錢朔　翟江華

[摘 要] 目的：比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床效果與安全性。方法：前瞻性對照分析行PFNA內(nèi)固定（30例）和半髖關(guān)節(jié)置換（30例）高齡股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)情況、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及術(shù)后1年內(nèi)髖關(guān)節(jié)Harris評分變化，總結(jié)兩種術(shù)式的臨床選擇依據(jù)。結(jié)果：PFNA內(nèi)固定組切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量低于半髖關(guān)節(jié)置換組，其臥床時間、患肢負(fù)重時間高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PFNA內(nèi)固定組近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%、6.67%，與半髖關(guān)節(jié)置換組的6.67%、3.33%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1～6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分均逐漸改善，PFNA內(nèi)固定組術(shù)后1～3個月髖關(guān)節(jié)Harris評分低于半髖關(guān)節(jié)置換組，但術(shù)后12個月評分高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個月，PFNA內(nèi)固定組臨床優(yōu)良率為80.00%，與半髖關(guān)節(jié)置換組的83.33%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是治療高齡股骨粗隆間骨折的有效方法，臨床實(shí)踐中可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 高齡；股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-109-03

DOI：10.11876/mimt201705045

股骨粗隆間骨折發(fā)生率隨年齡增長而急劇增加，這與高齡人群的骨質(zhì)疏松狀態(tài)有關(guān)[1]。但高齡患者的骨折類型多為粉碎性，復(fù)位后穩(wěn)定性較差，對手術(shù)方式的選擇提出了更高的要求[2]。當(dāng)前臨床常用的股骨粗隆間骨折治療術(shù)式包括動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其中動力髖螺釘已被證實(shí)不適合用于高齡患者的治療，但關(guān)于PFNA內(nèi)固定、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇，目前臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論[3-4]。本研究就上述兩種術(shù)式治療高齡股骨粗隆間骨折的效果與安全性進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 對象

以我院2014年3月至2016年3月收治的60例高齡股骨粗隆間骨折患者為研究對象，進(jìn)行前瞻性對照分析。患者年齡≥80歲，自愿參與此次研究；排除開放性、陳舊性、病理性骨折者，既往有髖部疾病、膝關(guān)節(jié)功能不佳、活動障礙者，以及合并急性感染、下肢深靜脈血栓形成者。隨機(jī)均分為PFNA內(nèi)固定組、半髖關(guān)節(jié)置換組，各30例。PFNA內(nèi)固定治療手術(shù)方案制定參照文獻(xiàn)[5]。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方案參照文獻(xiàn)[6]。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)情況、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及術(shù)后術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分變化，根據(jù)術(shù)后12個月時評分結(jié)果判斷治療效果[7]：優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、骨折Evans分型、合并癥、并發(fā)癥、治療效果等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)Harris評分等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與并發(fā)癥

PFNA內(nèi)固定組切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量低于半髖關(guān)節(jié)置換組，其臥床時間、患肢負(fù)重時間高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

PFNA內(nèi)固定組近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%、6.67%，與半髖關(guān)節(jié)置換組的6.67%、3.33%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）

2.2 髖關(guān)節(jié)Harris評分變化

兩組患者術(shù)后1個月～術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分均逐漸改善，PFNA內(nèi)固定組術(shù)后1個月～術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)Harris評分低于半髖關(guān)節(jié)置換組，但術(shù)后12個月評分高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。術(shù)后12個月，PFNA內(nèi)固定組臨床優(yōu)良率為80.00%（優(yōu)13例，良11例，可5例，差1例），與半髖關(guān)節(jié)置換組的83.33%（優(yōu)12例，良13例，可3例，差2例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

股骨上端解剖結(jié)構(gòu)特殊，其頸干角達(dá)135°，前傾角為10°～15°，受力軸線與股骨軸線不一致，也形成了股骨上端股骨矩結(jié)構(gòu)，即股骨上端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)壓應(yīng)力、外側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)張應(yīng)力。此外，股骨上端還承擔(dān)著較大的拉伸力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力[8]。這一解剖和力學(xué)特征均使得股骨上端成為骨折易發(fā)區(qū)，而老年人群則是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群[9-10]。

PFNA具有力臂短、中心性固定、可閉合復(fù)位等優(yōu)勢，在股骨粗隆間骨折的治療中，螺旋刀片寬大的面積可在敲入時旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，刀片逐漸增加的芯內(nèi)徑，能夠確保理想的錨合力和最大程度的骨質(zhì)填壓，從而達(dá)到良好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及抗切出性[11]。與此同時，PFNA主釘?shù)?°外翻角設(shè)計，使其插入股骨髓腔操作更為簡便，能夠在一定程度上縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量[12]。因此，PFNA內(nèi)固定組切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均低于半髖關(guān)節(jié)置換組。但是，在髖關(guān)節(jié)Harris評分的對比中，也可發(fā)現(xiàn)，PFNA內(nèi)固定組術(shù)后1～3個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，考慮與術(shù)后患肢負(fù)重時間延遲所致髖關(guān)節(jié)無法得到及時有效的功能鍛煉有關(guān)，這是為避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥的無奈之選，也是PFNA內(nèi)固定術(shù)式的局限性所在[13-14]。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無內(nèi)固定物松動風(fēng)險，可為患肢早期負(fù)重活動奠定良好基礎(chǔ) [15]。通過骨水泥假體的有效固定，股骨近端骨皮質(zhì)狀態(tài)、股骨距完整性可得到有效恢復(fù)，同時，長柄股骨假體在分散應(yīng)力方面發(fā)揮的積極作用，也有助于降低假體單位面積的承載負(fù)荷，為早期關(guān)節(jié)活動及負(fù)重創(chuàng)造有利條件[16-17]。上述優(yōu)勢是保證半髖關(guān)節(jié)置換組臥床時間、患肢負(fù)重時間縮短的主要原因，雖然該術(shù)式創(chuàng)傷較大、風(fēng)險較高，但其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率并未高于PFNA內(nèi)固定組。而得益于骨水泥假體較高的初始穩(wěn)定性，半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于PFNA內(nèi)固定組，但術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分低于PFNA組，與 既往研究一致[18]。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的安全性與效果均值得肯定，且兩種術(shù)式均存在各自的優(yōu)勢與弊端，應(yīng)根據(jù)患者個體情況全面評估，選擇最為適合的手術(shù)方案。

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