王 璐 袁 斌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis，AGN）是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病，是一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、少尿、高血壓、氮質(zhì)血癥或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患[1]?？蓺w屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”等病范疇。

《中醫(yī)兒科常見病診療指南》于2012年7月由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布實(shí)施，其中包括了急性腎小球腎炎在內(nèi)的40個(gè)中醫(yī)兒科常見病種[2]。2012版《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中完整地提出了小兒急性腎小球腎炎的診斷、辨證及治療方法。而依據(jù)國際慣例，循證性臨證實(shí)踐指南更新周期為2～3年[3]，指南的更新有利于進(jìn)一步規(guī)范編制方法，完善學(xué)術(shù)內(nèi)容，尤其是更新治療方法或補(bǔ)充原有治療方法的最新證據(jù)，提高治療手段的推薦等級(jí)，保證循證臨床實(shí)踐指南的先進(jìn)性和臨床實(shí)用性?！吨嗅t(yī)兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》是對原指南的更新和完善，反映了近年來中醫(yī)兒科對小兒急性腎小球腎炎的最新臨床研究進(jìn)展及專家共識(shí)，相較于前版更為科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)格、實(shí)用。

《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》遵照了《ZYYXH/T473-2015中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療指南編制通則》《中醫(yī)臨床診療指南制修訂技術(shù)要求（試行）》的技術(shù)方法，其中專家調(diào)查問卷采用國際廣泛應(yīng)用的德爾菲（Delphi）法，并結(jié)合行業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行改良，采用科學(xué)合理的專家遴選辦法，編寫客觀全面的調(diào)查問卷，選用直觀概括的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法，有效地凝聚了專家意見，達(dá)成專家共識(shí)。在此基礎(chǔ)上形成了《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》草稿。本文將第一、二輪專家調(diào)查問卷結(jié)果的證候分類和分證選方部分介紹如下。

1 資料和方法

1.1 專家調(diào)查問卷的編寫依據(jù) 文獻(xiàn)研究是專家調(diào)查問卷編寫的基礎(chǔ)。本次研究采用了手工檢索、計(jì)算機(jī)檢索和網(wǎng)絡(luò)檢索相結(jié)合的方法，檢索了近25年來AGN的相關(guān)文獻(xiàn)，也包括診療指南、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、藥品說明書、專利說明書，以及教材、專著等資料，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療、預(yù)防類文獻(xiàn)作為評價(jià)對象，做出文獻(xiàn)評價(jià)。選取質(zhì)量較高的文獻(xiàn)資料，整理其中關(guān)于AGN的診斷及治療內(nèi)容，包括疾病溯源、流行病學(xué)研究、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)沿革、病因病機(jī)、證型證候、選方用藥等，形成文獻(xiàn)總結(jié)報(bào)告。

在文獻(xiàn)總結(jié)報(bào)告的基礎(chǔ)上，篩選AGN診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)方面的常見指標(biāo)作為參評因子，設(shè)計(jì)第一輪專家調(diào)查問卷。對有效收回的專家調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，結(jié)合指標(biāo)的客觀數(shù)據(jù)和專家的主觀意見，以此為依據(jù)編寫第二輪專家調(diào)查問卷。

1.2 專家調(diào)查問卷的指標(biāo)評價(jià) 兩輪專家調(diào)查問卷的指標(biāo)按其在疾病診療評價(jià)中的重要程度進(jìn)行評價(jià)，按不列入、可列入和須列入，分別賦予0分、1分和2分。

1.3 專家遴選的標(biāo)準(zhǔn) 本指南專家調(diào)查問卷主要遴選了對本病種擅長的臨床專家，包括部分中醫(yī)文獻(xiàn)研究學(xué)者在內(nèi)，精通本學(xué)科的業(yè)務(wù)，有一定的知名度，具有高級(jí)職稱和長期臨床工作經(jīng)驗(yàn)，有興趣和能夠堅(jiān)持完成數(shù)輪專家調(diào)查，遴選專家時(shí)同時(shí)考慮到專家分布的地域性。共邀請全國40名專家參與問卷調(diào)查，具有一定代表性。

1.4 指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理 兩輪收回的有效專家調(diào)查問卷，均運(yùn)用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，采用Delphi法主要從專家意見集中程度（均數(shù) x-、等級(jí)和S、不重要百分比R）、專家意見協(xié)調(diào)程度（變異系數(shù)CV）進(jìn)行評價(jià)。其中均數(shù)、等級(jí)和的分值越大，提示該指標(biāo)在疾病診療評價(jià)中的重要程度越高，專家意見越集中；不重要百分比分值越大，提示該指標(biāo)在疾病診療評價(jià)中的不必要性越大，可作為指標(biāo)刪除的證據(jù)；變異系數(shù)是評價(jià)專家意見協(xié)調(diào)性程度的指標(biāo)，其值越小，提示專家對該指標(biāo)重要性評價(jià)的一致性越高，協(xié)調(diào)程度越高。

2 結(jié)果分析

2.1 專家調(diào)查問卷的回收情況 2015年6月至8月，指南工作組在全國范圍內(nèi)以電子郵件式函詢的方法開展專家問卷調(diào)查，每輪發(fā)放40份專家調(diào)查問卷，兩輪均收到30位專家回信，專家調(diào)查問卷回收率（專家積極系數(shù)）為75%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，參加調(diào)查問卷的專家平均年齡為（48.5±8.21）歲，從事中醫(yī)兒科、中西醫(yī)結(jié)合兒科醫(yī)教研工作的平均年限為（24.67±9.31）年，學(xué)歷均為本科及以上。此外，男女比例、年齡分布、職稱分布、地區(qū)分布均較為合理，可以保證專家調(diào)查問卷對象的專業(yè)性和代表性。

2.2 專家調(diào)查問卷證候分類和分證選方部分統(tǒng)計(jì)分析

2.2.1 證候分類部分指標(biāo)的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度 根據(jù)文獻(xiàn)研究的結(jié)果，問卷對AGN的辨證分型設(shè)計(jì)為：急性期包括常證及變證，常證包括風(fēng)水相搏證、風(fēng)水泛濫證、風(fēng)水郁表證、風(fēng)熱侵襲證、風(fēng)熱襲表證、肺衛(wèi)熱盛證、熱盛損津證、風(fēng)寒侵襲證、風(fēng)寒外束證、水濕浸漬證、濕毒侵淫證、濕熱內(nèi)侵證、濕熱內(nèi)盛證、濕熱內(nèi)壅證、下焦?jié)駸嶙C、陰虛濕熱證、胃腸濕熱證、寒濕壅滯證，以及風(fēng)遏水阻，損傷脈絡(luò)證和濕勝則腫，熱盛動(dòng)血證20個(gè)證型；變證包括邪陷心肝證、水凌心肺證、水毒內(nèi)閉證3個(gè)證型。緩解期包括脾腎陽虛證、氣虛邪戀證、陰虛邪戀證、脾腎虧虛證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證，以及久病必虛，夾虛夾瘀證7個(gè)證型。

根據(jù)第一輪專家調(diào)查問卷的結(jié)果分析可知，風(fēng)水泛濫證、風(fēng)水郁表證、風(fēng)熱侵襲證、風(fēng)熱襲表證、肺衛(wèi)熱盛證、熱盛損津證、風(fēng)寒侵襲證、風(fēng)寒外束證、濕熱內(nèi)盛證、濕熱內(nèi)壅證、下焦?jié)駸嶙C、陰虛濕熱證、胃腸濕熱證、寒濕壅滯證、脾腎虧虛證、肺脾氣虛證以及風(fēng)遏水阻，損傷脈絡(luò)證和濕勝則腫，熱盛動(dòng)血證，還有久病必虛，夾虛夾瘀證這19項(xiàng)指標(biāo)的意見集中程度低，符合刪除條件；水濕浸漬證、脾腎陽虛證這2項(xiàng)指標(biāo)的意見協(xié)調(diào)程度較差，存在一定的分歧。在此基礎(chǔ)上制定第二輪專家調(diào)查問卷，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表明：水濕浸漬證、濕毒浸淫證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證這4項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)、等級(jí)和相對較低，不重要百分比和變異系數(shù)較高，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度相較于其他指標(biāo)而言較差。經(jīng)過兩輪專家問卷調(diào)查的總結(jié)分析，最終將風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證納入指南證候分類急性期的常證部分，邪陷心肝證、水凌心肺證、水毒內(nèi)閉證納入急性期變證部分，陰虛邪戀證、氣虛邪戀證納入緩解期部分。專家對證型分類部分指標(biāo)的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 小兒急性腎小球腎炎證候分類指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

2.2.2 分證選方部分指標(biāo)的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度 第一輪專家問卷調(diào)查的結(jié)果表明，風(fēng)水相搏證中越婢湯、銀翹散的-x分別為0.87、0.67，S分別為26、20，R分別為0.27、0.50，說明越婢湯、銀翹散在分證選方部分的專家意見集中程度較低，CV分別為0.73、1.14，意見的協(xié)調(diào)程度也較低，故在第二輪問卷中此2項(xiàng)指標(biāo)予以篩除。同理，篩除了濕熱內(nèi)侵證中的疏鑿飲、己椒藶黃丸、五皮飲、三仁湯、麻黃連翹赤小豆湯、甘露消毒丹、黃連解毒湯、血府逐瘀湯、三妙丸及脾腎陽虛證中的桃紅四物湯。

經(jīng)過兩輪專家調(diào)查問卷的統(tǒng)計(jì)分析，在急性期常證風(fēng)水相搏證中，根據(jù)風(fēng)寒風(fēng)熱的偏盛，風(fēng)寒偏盛者選用麻黃湯合五苓散，風(fēng)熱偏盛者選用越婢加術(shù)湯合麻黃連翹赤小豆湯；在濕熱內(nèi)侵證中，主方選用五味消毒飲合小薊飲子。在急性期變證邪陷心肝證中，選用龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯；水凌心肺證選用己椒藶黃丸合參附湯；水毒內(nèi)閉證選用溫膽湯合附子瀉心湯。在恢復(fù)期陰虛邪戀證中，選用知柏地黃丸合二至丸；氣虛邪戀證選用參苓白術(shù)散。

專家對分證選方指標(biāo)的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度見表2。

表2 小兒急性腎小球腎炎分證選方指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

3 討論

Delphi法是一種采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，對評價(jià)對象做出評價(jià)的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測、評價(jià)方法。目前在中醫(yī)兒科臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的制修訂工作中已得到了廣泛應(yīng)用，具有匿名性、反饋性、收斂性、統(tǒng)計(jì)性的特征和優(yōu)勢[4]。本課題在應(yīng)用Delphi法同時(shí)也注意了遴選專家的地域性、權(quán)威性和專業(yè)代表性，專家調(diào)查問卷的編寫以文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果為依據(jù)，具有科學(xué)性，問卷內(nèi)容包括客觀選項(xiàng)的選擇和主觀意見的填寫，具有較強(qiáng)的可操作性。

經(jīng)過兩輪專家問卷調(diào)查，《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》的框架結(jié)構(gòu)基本得到專家的認(rèn)可，證候分類和分證選方部分內(nèi)容意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度較高，專家意見逐漸趨于一致，基本達(dá)成專家共識(shí)：小兒急性腎小球腎炎急性期的常證主要有風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。風(fēng)水相搏證根據(jù)風(fēng)寒風(fēng)熱的偏盛，風(fēng)寒偏盛者選用麻黃湯合五苓散，風(fēng)熱偏盛者選用越婢加術(shù)湯合麻黃連翹赤小豆湯；濕熱內(nèi)侵證，主方選用五味消毒飲合小薊飲子。變證主要有邪陷心肝證、水凌心肺證及水毒內(nèi)閉證，邪陷心肝證選用龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯，水凌心肺證選用己椒藶黃丸合參附湯，水毒內(nèi)閉證選用溫膽湯合附子瀉心湯。恢復(fù)期包括氣虛邪戀證和陰虛邪戀證，陰虛邪戀證選用知柏地黃丸合二至丸，氣虛邪戀證選用參苓白術(shù)散。在此基礎(chǔ)上，形成了《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》草稿，并組織開展專家論證會(huì)，擬定了指南初稿。

[1]王衛(wèi)平.“十二五”普通高等教育本科國家級(jí)規(guī)劃教材·兒科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：323.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)兒科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：86.

[3]汪受傳，虞舜，趙霞，等.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（11）：2759.

[4]趙霞，汪受傳，高艷.Delphi法在《兒科疾病中醫(yī)診療指南》制訂中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（1）：9.