劉春生　董朝　楊樂　馬斌林

[摘 要] 目的：觀察完全腔鏡甲狀腺癌的手術(shù)效果，探討并發(fā)癥處理策略。方法：分析2013年4月至2016年11月184例行完全腔鏡手術(shù)的甲狀腺癌患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪期間復(fù)發(fā)情況，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理策略。結(jié)果：184例患者手術(shù)均順利實施，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者?；颊呤中g(shù)時間（93.46±21.87）min，術(shù)中出血量（16.08±3.71）mL；術(shù)后引流量（50.28±11.47）mL，術(shù)后住院時間（5.69±1.17）d。患者術(shù)后均自述有術(shù)區(qū)麻木感，術(shù)后2例患者發(fā)生甲狀旁腺損傷，3例患者發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹，1例患者可見分離間隙淤血。隨訪6～31個月，均未見復(fù)發(fā)，末次隨訪時全部患者對切口美觀度均滿意。結(jié)論：完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)效果確切且安全可靠，需注重建立空間相關(guān)、甲狀腺切除及淋巴清掃相關(guān)并發(fā)癥的防治。

[關(guān)鍵詞] 完全腔鏡；甲狀腺癌；手術(shù)效果；并發(fā)癥

中圖分類號：R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-036-02

DOI：10.11876/mimt201705015

甲狀腺癌源于甲狀腺上皮細(xì)胞，包括乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌四種病理類型，約占全身惡性腫瘤的1%[1]。手術(shù)切除是臨床治療甲狀腺癌的常用手段，鑒于多數(shù)甲狀腺癌分化程度較低，手術(shù)治療預(yù)后一般較好，但傳統(tǒng)開放切除術(shù)存在切口大、術(shù)后恢復(fù)慢的弊端，且會在頸部遺留明顯“自刎”樣瘢痕，影響美觀度[2]。自20世紀(jì)90年代中期美國學(xué)者將腔鏡用于甲狀腺手術(shù)以來，腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床[3]。我院于2013年4月至2016年11月，應(yīng)用完全腔鏡治療184例甲狀腺癌患者，現(xiàn)就手術(shù)效果及并發(fā)癥處理策略進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

184例接受完全腔鏡手術(shù)的甲狀腺癌患者為單側(cè)發(fā)病，病灶直徑3～20 mm，平均（10.26±2.14）mm；腫瘤部位：右側(cè)葉128例，左側(cè)葉56例?；颊呔?jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診[4]，病理類型：乳頭狀癌122例，濾泡狀癌62例。排除合并彌漫性甲狀腺腫、既往有甲狀腺或頭頸部手術(shù)史者及術(shù)中瘤體破裂者。

1.2 手術(shù)方法

患者行氣管插管全麻，取仰臥位，頸部稍過伸，肩部抬高。以500 mL生理鹽水+1 mL 腎上腺素建立手術(shù)空間，按照患者實際情況選擇入路方案[5-6]：1）完全乳暈入路：于右側(cè)乳暈內(nèi)緣處皮下注射皮丘，作一長約1.0 cm弧形切口，使用血管鉗將皮膚分離至合適層面，而后向胸骨切跡下方皮下深筋膜注入膨脹液50～100 mL，而后于淺筋膜深層向甲狀腺方向潛行分離擬游離范圍，將多余液體吸引、擠壓干凈，并置入10 mm Trocar套管，充入CO2氣體，氣壓維持在0.788 kPa。將10 mm 30°鏡置入，左右乳暈上緣各置入5 mm Trocar套管作為操作孔，分別置入抓持鉗、超聲刀/電凝鉤。2）胸乳入路：于胸骨偏右部作一長約1.0 cm弧形切口，此后操作同完全乳暈入路。確認(rèn)入路良好后，分離皮下疏松結(jié)締組織，游離至頸闊肌平面下甲狀腺區(qū)域，分離范圍上至甲狀腺軟骨平面，外側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，使用用超聲刀或電凝鉤切開頸白線，顯露患側(cè)甲狀腺腺葉腺瘤，行近全切除（濾泡狀癌）或甲狀腺全切+對側(cè)次全切除+淋巴結(jié)清掃（乳頭狀癌），洗凈創(chuàng)面、完全止血后，以3-0微橋線縫合頸白線，置10-12號腦室引流管，于乳暈邊緣切口引出，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及恢復(fù)情況

184例患者手術(shù)均順利實施，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者?；颊呤中g(shù)時間62～185 min，平均（93.46±21.87）min，術(shù)中出血量10～62 mL，平均（16.08±3.71）mL；術(shù)后引流量31～65 mL，平均（50.28±11.47）mL，術(shù)后住院時間4～7 d，

平均（5.69±1.17）d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況

患者術(shù)后均自述有術(shù)區(qū)麻木感，均未經(jīng)特殊處理并于術(shù)后1～3個月自行消退；術(shù)后2例患者發(fā)生甲狀旁腺損傷，伴麻木及抽搐表現(xiàn)，予鈣劑治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后3例患者發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹，伴聲音嘶啞，予綜合理療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后1例患者可見分離間隙淤血，予穿刺抽液3次后痊愈。患者均獲得有效隨訪，隨訪時間6～31個月，均未見復(fù)發(fā)，末次隨訪時全部患者對切口美觀度均滿意。

3 討論

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)又稱頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)，與開放性及小切口手術(shù)相比，完全腔鏡手術(shù)不僅創(chuàng)傷小、美容效果佳，還具有更為清晰的手術(shù)視野，利用腔鏡手術(shù)的圖像放大和遠(yuǎn)距離操作優(yōu)勢，術(shù)者操作精細(xì)度可得到進(jìn)一步提升，故其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)術(shù)式[7-9]。

甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜、血管豐富，如何有效控制出血量是開放手術(shù)需要面對的一大難題，而腔鏡的放大顯像作用能夠完全解決這一弊端，即通過提高精細(xì)結(jié)構(gòu)的分辨力，為術(shù)中血管和神經(jīng)的辨認(rèn)提供可靠參考，從而降低術(shù)中出血量、降低喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險[10-11]。需要注意的是，由于完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)需遠(yuǎn)端進(jìn)鏡，為達(dá)到病灶，皮下操作空間往往分離較大，這是導(dǎo)致患者術(shù)后術(shù)區(qū)麻木、甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)麻痹及分離間隙淤血的可能原因，因此，如何進(jìn)一步降低完全腔鏡術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，仍是臨床工作者需要面對的問題。

術(shù)區(qū)麻木、分離間隙淤血均屬于建立空間相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)區(qū)麻木一方面與麻醉藥物有關(guān)，另一方面也與術(shù)后皮下隧道空間愈合形成瘢痕所致活動受限有關(guān)[12]，此外，皮神經(jīng)損傷也可導(dǎo)致術(shù)后麻木、針刺感，常見于皮下脂肪較少、術(shù)后頸部運動偏少患者，一般無需特殊處理即可自行好轉(zhuǎn)。分離間隙淤血與胸頸部腔隙層次過淺有關(guān)，手術(shù)空間建立不足可引發(fā)皮下脂肪液化、皮膚瘀斑、紅腫，甚至皮膚熱損傷、壞死[13]，此外，引流負(fù)壓不足也被認(rèn)為是造成分離間隙淤血的重要原因之一[14]。因此，術(shù)后分離間隙淤血應(yīng)以預(yù)防為主，即手術(shù)空間需建立于胸大肌肌膜及頸部帶狀肌肌膜淺層，符合“寧深勿淺”原則；對于已發(fā)生分離間隙淤血者，在注重皮下引流、穿刺抽液的同時，亦應(yīng)強(qiáng)調(diào)局部加壓與感染預(yù)防，盡可能避免淤血對切口愈合、切口美觀度帶來的不良影響。endprint

甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)麻痹均屬甲狀腺切除及淋巴清掃相關(guān)并發(fā)癥。甲狀旁腺損傷者，臨床表現(xiàn)以一過性低鈣血癥為主，故短期鈣劑治療一般可取得滿意效果，但也有文獻(xiàn)指出，甲狀腺癌術(shù)后約有1%患者發(fā)生永久性低鈣血癥[15-16]，顯現(xiàn)出甲狀旁腺損傷預(yù)防的重要性。術(shù)中應(yīng)盡可能原位保留甲狀旁腺及其血供，若中央?yún)^(qū)清掃不可避免，建議采取甲狀旁腺異位自體移植。此外，對于低危甲狀腺癌患者而言，術(shù)中可盡量采取甲狀腺近全切，不僅不會對治療效果帶來明顯影響，還可顯著降低甲狀旁腺損傷風(fēng)險[17]。

喉返神經(jīng)麻痹是完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，喉返神經(jīng)的辨認(rèn)與保護(hù)是預(yù)防術(shù)后麻痹的關(guān)鍵，可借助術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測儀，盡量鈍性解剖，并保證超聲刀到頭距神經(jīng)至少3 mm以上，避免超聲刀熱灼傷所致神經(jīng)損傷；對于術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的處理，一般以保守理療為主，若患者進(jìn)展至永久性喉返神經(jīng)麻痹，可考慮喉返神經(jīng)減壓術(shù)[18]。

綜上所述，完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)效果確切，且手術(shù)操作簡便、術(shù)中出血量少，強(qiáng)調(diào)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理，有助于進(jìn)一步保證治療效果、提高治療安全性，從而拓展這一術(shù)式的推廣范圍。

參 考 文 獻(xiàn)

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