康德智

一、時(shí)代背景

黨的十九大報(bào)告做出了“中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代”的重大判斷，具有劃時(shí)代的里程碑意義。當(dāng)前新時(shí)代的模式主要為“互聯(lián)網(wǎng)+”，其為互聯(lián)網(wǎng)思維的進(jìn)一步實(shí)踐成果，為改革、創(chuàng)新、發(fā)展提供廣闊的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。經(jīng)過不懈的努力，神經(jīng)外科步入了新時(shí)代，其發(fā)展模式為“1+X”。1即微創(chuàng)神經(jīng)外科，是神經(jīng)外科最核心的技術(shù)手段[1]。X包括新技術(shù)、繼承與創(chuàng)新、管理與人文、綜合等，如大數(shù)據(jù)、人工智能（診斷、預(yù)測(cè)、決策、機(jī)器人、腦機(jī)接口）、復(fù)合手術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)、精準(zhǔn)醫(yī)療、免疫神經(jīng)外科等；還有集成創(chuàng)新（跨學(xué)科+跨界）如新材料、腦功能與腦網(wǎng)絡(luò)研究、3D打印等。Kehlet教授于1997年提出ERAS，被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，其主要策略涵蓋了圍手術(shù)期的處理、外科、麻醉、護(hù)理等多領(lǐng)域多學(xué)科的最新臨床應(yīng)用，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

二、神經(jīng)外科ERAS的發(fā)展方向

隨著ERAS的開展，我國(guó)神經(jīng)外科ERAS正在進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展的上升期[1]。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是以疾病治療為主，而現(xiàn)在新的生物醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用不斷更新的循證證據(jù)，制定個(gè)體化、規(guī)范化的ERAS路徑與措施，“新”理念的上升是對(duì)傳統(tǒng)的治療模式的革新。ERAS采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)處理一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到加速康復(fù)。ERAS的核心原則是減少創(chuàng)傷應(yīng)激，需強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，加速康復(fù)，優(yōu)化管理措施。降低并發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后降低再次入院率。通俗地理解患者預(yù)期的恢復(fù)情況，可總結(jié)為3個(gè)字：好、爽、快；“好”即結(jié)果，治療結(jié)果不應(yīng)是以痛苦為代價(jià)；“爽”為感受，在整個(gè)治療過程中，患者體驗(yàn)舒暢；“快”就是縮短住院時(shí)間，可使患者盡早出院休養(yǎng)，減少患者及其家庭的負(fù)擔(dān)[2]。因此追求“好、爽、快”，就要實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，即提供生產(chǎn)要素的一側(cè)改革去除低端落后的醫(yī)療形式，發(fā)展高端，有效配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療效率，進(jìn)而提升質(zhì)量。ERAS供給側(cè)是要對(duì)現(xiàn)有的模式進(jìn)行改革，以提供給患者“好、爽、快”的治療效果[3]。

三、神經(jīng)外科ERAS的發(fā)展模式

積極開展神經(jīng)外科ERAS是為了應(yīng)對(duì)新機(jī)遇與新挑戰(zhàn)，需要我們改變現(xiàn)有的習(xí)以為常的模式，分級(jí)診療藥品零加成、耗材零差價(jià)等措施都對(duì)現(xiàn)在的管理提出了挑戰(zhàn)。如何使患者實(shí)現(xiàn)良好恢復(fù)并快速出院，是當(dāng)前我們需要重視的問題。已有研究表明我國(guó)神經(jīng)外科開展加速康復(fù)相對(duì)于其他專業(yè)已經(jīng)處于落后狀態(tài)，加速康復(fù)已經(jīng)在其他的專業(yè)獲得了成功，可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短平均住院時(shí)間，例如經(jīng)過改革，腹部手術(shù)住院時(shí)間縮短超過30%、并發(fā)癥降低50%。解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院ERSA協(xié)作組針對(duì)垂體瘤手術(shù)使用了一系列加速康復(fù)的措施，結(jié)果良好，明顯地縮短了患者的住院時(shí)間?？哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院開展神經(jīng)外科ERAS實(shí)踐，進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)象為140例開顱手術(shù)患者的前瞻性對(duì)照研究，結(jié)果表明ERAS可縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥的發(fā)生率并降低費(fèi)用等。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院也進(jìn)行了相關(guān)研究，將行顯微血管減壓術(shù)患者分為傳統(tǒng)組、ERAS-Ⅰ組、ERAS-Ⅱ，結(jié)果顯示3組術(shù)后即刻療效、出院時(shí)癥狀、術(shù)后療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但ERAS-Ⅰ組、ERAS-Ⅱ組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)、住院費(fèi)用明顯下降和減少，與傳統(tǒng)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。

那么神經(jīng)外科如何去開展，Hagan等[5]選擇67篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，推薦17項(xiàng)神經(jīng)外科ERAS圍手術(shù)期管理措施，并根據(jù)推薦分級(jí)評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估各個(gè)證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)，建議神經(jīng)外科積極開展ERAS。17條推薦術(shù)前措施包括：術(shù)前宣教、術(shù)前戒煙戒酒、術(shù)前腸內(nèi)及免疫營(yíng)養(yǎng)、術(shù)前禁食與補(bǔ)充糖分、術(shù)前預(yù)防抗血栓形成、術(shù)前預(yù)防性抗生素和備皮、術(shù)中頭皮浸潤(rùn)和阻滯、術(shù)中麻醉管理、術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中避免低溫、非阿片類鎮(zhèn)痛、術(shù)后惡心嘔吐、液體平衡、尿道引流、術(shù)中術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、早期下床活動(dòng)數(shù)據(jù)評(píng)估分析。傳統(tǒng)做法不夠嚴(yán)格，隨意性較強(qiáng)，多用于術(shù)后預(yù)防；ERAS進(jìn)行術(shù)前宣教、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)性強(qiáng)，更人性化，重視術(shù)中保暖措施，協(xié)助患者進(jìn)行預(yù)康復(fù)鍛煉。但我們認(rèn)為僅17條措施并不全面，需補(bǔ)充關(guān)于多學(xué)科合作和一體化管理、護(hù)理管理評(píng)估等的措施。傳統(tǒng)措施中學(xué)科協(xié)作不夠緊密、醫(yī)麻護(hù)管合作機(jī)制不夠細(xì)化，但ERAS措施可促進(jìn)學(xué)科協(xié)作、促進(jìn)醫(yī)麻護(hù)管一體化精細(xì)化。因此神經(jīng)外科治療應(yīng)是一體化的多學(xué)科合作護(hù)理配合[6]。

神經(jīng)外科ERSA的其他研究方向與可能的圍手術(shù)期管理措施包括：（1）術(shù)前：老年醫(yī)學(xué)科綜合評(píng)估，制定基于患者的外科臨床決策工具，手術(shù)計(jì)劃的3D模擬，預(yù)康復(fù)鍛煉的家庭遠(yuǎn)程支持、對(duì)康復(fù)期望的院前咨詢，院前需判斷患者是否因術(shù)后康復(fù)而獲益；（2）術(shù)中：應(yīng)用術(shù)中監(jiān)測(cè)手段，明確激素水平與改變，血流動(dòng)力學(xué)管理與輸血管理，預(yù)防癲癇；（3）術(shù)后：制定詳細(xì)的拔管計(jì)劃預(yù)防再插管、預(yù)防消化道癥狀，類固醇監(jiān)測(cè)與替代，腦脊液量管理，預(yù)防深靜脈血栓，早期活動(dòng)，注重液體負(fù)荷，拔除非必要的導(dǎo)管，合理設(shè)計(jì)研究方案并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，得出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、經(jīng)濟(jì)-效益結(jié)果和依從性結(jié)果。

四、神經(jīng)外科ERSA面臨的困難

神經(jīng)外科ERAS目前仍存在很多困難，例如：（1）缺乏高質(zhì)量的神經(jīng)外科ERAS臨床研究結(jié)果；?？铺攸c(diǎn)突出，規(guī)范化尚不成熟；（2）需要行政推進(jìn)，還沒達(dá)到自愿自發(fā)；缺乏能夠準(zhǔn)確反應(yīng)不良應(yīng)激水平的客觀指標(biāo)；缺乏整合醫(yī)麻護(hù)管的有效績(jī)效評(píng)估方式和激勵(lì)機(jī)制；（3）患者乃至醫(yī)護(hù)管理人員，還需普及ERAS意識(shí)，建立ERAS意識(shí)；（4）明確神經(jīng)外科ERAS目標(biāo)問題；建立神外ERAS規(guī)范流程；培訓(xùn)神外ERAS專業(yè)技術(shù)；推動(dòng)神外ERAS應(yīng)用推廣；開展神外ERAS臨床科研。

五、神經(jīng)外科ERSA的開展原則及方案

目前神經(jīng)外科ERAS仍處于基礎(chǔ)階段，建議在開展神經(jīng)外科ERAS時(shí)，遵循以下六項(xiàng)原則：（1）安全性原則：一切以患者的安全為核心；（2）漸進(jìn)性原則：以病種為核心，逐病種開展，從應(yīng)用已經(jīng)成熟開展的項(xiàng)目開始，逐步增加新項(xiàng)目；（3）問題導(dǎo)向原則：立足解決臨床問題；（4）循證性原則：選擇并應(yīng)用已被循證醫(yī)學(xué)證明有效的圍術(shù)期項(xiàng)目，同時(shí)積極開展新項(xiàng)目；（5）MDT 原則：開展多學(xué)科合作；（6）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則：應(yīng)用PDCA原則實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?；谝陨显瓌t，穩(wěn)妥開展神經(jīng)外科的ERAS應(yīng)該包含以下步驟：（1）在實(shí)施前，爭(zhēng)取醫(yī)院政策、整合科室資源、聚焦優(yōu)勢(shì)病種、結(jié)合臨床需求，帶著問題查閱ERAS的相關(guān)文獻(xiàn)，制定基于病種的ERAS流程方案；（2）在實(shí)施過程中，應(yīng)將醫(yī)療及護(hù)理均納入實(shí)施計(jì)劃中，并與患者進(jìn)行良好的溝通，幫助患者了解每一步驟的內(nèi)容及意義；（3）在實(shí)施后，將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與已發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)比，了解實(shí)施過程的優(yōu)勢(shì)及缺陷；（4）在不斷修正的過程中，建立適合學(xué)科及手術(shù)的ERAS流程；（5）按已構(gòu)建的途徑實(shí)施ERAS，并對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)。