周 平

(東莞市大朗醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523070)

胎盤早剝是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，國內(nèi)的發(fā)病率為0.46%～2.10%，往往起病急驟，進展快，如診斷不及時會發(fā)生腎功能衰竭、產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母子生命，致使圍生兒死亡率為20%～35%，早產(chǎn)率和新生兒窒息率也明顯上升，遠遠高于無胎盤早剝者[1]。B型超聲檢查可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小，是常規(guī)的輔助診斷技術(shù)[2]。本文旨在回顧性分析輕型、重型胎盤早剝病例在發(fā)病誘因、臨床癥狀和最終分娩方式方面的差異，并探討超聲對其診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4～10月我院產(chǎn)科收治且產(chǎn)前均進行過超聲檢查的患者60例作為研究對象，所有患者產(chǎn)后均行常規(guī)胎盤檢查確診為胎盤早剝，表現(xiàn)為胎盤邊緣有凝血塊或者部分性及全部呈暗紫色或有血腫及壓跡。按照超聲檢查把胎盤剝離面不超過胎盤的1/3的分為輕型組，胎盤剝離面超過胎盤的1/3的分為重型組。輕型組38例，平均年齡(28.72±2.17)歲；平均孕周(36.72±3.24)周；其中經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦15例；雙胎3例，單胎35例。重型組22例，平均年齡(28.68±2.21)歲；平均孕周(36.71±2.99)周；其中經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦8例；雙胎2例，單胎20例。兩組患者平均年齡、平均孕周、分娩次數(shù)及懷孕胎數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

使用Philips彩色多普勒超聲診斷儀對胎兒及羊水情況進行常規(guī)超聲檢查，凸陣探頭，頻率為3.5～5.0MHz。重點觀察胎盤的形態(tài)、厚度、內(nèi)部回聲及胎盤與子宮壁之間是否有異?；芈暎瑫r運用彩色多普勒血流顯像觀察胎盤內(nèi)血流信號、胎盤后異?；芈暭跋嚓P(guān)區(qū)域內(nèi)的血流信號。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析輕型、重型胎盤早剝病例在發(fā)病原因、患者的臨床表現(xiàn)及體征和最終分娩方式方面的差異，并且探討產(chǎn)前超聲對其診斷的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎盤早剝發(fā)病誘因情況統(tǒng)計

妊娠性高血壓及胎膜早破是胎盤早剝發(fā)病的主要誘因，分別占41.67%和15.00%。

表1 胎盤早剝發(fā)病誘因情況統(tǒng)計表

2.2 不同嚴(yán)重程度胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及體征比較

重型胎盤早剝組患者出現(xiàn)血性羊水、子宮呈板狀硬伴壓痛、子宮張力過高的臨床表現(xiàn)的發(fā)生率明顯高于輕型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者出現(xiàn)腹痛、腰背痛、胎兒窘迫、陰道出血、胎心異常的臨床表現(xiàn)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同嚴(yán)重程度胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及體征比較(n)

2.3 胎盤早剝的超聲聲像圖特征

①剝離部位胎盤局部增厚，胎盤邊緣角度明顯變圓鈍，如圖1所示，若當(dāng)血塊較多者粘附于剝離胎盤游離緣，則剝離處胎盤呈團塊樣、甚者呈腫塊樣，且回聲不均勻，若胎盤邊緣血腫突入羊膜腔內(nèi)，或可見羊水中不規(guī)則狀、條帶樣低回聲漂浮或與胎盤相連；②胎盤后方與宮壁間局部見橢圓形或不規(guī)則狀血腫回聲，邊界欠清，如圖2顯示的是胎盤邊緣血腫，圖3顯示的是胎盤后方大血腫，血腫可呈混合回聲、低回聲、強回聲區(qū)或無回聲(封三)。

2.4 不同嚴(yán)重程度胎盤早剝超聲診斷符合率及剖宮產(chǎn)率比較

重型胎盤早剝組患者的超聲診斷準(zhǔn)確率和剖宮產(chǎn)率明顯高于輕型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度胎盤早剝超聲診斷符合率及剖宮產(chǎn)率比較[n(%)]

2.5 分娩前不同受檢時間超聲診斷準(zhǔn)確率的比較

60例患者中分娩24h內(nèi)受檢的有44例，其中超聲診斷符合臨床最終診斷的有28例，正確率為63.64%；分娩超過24h受檢的有16例，其中超聲診斷符合臨床最終診斷的有5例，超聲診斷正確率為31.25%。分娩24h內(nèi)受檢的孕婦胎盤早剝的超聲診斷準(zhǔn)確率明顯高于分娩超過24h受檢的孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.97，P=0.0258)。

3 討 論

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。目前胎盤早剝的發(fā)病機制尚不明確，發(fā)病誘因也較為復(fù)雜。妊娠期高血壓疾病，胎膜早破、羊水過多、雙胎妊娠第一胎兒娩出過快引起的宮腔內(nèi)壓力驟減和臍帶、外力等機械性因素是胎盤早剝的主要誘因[3]。高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等也是導(dǎo)致胎盤早剝的高危因素[4]。本研究也顯示妊娠性高血壓是胎盤早剝的首位誘因，妊娠性高血壓患者由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離。在妊娠晚期或臨產(chǎn)時，由于孕婦長時間仰臥位使得妊娠子宮壓迫下腔靜脈，進而導(dǎo)致回心血量減少，血壓下降。而此時子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，進一步加劇胎盤剝離[5]。目前國內(nèi)外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早剝的相關(guān)性[6-8]，胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險性較無胎膜早破者增加3倍，其發(fā)生的機制不明確，多認為是宮腔壓力驟減，子宮突然收縮而引起，也有報道[6]指出其可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。

超聲檢查不僅可確定有無胎盤早剝及判斷胎盤早剝的部位和剝離范圍，還對子宮后壁的胎盤早剝與前置胎盤區(qū)別診斷有重要意義。其對胎盤早剝的診斷符合率為46%～95%，準(zhǔn)確率在25%左右，特異性為96%，在胎盤早剝前期可采取每隔一段時間動態(tài)觀察的方式進一步提高診斷價值，胎盤厚度增加及回聲增強不均勻是重要的表現(xiàn)[6]。目前胎盤早剝的診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀及輔助檢查，但輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難。本研究顯示重型胎盤早剝組患者出現(xiàn)血性羊水、子宮呈板狀硬伴壓痛、子宮張力過高的臨床表現(xiàn)的發(fā)生率明顯高于輕型組。研究報道重癥患者腹部檢查觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯，而且偶見宮縮，子宮多處于高張狀態(tài)，子宮收縮間歇期不能放松[7]。胎盤剝離面與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，隨著胎盤后血腫不斷增大，宮腔內(nèi)壓力增大后導(dǎo)致血液向羊膜腔內(nèi)滲入而出現(xiàn)血性羊水[8]。超聲對胎盤早剝的檢出率報道不一，對于輕型胎盤早剝的診斷符合率一直偏低，本研究也顯示重型胎盤早剝組患者的超聲診斷準(zhǔn)確率和剖宮產(chǎn)率明顯高于輕型組，分析有可能由以下原因造成：輕度早剝以外出血為主，胎盤與子宮壁之間沒有明顯的積血，剝離面積較小時超聲也不易檢出；胎盤位置也是重要影響因素，位于側(cè)壁、宮底及后壁的胎盤往往由于超聲掃查角度限制而出現(xiàn)漏診或錯診；輕型胎盤早剝患者出血量少，出血很快停止，多無明顯的臨床表現(xiàn)，超聲醫(yī)生往往沒有引起足夠重視，對于非典型性胎盤早剝確診往往比較困難[9]。受檢時間對檢查準(zhǔn)確率也有影響，檢查時間過早，胎盤發(fā)生早剝的情況尚輕而比較難發(fā)現(xiàn)，而且輕度胎盤早剝患者多發(fā)生于分娩期產(chǎn)程進展較快的孕婦，因此更容易由于檢查時間的影響而漏診[10]。重型胎盤早剝組患者的剖宮產(chǎn)率明顯高于輕型組，其剖宮產(chǎn)率與胎盤早剝引起產(chǎn)婦病情惡化、胎兒急性缺氧，增加胎兒窘迫發(fā)生率等因素密切相關(guān)[11]。

綜上所述，在臨床工作中必須重視胎盤早剝的常見誘因和臨床癥狀，運用超聲檢查提高胎盤早剝的早期診斷率，從而改善母嬰結(jié)局。

[1]SHINDE G R,VASWANI B P,PATANGE R P,et al.Diagnostic performance of ultrasonography for detection of abruption and its clinical correlation and maternal and foetal outcome[J].J Clin Diagn Res，2016,10(8):QC04

[2]梁先群,陳韻荃,劉兆群，等.42例胎盤早剝的超聲診斷分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(12):2580

[3]公茂梅,蹇令國.胎盤早剝的危險因素分析及其早期診斷對母兒預(yù)后影響的研究[J].中國保健營養(yǎng)，2016,26(15):52

[4]王冰玉.胎盤早剝的危險因素及其早期診斷對母兒預(yù)后影響的臨床研究[J].中國婦幼保健，2014,29(18):2883

[5]李秋香.胎盤早剝早期診斷對母兒預(yù)后的影響及其危險因素分析[J].中國實用醫(yī)刊，2014，41(19):44

[6]劉金英,張旗,同俊儀.胎盤早剝的發(fā)病誘因及超聲診斷臨床價值[J].中國婦幼健康研究，2016,27(7):841

[7]ZAIDI S F,MOSHIRI M,OSMAN S,et al.Comprehensive imaging review of abnormalities of the placenta[J].Ultrasound Q，2016，32(1):25

[8]SAVASAN Z A,GONCALVES L F,BAHADO-SINGH R O.Second-and third-trimester biochemical and ultrasound markers predictive of ischemic placental disease[J].Semin Perinatol，2014，38(3):167

[9]王莉,吳青青,馬玉慶,等.不典型胎盤早剝的超聲診斷及鑒別診斷[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版，2010,7(7):1143

[10]樸京玉.胎盤早剝的超聲診斷體會[J].中國婦幼保健，2011,26(34):5470

[11]VINTZILEOS A M,ANANTH C V.First trimester prediction of ischemic placental disease[J].Semin Perinatol，2014,38(3):159