEGFR2表征良好，在神經(jīng)系統(tǒng)中參與多種神經(jīng)細(xì)胞的遷移、增殖、存活過(guò)程，介導(dǎo)VEGFA在神經(jīng)細(xì)胞中的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[4]。VEGF是神經(jīng)與血管之間密切聯(lián)系的關(guān)鍵因子，在神經(jīng)系統(tǒng)具有多效性，參與多種疾病的病理過(guò)程。越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注VEGF在神經(jīng)病理性疼痛治療領(lǐng)域的潛力。本文將簡(jiǎn)要綜述VEGF參與神經(jīng)病理性疼痛的相關(guān)研究最新進(jìn)展，期待隨著國(guó)內(nèi)外研究的深入，這一研究方向可為開發(fā)新型鎮(zhèn)痛藥物和疼痛治療提供新思路。

1. VEGF結(jié)構(gòu)與功能

VEGF是廣泛存在于組織中高度特異的血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，屬于胱氨酸結(jié)生長(zhǎng)因子超家族，由五種結(jié)構(gòu)相關(guān)的二聚體糖蛋白，VEGFA，VEGFB，VEGFC，VEGFD及胎盤生長(zhǎng)因子(placenta growth facor, PlGF)組成，通過(guò)結(jié)合酪氨酸激酶受體(receptor tyrosine kinases, RTKs) VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。蛋白水解VEGFA（以下簡(jiǎn)稱VEGF）可產(chǎn)生各種具有不同生物學(xué)活性的異構(gòu)體，因成熟蛋白質(zhì)中末端氨基酸殘基的數(shù)量不同，人類主要為VEGF121，VEGF165和VEGF189三型，VEGF165是在正常組織及腫瘤中表達(dá)最多的一型[5]。人類的vegfa基因包含8個(gè)外顯子和7內(nèi)含子。外顯子特定剪接后產(chǎn)生兩種蛋白亞型：通過(guò)近端剪接位點(diǎn)(proximal splice site, PSS)產(chǎn)生經(jīng)典的VEGFxxxa，可促進(jìn)血管生成；而最近研究較多的是通過(guò)遠(yuǎn)端剪接位點(diǎn)(distal splice site, DSS)產(chǎn)生可抗血管生成的VEGFxxxb。這個(gè)過(guò)程產(chǎn)生的兩個(gè)多肽家族具有相同的大小，二聚化和受體結(jié)合域保持一致，僅C-末端序列不同[6]，這種構(gòu)象上的差異，導(dǎo)致VEGFxxxb無(wú)法綁定VEGFR2的復(fù)合受體神經(jīng)纖毛蛋白 (neuropilin-1, NRP1)，并被認(rèn)為是造成下游信號(hào)差異的原因。

VEGF主要結(jié)合特異的酪氨酸激酶受體VEGFR1和 VEGFR2，并通過(guò)下游 Src、PLCγ、PI3K和MAPK四條胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)（VEGFR3不屬于主要受體）。生理?xiàng)l件下，神經(jīng)系統(tǒng)中的VEGFR1和VEGFR2的表達(dá)位置不同。VEGFR2是促進(jìn)神經(jīng)前體細(xì)胞、分化的神經(jīng)元細(xì)胞有絲分裂的主要受體，而VEGFR1則為促進(jìn)膠質(zhì)發(fā)育及存活的主要受體。兩者都介導(dǎo)VEGF誘導(dǎo)的神經(jīng)保護(hù)以及成年視網(wǎng)膜中Müller膠質(zhì)細(xì)胞的存活過(guò)程。VEGFR2是性質(zhì)最為明確的VEGF受體，介導(dǎo)絕大部分VEGF的分子應(yīng)答，廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)[7]。VEGF對(duì)VEGFR1的親和力遠(yuǎn)高于VEGFR2，但VEGFR1-VEGF復(fù)合物的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)效應(yīng)很弱，因此VEGFR1常被認(rèn)為在競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合VEGF后，作為“誘餌受體”降低VEGFR2在促血管生長(zhǎng)方面的生物活性[8]。VEGF與VEGFR2結(jié)合后，促進(jìn)受體二聚體形成，從而進(jìn)一步通過(guò)細(xì)胞膜基部免疫球蛋白樣結(jié)構(gòu)域間的交互作用增強(qiáng)穩(wěn)固性，使胞內(nèi)酪氨酸殘基磷酸化作用得以發(fā)生?，F(xiàn)已有大量研究證實(shí)，在神經(jīng)系統(tǒng)中，VEGF可直接作用于神經(jīng)細(xì)胞，參與多種疾病的病理過(guò)程，例如帕金森癥[9,10]、阿爾茨海默病[11,12]；化療[13～15]、糖尿病[16,17]引起的周圍神經(jīng)病變；以及缺血性腦病[18,19]、脊髓損傷[20～22]等。

2. VEGF與神經(jīng)病理性疼痛

（1）機(jī)械性創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛

多種外傷動(dòng)物模型可模擬人類神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)，產(chǎn)生痛覺過(guò)敏、觸誘發(fā)痛、持續(xù)性痛等行為學(xué)表現(xiàn)。而VEGFRs表達(dá)于多種細(xì)胞，包括神經(jīng)元、小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞。通過(guò)與復(fù)合受體神經(jīng)纖毛蛋白相互作用，VEGF可影響神經(jīng)細(xì)胞的功能和發(fā)育，構(gòu)成治療神經(jīng)外傷的基礎(chǔ)，從而減輕外傷性神經(jīng)病理性疼痛。此外，有研究表明軸突重生趨向于沿血管發(fā)生，因此促進(jìn)損傷后血管生長(zhǎng)有利于為軸突重生提供生長(zhǎng)框架。有研究發(fā)現(xiàn)大鼠脊髓背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)和脊髓背角的VEGFR2，P2X2/3受體存在共表達(dá)，且在神經(jīng)慢性束窄性損傷(chronic constriction injury, CCI)大鼠表達(dá)上調(diào)。CCI大鼠鞘內(nèi)給予VEGF抗體后行為學(xué)表現(xiàn)與假手術(shù)組無(wú)明顯差異，DRG中P2X2/3受體明顯減少（Lin等，2010）；而鞘內(nèi)給予VEGFR2抑制劑瓦他拉尼(Vatalanib)于CCI大鼠，大鼠DRG中P2X2/3受體、VEGF和VEGFR2 mRNA相對(duì)水平同時(shí)降低，機(jī)械縮足閾值和熱縮足潛伏期都明顯增高，提示DRG中VEGFR2的減少可能抑制了P2X2/3的活動(dòng)，從而緩解模型鼠的疼痛行為（Liu等，2012；Li等，2012）。P2X受體為三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)門控離子通道，表達(dá)于神經(jīng)元、腫瘤細(xì)胞及免疫細(xì)胞等多種細(xì)胞。嘌呤能信號(hào)通路經(jīng)P2X受體作為疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的重要通路近年來(lái)得到了大量關(guān)注。上述研究表明，VEGF/VEGFR2與P2X2/3受體在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生過(guò)程中存在協(xié)同作用，VEGF可作為促炎性神經(jīng)肽參與嘌呤能信號(hào)的增強(qiáng)從而影響疼痛。Kiguchi等[23]通過(guò)部分坐骨神經(jīng)結(jié)扎 (partial sciatic nerve ligaion, PSL)小鼠實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)VEGF在受損神經(jīng)周圍表達(dá)上調(diào)，并延長(zhǎng)小鼠疼痛行為學(xué)表現(xiàn)，提示在神經(jīng)受損時(shí)VEGF信號(hào)通路是發(fā)生外周敏化從而誘發(fā)神經(jīng)病理性疼痛的基礎(chǔ)。Lee等[24]發(fā)現(xiàn)VEGF可促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷大鼠模型脊髓再生，減輕機(jī)械痛行為，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。而在外周神經(jīng)損傷 (partial saphenous nerve injury, PSNI) 小鼠實(shí)驗(yàn)中，VEGF165b與VEGFR2結(jié)合后通過(guò)激活MEK1/2通路，對(duì)DRG神經(jīng)元起保護(hù)作用（Beazley等，2013）。綜上，VEGF/VEGFR2與機(jī)械損傷相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛密切相關(guān)，但關(guān)于VEGF是否發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，上述實(shí)驗(yàn)得出了不同的結(jié)論。Hulse等[25]針對(duì)這些矛盾的實(shí)驗(yàn)結(jié)論，使用正常大鼠實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在外周局部阻滯VEGFR2導(dǎo)致正常大鼠痛覺異常，腹腔注射VEGFR2抑制劑亦顯著降低正常大鼠機(jī)械縮足閾值。進(jìn)一步腹腔給藥于坐骨神經(jīng)部分損傷 (partial sciatic nerve injury, PSNI)模型大鼠后發(fā)現(xiàn)，VEGF165b發(fā)揮抗機(jī)械痛敏效果，模型鼠雙側(cè)痛覺遲鈍，而VEGF165a不僅加劇術(shù)側(cè)機(jī)械痛敏，更誘發(fā)雙側(cè)熱痛覺過(guò)敏。外源性VEGF165a不能引起TRPV1 (Transient receptor potential Vanilloid receptor 1, TRPV1) 敲除小鼠產(chǎn)生機(jī)械痛敏，拮抗TRPV1受體可逆轉(zhuǎn)外源性VEGF165a導(dǎo)致機(jī)械縮足閾值降低。在原代培養(yǎng)的DRG神經(jīng)元中加入TRPV1拮抗劑辣椒素 (Capsaicin)，胞內(nèi)鈣離子增加，并且鈣內(nèi)流可被VEGF165a加強(qiáng)，但加入PKC抑制劑后這種加強(qiáng)效應(yīng)被抑制。TRPV1是一種多覺型感受器，是無(wú)脊椎動(dòng)物感覺轉(zhuǎn)導(dǎo)，如觸覺、嗅覺、光傳導(dǎo)和溫度感知，必需的一類辣椒素受體，在哺乳動(dòng)物中可被熱和質(zhì)子激活，并導(dǎo)致大量陽(yáng)離子內(nèi)流，細(xì)胞極化發(fā)生，從而產(chǎn)生動(dòng)作電位，在機(jī)體炎癥和損傷時(shí)敏感性增強(qiáng)且表達(dá)上調(diào)。然而有研究指出，活性絲氨酸-精氨酸激酶1(serine-arginine protein kinase, SPK1)使剪切因子SRF1活化，與pre-mRNA近端剪接位點(diǎn)的選擇，共同導(dǎo)致可變剪切產(chǎn)生VEGF165a而且非VEGF165b（Amin等，2011）。使用SRPIN340阻滯SRPK后，DRG神經(jīng)元中VEGF165a mRNA的表達(dá)降低，SRSF1的激活水平下降，PSNI造成的大鼠機(jī)械痛敏行為得以緩解。抑制剪切因子激酶SRPK1可控制VEGF異構(gòu)體的可變剪切過(guò)程，并可預(yù)防神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生[26]。上述實(shí)驗(yàn)表明，VEGF165b可能發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而VEGF165a可能通過(guò)PLC/PKC通路誘發(fā)痛覺過(guò)敏，且對(duì)疼痛調(diào)節(jié)過(guò)程中可能有TRPV1的參與?？刂苝re-mRNA的剪切過(guò)程可能得到不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

（2）神經(jīng)毒性化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛

多種抗腫瘤的化療藥物具有神經(jīng)毒性，并導(dǎo)致化療性周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy, CIPN)。這些藥物作用于感覺神經(jīng)，造成持續(xù)性疼痛和功能障礙，包括外周神經(jīng)損害，感覺缺陷、步態(tài)障礙或嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛[13,14]，其中感覺癥狀最常見，例如麻木感（皮膚感覺異常）、刺痛感、跳痛及灼燒感。除非減量或停用抗腫瘤藥物，否則CIPN難以預(yù)防與控制。臨床上，anti-VEGF (receptor) 制劑聯(lián)合化療藥物在原代培養(yǎng)的DRG神經(jīng)元中加入化療藥物奧沙利鉑后造成細(xì)胞毒反應(yīng)，而VEGF165b通過(guò)激活VEGFR2和MEK1/2通路，抑制凋亡因子天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3 (caspase-3, AC3)，保護(hù)神經(jīng)元免受化療導(dǎo)致的神經(jīng)毒性作用（Beazley等，2013）。此外，VEGF通過(guò)激活VEGFR2通路，降低Hsp90去乙?；剑瑥亩呖沟蛲鲆蜃覤cl-2，保護(hù)背根神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元，減輕紫杉醇造成的化療相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛大鼠神經(jīng)病變的產(chǎn)生（Verheyen A等，2012，2013），神經(jīng)元VEGFR2過(guò)表達(dá)可減少紫杉醇誘發(fā)的小鼠外周神經(jīng)?。╒erheyen A，2013）。Vencappa等[15]研究發(fā)現(xiàn)，VEGF可預(yù)防順鉑造成小鼠感覺神經(jīng)退行性改變，從而減輕模型小鼠的疼痛行為。由此可見，VEGF/VEGFRs可發(fā)揮內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)作用。臨床上，anti-VEGF (receptor)聯(lián)合化療藥物可使腫瘤病人生存時(shí)間延長(zhǎng)，但由于VEGF作用于多種神經(jīng)細(xì)胞，起神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)滋養(yǎng)作用，可誘發(fā)或加劇用藥者感覺神經(jīng)病變，因此，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)長(zhǎng)時(shí)間接受anti-VEGF (receptor)治療的病人。

（3）代謝障礙疾病導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛

糖尿病神經(jīng)病理性病變時(shí)，外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺/自律神經(jīng)軸索發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致病人出現(xiàn)肌無(wú)力、麻木、疼痛[16]等癥狀，同時(shí)機(jī)體血管基底膜增厚，血管-神經(jīng)屏障崩解。VEGF在神經(jīng)病變時(shí)增加神經(jīng)滋養(yǎng)血管，從而營(yíng)養(yǎng)外周神經(jīng)軸索。然而作為神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)滋養(yǎng)因子，其神經(jīng)重生、促功能恢復(fù)的功能也引起了大量關(guān)注。模型鼠雙側(cè)脛前(tibial anterior, TA) 肌肉通過(guò)電基因轉(zhuǎn)移法注入VEGF165質(zhì)粒后，傷害性感受閾上升兩周后降至正常水平，且未發(fā)生毒性副作用。VEGF165質(zhì)粒注入單側(cè)TA肌肉，雙側(cè)后肢的感覺遲鈍表現(xiàn)被逆轉(zhuǎn)，且經(jīng)證實(shí)這并非神經(jīng)內(nèi)皮血管的直接效應(yīng)（Murakami等，2006）。有研究人員將鋅指蛋白轉(zhuǎn)錄因子(zinc fi nger protein-transcription factor, ZFPTF) 應(yīng)用于糖尿病相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛大鼠模型，增加 VEGF三個(gè)主要亞型（VEGF121，VEGF165，VEGF189）的內(nèi)源性表達(dá)，發(fā)現(xiàn)DRG中的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(Ser/Thr kinase, AKT)磷酸化水平升高，模型大鼠的觸誘發(fā)痛行為減輕，VEGF有神經(jīng)保護(hù)效果（Pawson等，2010）。也有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病模型神經(jīng)病變過(guò)程中，高血糖早期通過(guò)損傷施萬(wàn)細(xì)胞源VEGF/FLT-1信號(hào)通路影響神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，并且施萬(wàn)細(xì)胞分泌VEGF產(chǎn)生的中和作用發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)效果（Taiana等，2014）。Hulse等[17]發(fā)現(xiàn)VEGF165b治療Ⅰ型糖尿病模型大鼠時(shí)，可明顯逆轉(zhuǎn)大鼠病理性疼痛行為，降低被高血糖誘發(fā)的感覺神經(jīng)元AC3高活化水平，減少表皮感覺神經(jīng)纖維喪失及坐骨神經(jīng)畸形改變。在離體高糖環(huán)境中，永生化感覺神經(jīng)元中瞬時(shí)受體電位錨蛋白1 (transient receptor potential ankyrin 1, TRPA1) 介導(dǎo)的鈣離子活動(dòng)增強(qiáng)，外周神經(jīng)末梢TRPA1敏化。雖然TRPA1的具體功能仍有爭(zhēng)議，但其在外周傷害感受器中作為增敏劑通道，常造成疼痛的發(fā)生，如機(jī)械性、化學(xué)性痛，尤其是高糖狀態(tài)下內(nèi)源性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的疼痛。研究者認(rèn)為，VEGF165b抑制高糖環(huán)境中TRPA1增強(qiáng)的鈣離子內(nèi)流從而減少神經(jīng)元損傷，同時(shí)抑制外周神經(jīng)末梢中和TRPA1活化造成的機(jī)械痛敏和熱痛敏，可能是其抗傷害性感受的機(jī)制。由此可見，VEGF165不僅可以通過(guò)促血管生成，改善組織血供，減輕糖尿病造成的多發(fā)神經(jīng)病變，同時(shí)也可通過(guò)非血管效應(yīng)改善糖尿病模型鼠的感覺障礙。其中VEGF165a發(fā)揮經(jīng)典的促血管生成效應(yīng)，而VEGF165b發(fā)揮抗血管生成功能，因此合理控制二者比例，持續(xù)小劑量釋放VEGF或許可改善糖尿病病人的感覺性多發(fā)性病理性改變。

（4）脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)觸發(fā)多種機(jī)制造成神經(jīng)元興奮性發(fā)生永久性改變，成為潛在的傷害感受信號(hào)，構(gòu)成疼痛發(fā)生的基礎(chǔ)。為了區(qū)分生理性改變及細(xì)胞病理性變化，脊髓損傷常被分為兩個(gè)階段：原發(fā)損傷，指脊髓受到的最初的機(jī)械創(chuàng)傷，而繼發(fā)性損傷指在原發(fā)傷后1分鐘到6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的一系列病理改變。盡管原發(fā)傷引發(fā)了一系列的改變，但炎癥、缺血、脂質(zhì)過(guò)氧化、自由基的產(chǎn)生、離子通道的破壞、細(xì)胞壞死和凋亡等SCI相關(guān)損傷和變性過(guò)程常發(fā)生于繼發(fā)性損傷階段。SCI后脊髓組織繼發(fā)的炎癥及血管崩解對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的存活及功能恢復(fù)起到關(guān)鍵作用。血流灌注減少、大量失血、低血壓、微循環(huán)和血-脊髓屏障 (blood-spinal cord barrier, BSCB) 被破壞，組織結(jié)構(gòu)喪失，最終加重了創(chuàng)傷后細(xì)胞損傷。大量實(shí)驗(yàn)表明，VEGF及VEGFRs在脊髓和腦損傷后于多種細(xì)胞中表達(dá)，因此，研究者常認(rèn)為VEGF介導(dǎo)的血管生成和神經(jīng)保護(hù)有利于CNS損傷后的修復(fù)。但迄今為止，SCI后VEGF相關(guān)的促血管生成治療是否有益仍存在爭(zhēng)議。在SCI后使用VEGF處理模型動(dòng)物，研究者們得出多種結(jié)論。

有研究發(fā)現(xiàn)大鼠SCI模型內(nèi)源性VEGF165水平降低（Herrera等，2009）。Figley[20]等發(fā)現(xiàn)SCI大鼠凋亡細(xì)胞遍布脊髓灰質(zhì)、白質(zhì)，凋亡最嚴(yán)重處位于受損部位，VEGF165并不能產(chǎn)生最佳的神經(jīng)保護(hù)或促血管生成效果。使用VEGF觸發(fā)的鋅指蛋白(VEGFA-activating zinc finger protein, AdV-ZFPVEGF)增加大鼠體內(nèi)VEGF各型的表達(dá)(VEGF120，VEGF164，VEGF188)，模型大鼠細(xì)胞水平和分子水平表現(xiàn)，包括血管數(shù)量增加，新生血管增加，凋亡減少，神經(jīng)元增加等都得到了明顯的改善。此外，模型鼠后肢承重增加，觸誘發(fā)痛明顯減輕，對(duì)疼痛的忍耐度顯著提高。另有研究者使用低氧誘發(fā)SCI大鼠增加VEGF表達(dá)，發(fā)現(xiàn)VEGF表達(dá)增加起到神經(jīng)保護(hù)效果（Choi等，2007）。慢性壓迫脊髓損傷模型4周后，VEGF在星形膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)上調(diào)，且4-6周模型動(dòng)物功能恢復(fù)顯著（Del等，2009）。通過(guò)腺病毒編碼VEGF165用于部分脊髓橫斷模型，模型鼠損傷部位血管數(shù)量顯著提升，皮質(zhì)脊髓束軸突逆行變性減少（Facchiano等，2002）。有研究通過(guò)臍帶血單核細(xì)胞增加小型豬脊髓損傷模型的VEGF表達(dá)，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)效果，增加受損神經(jīng)元的存活率[21]。在大鼠脊髓損傷模型，使用PLGA微球增加VEGF的釋放，可促進(jìn)血管生成，增加神經(jīng)前體細(xì)胞向損傷部位的聚集。同時(shí)，刺激脊髓損傷SCI大鼠軸突生長(zhǎng)，減小白質(zhì)喪失體積，加快神經(jīng)修復(fù)[22]。然而，有研究者在SCI后3天于脊髓挫傷部位直接注射2 μg VEGF165，導(dǎo)致?lián)p傷范圍擴(kuò)大，感染加重 (Benton，2003)。VEGF165可增加 SCI大鼠背角中的有髓纖維，增加神經(jīng)絲蛋白，加劇SCI模型大鼠的觸誘發(fā)痛，而中和VEGF165卻不能減輕大鼠的疼痛。研究者分析或許是其他的VEGF亞型（如VEGF188）激活了同一通路，造成SCI后疼痛（Nesic等，2010）。關(guān)于VEGF在SCI中的作用，在多個(gè)原因可解釋這些看似矛盾的實(shí)驗(yàn)結(jié)論。首先，不同研究的給藥方式存在差異。Figley等直接向受損脊髓注射VEGF165，而Facchiano等人使用Matrigel基質(zhì)膠包裹蛋白后植入切口腔中，此法可能降低肽物質(zhì)向薄壁組織的釋放效率，且此前有研究表明，VEGF加入中腦外植體培養(yǎng)環(huán)境中可促進(jìn)血管生成，而大劑量時(shí)則明顯增加星形膠質(zhì)細(xì)胞生成，起到神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)滋養(yǎng)的功能。此外，也有研究表明通過(guò)慢性輸注或病毒介導(dǎo)的轉(zhuǎn)基因表達(dá)的方式，VEGF介導(dǎo)新生血管的形成效應(yīng)可達(dá)到最大化。其次，作為調(diào)節(jié)血管通透性的關(guān)鍵因子，VEGFxxx亞型眾多，且VEGFxxxpre-mRNA剪切產(chǎn)物效應(yīng)也存在差異，僅以VEGF165a和VEGF165b為例，VEGF165a可促血管生成，增加血管通透性，而VEGF165b在非促血管生成組織中高度表達(dá)，并中和VEGF165a的血管效應(yīng)，在腫瘤及其他異常血管生成病理過(guò)程中表達(dá)下調(diào)，抑制血管生成過(guò)程。因此，不同實(shí)驗(yàn)中，VEGFxxxmRNA剪切體及蛋白表達(dá)比例的差異也可能造成研究結(jié)果不同。

3.小結(jié)與展望

近年來(lái)，大量研究表明VEGF/VEGFR可從外周和中樞層面參與影響正常動(dòng)物和多種神經(jīng)病理性疼痛動(dòng)物模型的行為學(xué)表現(xiàn)。VEGF是通過(guò)何種機(jī)制的哪些環(huán)節(jié)參與神經(jīng)病理性疼痛的，仍有待于進(jìn)一步研究。關(guān)于VEGF在神經(jīng)病理性疼痛動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)揮的作用仍存在爭(zhēng)議：其治療效果包括促血管生成，神經(jīng)滋養(yǎng)，保護(hù)、修復(fù)血管，減少細(xì)胞凋亡，使組織免受缺血損傷等；其負(fù)性效果包括增加血管通透性，造成組織水腫等。由上述研究中我們可以看出，在神經(jīng)病理性疼痛的環(huán)境中，VEGF pre-mRNA剪切體之間平衡關(guān)系是調(diào)節(jié)神經(jīng)元性質(zhì)和行為的基礎(chǔ)，控制pre-mRNA的剪切過(guò)程對(duì)控制疾病發(fā)展的十分關(guān)鍵。而關(guān)于剪切機(jī)制及其下游信號(hào)的報(bào)道很少，原因之一在于要定量VEGFxxxmRNA和蛋白質(zhì)的表達(dá)十分困難。另外，VEGFxxx特異抗體仍未上市，針對(duì)不同亞型ELISA的敏感性也沒有得到驗(yàn)證。因此，仍需要發(fā)現(xiàn)合理的方法，對(duì)不同亞型進(jìn)行準(zhǔn)確定量，以提高治療效率。目前已有anti-VEGF (receptor) 制劑因其抑制腫瘤血管生成作用被批準(zhǔn)上市，用于治療一系列癌癥的治療，若其同時(shí)通過(guò)相應(yīng)潛在途徑緩解疼痛，可作為抗癌鎮(zhèn)痛藥物為腫瘤病人帶來(lái)福音。然而，有關(guān)VEGF/VEGFR于疼痛領(lǐng)域的研究?jī)H限于臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，臨床研究報(bào)道較少，且其神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)活性的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)建立在可促進(jìn)外周神經(jīng)微循環(huán)的神經(jīng)血管新生的治療潛力上。相信隨著國(guó)內(nèi)外研究的深入，更多特異性佳、副作用小的制劑將會(huì)為神經(jīng)病理性疼痛的治療開辟新的天地。

[1]Jensen TS, Barron R, Haanp?? M, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain, 2011, 152:2204 ～ 2005.

[2]Ferrara N. VEGF-A: a critical regulator of blood vessel growth. Eur Cytokine Netw, 2009, 20(4):158 ～ 63.

[3]Nagy JA, Dvorak AM, Dvorak HF. VEGF-A and the induction of pathological angiogenesis. Annu Rev Pathol,2007, 2:251 ～ 275.

[4]Ruiz de Almodovar C, Lambrechts D, Mazzone M.Role and therapeutic potential of VEGF in the nervous system. Physiol Rev, 2009, 89:607 ～ 648.

[5]Ferrara N. Ten years of anti-vascular endothelial growth factor therapy. Nature reviews. Drug discovery, 2016,15(6):385 ～ 403.

[6]Peiris-Pages M. The role of vegf 165b in pathophy-siology. Cell Adh Migr, 2012, 6(6):561 ～ 568.

[7]Claesson-Welsh L, Welsh M. VEGFA and tumour angiogenesis. J Intern Med, 2013, 273(2):114 ～ 127.

[8]Ferrara N, Hillan KJ, Gerber HP, et al. Discovery and development of bevacizumab, an anti-VEGF antibody for treating cancer. Nat Rev Drug Discov, 2004,3(5):391 ～ 400.

[9]Sheikh MA, Malik YS, Xing Z, et al. Polylysine-modifi ed polyethylenimine (PEI-PLL) mediated VEGF gene delivery protects dopaminergic neurons in cell culture and in rat models of Parkinson' s Disease (PD). Acta Biomater, 2017, 54:58 ～ 68.

[10]da Silva PG, Domingues DD, de Carvalho LA, et al. Neurotrophic factors in Parkinson' s disease are regu-lated by exercise: Evidence-based practice.J Neurol Sci 2016, 363:5 ～ 15.

[11]Zhang JB, Li MF, Zhang HX, et al. Association of serum vascular endothelial growth factor levels and cerebral microbleeds in patients with Alzheimer' s disease.Eur J Neurol, 2016, 23:1337 ～ 1342.

[12]Echeverria V, Barreto GE, ávila-Rodriguez M, et al. Is VEGF a key target of cotinine and other potential therapies against Alzheimer disease? Curr Alzheimer Res,2017, DOI:10.2174/1567205014666170329113007.

[13]王玉棟, 杜玉娟, 劉巍,等. 化療致周圍神經(jīng)病變的臨床治療. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 17(8):470 ～ 474.

[14]倪鳴, 顧海波, 李佳婕,等. 化療藥物所致疼痛發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015,21(12):934 ～ 937, 941.

[15]Vencappa S, Donaldson LF, Hulse RP. Cisplatin induced sensory neuropathy is prevented by vascular endothelial growth factor-A. Am J Transl Res, 2015,7(6):1032 ～ 1044.

[16]張守平, 魏健, 李鵬,等. 臭氧治療糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛72例臨床觀察. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2017, 23(3):236 ～ 237, 240.

[17]Hulse RP, Beazley-Long N, Ved N, et al. Vascular endothelial growth factor-A165b prevents diabetic neuropathic pain and sensory neuronal degeneration. Clin Sci(Lond), 2015, 129(8):741 ～ 756.

[18]Jean LeBlanc N, Guruswamy R. Vascular Endothelial Growth Factor Isoform-B Stimulates Neurovascular Repair After Ischemic Stroke by Promoting the Function of Pericytes via Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-1. Mol Neurobiol, 2017, DOI:10.1007/s12035-017-0478-6.

[19]Pang Q, Zhang H, Chen Z, et al. Role of caveolin-1/vascular endothelial growth factor pathway in basic fibroblast growth factor-induced angiogenesis and neurogenesis after treadmill training following focal cerebral ischemia in rats. Brain Res, 2017, 1663:9 ～ 19.

[20]Figley SA, Liu Y, Karadimas SK, et al. Delayed administration of a bio-engineered zinc- fi nger VEGF-A gene therapy is neuroprotective and attenuates allodynia following traumatic spinal cord injury. PloS one, 2014,9(5):e96137.

[21]Robertovich IR, Evgenyevich SM, Vagizovich BF, et al.A pilot study of cell-mediated gene therapy for spinal cord injury in mini pigs. Neurosci Lett, 2017, 644:67 ～75.

[22]Yu S, Yao S, Wen Y, et al. Angiogenic microspheres promote neural regeneration and motor function recovery after spinal cord injury in rats. Sci Rep, 2016,6:33428.

[23]Kiguchi N, Kobayashi Y, Kadowaki Y, et al. Vascular endothelial growth factor signaling in injured nerves underlies peripheral sensitization in neuropathic pain. J Neurochem, 2014, 129(1):169 ～ 178.

[24]Lee HL, Oh J, Yun Y, et al. Vascular endothelial growth factor-expressing neural stem cell for the treatment of neuropathic pain. Neuroreport, 2015, 26(7):399 ～ 404.

[25]Hulse RP, Beazley-Long N, Hua J, et al. Regulation of alternative VEGF-A mRNA splicing is a therapeutic target for analgesia. Neurobiol Dis, 2014, 71:245 ～259.

[26]Hulse RP, Drake RA, Bates DO. The control of alternative splicing by SRSF1 in myelinated afferents contributes to the development of neuropathic pain. Neurobiol Dis, 2016, 96:186 ～ 200.