卞健 史法見 趙曉龍 鄭勇

動力髖螺釘（DHS）和空心螺釘內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較

卞健 史法見 趙曉龍 鄭勇

目的比較分析動力髖螺釘（DHS）+空心螺釘內(nèi)固定，與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法回顧分析2014年6月至2016年9月收治的80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中采用DHS+空心螺釘內(nèi)固定治療的患者40例（DHS組），PFNA內(nèi)固定患者40例（PFNA組）。所有患者術(shù)后隨訪6個月，比較兩組患者一般臨床資料、手術(shù)情況、住院天數(shù)、Harris評分以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果①兩組患者在性別、年齡以及骨折分型方面無統(tǒng)計學(xué)差異；②PFNA組患者平均手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地負(fù)重時間、骨折愈合時間均明顯優(yōu)于DHS組；③兩組患者在Harris評分以及術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異。結(jié)論PFNA內(nèi)固定法更適合老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

動力髖螺釘 防旋股骨近端髓內(nèi)釘 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

年齡是髖部骨折的獨立危險因素[1]。隨著我國老齡化進(jìn)程加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率呈升高趨勢，且因老年患者骨折疏松，因此骨折多為不穩(wěn)定型，保守治療難度大[2]，以手術(shù)治療為主，選擇合適的內(nèi)固定器械尤為重要。2014年6月至2016年9月，我科收治80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中40例采用動力髖螺釘（DHS）+空心螺釘內(nèi)固定（DHS組）治療，40例采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療，通過比較兩組患者的愈合情況，為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇合理的內(nèi)固定方法提供臨床基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年6月至2016年9月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例。

DHS組中男性26例，女性14例，年齡65～88歲（平均75±8.36歲）；其中，跌倒墜落傷22例，車禍傷18例；骨折根據(jù)Evans-Jensen分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型3例，Ⅱa型6例，Ⅱb型10例，Ⅲa型6例，Ⅲb型6例，Ⅳ型9例；合并糖尿病患者15例，高血壓10例，慢性阻塞性肺疾病患者3例，貧血2例；骨折至手術(shù)時間為 1～5 d，平均（3.6±0.88） d。

PFNA組中男性23例，女性17例，年齡66～85歲（平均77±10.36歲）；其中，跌倒墜落傷 24例，車禍16例；骨折根據(jù)Evans-Jensen分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型2例，Ⅱa型10例，Ⅱb型6例，Ⅲa型8例，Ⅲb型8例，Ⅳ型6例；合并糖尿病患者20例，高血壓12例，慢性阻塞性肺疾病患者8例，貧血7例；骨折至手術(shù)時間為 1～6 d（平均 3.7±0.68 天）。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的一般臨床資料、骨折類型等因素間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)中使用五水頭孢唑啉鈉進(jìn)行預(yù)防感染。

1.2.2 DHS組手術(shù)方法

腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位，對骨折處閉合復(fù)位，避免牽引過度產(chǎn)生外翻。復(fù)位后，沿股骨近端外側(cè)，自股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端切開，根據(jù)所選擇的內(nèi)固定長度決定切口大小，分離股外側(cè)肌，電凝股深動脈穿支；將角度固定導(dǎo)向器放置于股骨外側(cè)皮質(zhì)中線水平的平面，在股骨大轉(zhuǎn)子下方1 cm及2.5 cm處，沿著股骨頭頂點方向，平行于股骨頸進(jìn)針，將導(dǎo)針插入股骨頸中心，到軟骨下骨交叉點為止，測量下方導(dǎo)針長度并聯(lián)合擴(kuò)孔后，擰入DHS拉力螺釘，DHS鋼板附貼后，擰入尾釘，固定偏遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)。上方導(dǎo)針測深，空心鉆開孔后擰入適宜長度空心螺釘，逐層縫合傷口。

1.2.3 PFNA組手術(shù)方法

腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)。牽引復(fù)位后，從大粗隆頂點開始向近端作一縱形切口，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點置入導(dǎo)針，導(dǎo)針對應(yīng)髓腔（C形臂下證實），擴(kuò)髓推入PFNA主釘后X線透視，確認(rèn)深度合適后，在近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下向股骨頸內(nèi)旋入適宜深度螺紋導(dǎo)針（C形臂下證實），測深擴(kuò)孔后鎖定螺旋刀片，再擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，確認(rèn)傷口無出血后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者均常規(guī)給予預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松以及預(yù)防下肢深靜脈血栓的常規(guī)治療。每日換藥1次，記錄引流量，術(shù)后48 h拔除引流管，但若患者引流量較多，引流管拔除時間可延長至72 h。術(shù)后立即鼓勵患者進(jìn)行屈膝鍛煉，術(shù)后3～4周內(nèi)可不負(fù)重站立，12周時可拄拐負(fù)重行走。術(shù)后6個月內(nèi)每月1次X線檢查，觀察骨折愈合情況，并制定個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察兩組患者手術(shù)情況 （包括手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量）、下地時間、住院天數(shù)、Harris評分以及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)中出血量=術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量，1 mL血液以1 g進(jìn)行估算；下地時間為開始床邊鍛煉時間；術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分采用Harris量表進(jìn)行，100分為滿分；術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染、髖內(nèi)翻、股骨干骨折以及術(shù)后死亡事件等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

PFNA組在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量方面，均顯著優(yōu)于DHS組（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 下地負(fù)重時間、愈合時間和Harris評分比較

PFNA組下地負(fù)重和骨折愈合時間均顯著低于DHS組（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。但6個月后，Harris評分兩組無顯著性差異（P＞0.05）（表 2）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Table 1 The comparison of surgical information in the two groups

表2 兩組下地負(fù)重時間、骨折愈合時間以及Harris評分比較Table 2 The comparison of weight-bearing time,fracture healing time and Harris score in the two groups

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

DHS組3例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻；PFNA組1例出現(xiàn)感染，1例出現(xiàn)股骨干骨折，1例患者術(shù)后6個月時發(fā)生致命性心律失常致死亡，死亡原因與手術(shù)無關(guān)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況無顯著性差異（P＞0.05）（圖 1、2）。

圖1 DHS組典型病例Fig.1 Typical case in DHS group

圖2 PFNA組典型病例Fig.2 Typical case in PFNA group

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折通常指的是從股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，這類骨折往往發(fā)生在65歲以上且合并骨折疏松的老年人。目前主要采用手術(shù)內(nèi)固定的方法治療，DHS+空心螺釘治療已經(jīng)成為臨床共識。但是，因為患者多為老年人，常伴有糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病和冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，所以圍手術(shù)期的安全問題不容忽視[3]。

DHS+空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)過程中，采用1根粗大的螺紋釘與套筒鋼板以及加壓螺釘鏈接，并予空心螺釘防旋加壓固定，可使骨折處相互靠攏，促進(jìn)骨折的愈合。該固定方法操作簡單，結(jié)構(gòu)堅固，并可伸縮，可以骨折端產(chǎn)生動、靜力性雙重加壓，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最具代表性的釘板系統(tǒng)[4]。但該方法手術(shù)切口大，鋼板位于股骨外側(cè)，力臂長，力矩大，如果患者同時存在股骨距破壞或者內(nèi)側(cè)壓力系統(tǒng)不穩(wěn)的情況，可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)壓縮，繼而出現(xiàn)髖內(nèi)翻，嚴(yán)重者可致螺釘切割股骨頭而穿出[5]。此外，該方法可導(dǎo)致股骨頭頸內(nèi)骨量大量丟失，不利于患者骨折愈合，同時增加了髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形和關(guān)節(jié)功能受損等情況的發(fā)生率。對于老年骨質(zhì)疏松患者而言，應(yīng)格外重視[6]。

PFNA屬于髓內(nèi)固定，其設(shè)計較為合理，且系微創(chuàng)操作，在股骨經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨折的治療方面，具有廣泛的應(yīng)用前景。與DHS+空心螺釘內(nèi)固定相比，PFNA內(nèi)固定具有以下優(yōu)勢[7-8]：①其股骨頭負(fù)重軸線較DHS短，因此其應(yīng)力軸位向內(nèi)移動，具備了較強(qiáng)的抗折斷能力；②因為其螺旋刀片可以旋轉(zhuǎn)置入，因此股骨頭頸部的錨合力增強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力；③螺旋刀片不易切割股骨頭而穿出。有研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘切割股骨頭需要1 000 N的應(yīng)力，而傳統(tǒng)螺釘只需要600～800 N應(yīng)力，因此其抗切割能力得到極大提高，顯著降低了髖內(nèi)翻、固定物折斷的發(fā)生率，對不穩(wěn)定型股骨大轉(zhuǎn)子間骨折的治療具有一定優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然就長期而言，兩組患者Harris評分和術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異；但就手術(shù)而言，PFNA組平均手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地負(fù)重時間、骨折愈合時間均明顯優(yōu)于DHS組，對于老年患者而言，也大大減少了住院時間和住院費用，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

本研究存在一定的局限性，應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型，選擇合適的內(nèi)固定方式以及手術(shù)方法。通過比較分析發(fā)現(xiàn)，DHS+空心螺釘內(nèi)固定對于Evans-JensenⅠ、Ⅱ型骨折具有一定優(yōu)勢，但術(shù)中應(yīng)注意股骨距及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的復(fù)位情況，DHS應(yīng)位于股骨頭頸中下1/3，側(cè)位應(yīng)位于股骨頭頸中央；Evans-JensenⅢ、Ⅳ型骨折推薦使用PFNA方法，但應(yīng)在術(shù)前充分評估患者骨質(zhì)疏松情況，必要時可以不擴(kuò)髓，直接插釘；不穩(wěn)定型骨折必須靜態(tài)鎖定，以此來提高手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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Comparison of Dynamic Hip Screw Plus Hollow Screw and PFNA Internal Fixation in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

BIAN Jian,SHI Fajian,ZHAO Xiaolong,ZHENG Yong．Department of Orthopedics,Jiangbei People's Hospital of Nanjing,Nanjing 210048,China.

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of DHS plus hollow screw and PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.MethodsFrom June 2014 to September 2016,80 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to our hospital were retrospectively analyzed.Among them,40 cases were treated with DHS plus hollow screw (DHS group),while the other 40 cases were treated with PFNA internal fixation (PFNA group).The clinical data,operation conditions,hospitalization days,Harris score and postoperative complications in both groups were analyzed and compared.Results①There was no significant difference between the two groups in terms of gender,age and fracture classification.②The average incision length,operation time,intraoperative blood loss,post-operative drainage,weight-bearing time,fracture healing time of the cases in the PFNA group were significantly better than those of the cases in the DHS group;③There was no significant difference in the aspects of Harris score and postoperative complications between the two groups.ConclusionPFNA internal fixation is more suitable for elderly patients with intertrochanteric fractures,which is worthy of further promotion.

Dynamic hip screw;Proximal femoral nail anti-rotation;Intertrochanteric fracture

R683.42

A

1673－0364（2017）06－0333－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.06.009

210048 江蘇省南京市 南京江北人民醫(yī)院骨科。

2017年9月21日；

2017年10月17日）