冀呈昱

臨床研究

康復(fù)訓(xùn)練對(duì)出院后不同階段老年冠心病患者心功能改善的效果觀察

冀呈昱

目的 探討老年冠心病患者出院后不同階段實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其心功能的影響。方法 選取84例老年冠心病患者，其中36例為早期組、48例為穩(wěn)定組。同時(shí)接受康復(fù)訓(xùn)練，每周3次，每次40～60 min，持續(xù)3個(gè)月。觀測(cè)兩組患者心功能指標(biāo)及6 min步行試驗(yàn)距離。結(jié)果 康復(fù)前早期組和穩(wěn)定組患者的LVEF分別為（40.09±6.11）%和（40.21±6.31）%，康復(fù)后分別為（45.71±7.81）%和（45.11±8.58）%；康復(fù)前早期組和穩(wěn)定組患者的 LVEDD 分別為（62.11±4.81）mm 和（61.51±4.62）mm，康復(fù)后分別為（59.41±3.91）mm 和（58.92±3.56）mm；康復(fù)前早期組和穩(wěn)定組患者的 LAD 分別為（43.91±4.81）mm和（44.62±4.15）mm，康復(fù)后分別為（42.81±3.31）mm 和（43.71±3.51）mm；康復(fù)前早期組和穩(wěn)定組患者的 E/A 分別為（0.91±0.42）和（0.93±0.46），康復(fù)后分別為（1.49±0.44）和（1.48±0.75）；康復(fù)前早期組和穩(wěn)定組患者的心胸比分別為 0.57±0.04 和0.58±0.05，康復(fù)后分別為0.52±0.02和0.51±0.02。 兩組患者康復(fù)后與康復(fù)前比較，LVEF、E/A顯著升高，LVEDD、LAD、心胸比顯著下降（P＜0.05），但兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）?？祻?fù)前早期組和穩(wěn)定組患者的6 min步行距離分別為（193.41±46.91）m和（194.28±44.69）m，康復(fù)后早期組和穩(wěn)定組患者的6 min步行距離分別為（358.61±59.11）m和（377.67±61.87）m。康復(fù)后與康復(fù)期比較，患者6 min步行試驗(yàn)距離顯著提升，且穩(wěn)定組高于早期組（P＜0.05）。結(jié)論 康復(fù)訓(xùn)練是一種安全可靠、方便易行、經(jīng)濟(jì)適用的方法，可有效改善出院后不同階段老年冠心病患者的心功能指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

康復(fù)訓(xùn)練； 冠狀動(dòng)脈疾??； 心功能

冠心病主要是由于心臟供血不足或者心肌功能障礙所引起的一種心血管疾病，具有非常高的發(fā)病率，且隨著病情的加重，可使患者合并心律不齊等并發(fā)癥。在冠心病治療中，傳統(tǒng)的治療方法為了能夠有效緩解循環(huán)負(fù)荷，通常采取限制患者活動(dòng)的治療方案，這不僅沒(méi)有達(dá)到控制致殘率、死亡率的效果，同時(shí)還使患者的活動(dòng)能力減退。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的深入研究，發(fā)現(xiàn)通過(guò)合理的運(yùn)動(dòng)可改善冠心病患者的心血管功能，促使冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)增加，擴(kuò)張能力得到顯著提升，從而達(dá)到改善心肌缺氧、缺血癥狀，增加心臟供血的效果[1]。為進(jìn)一步了解康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不同階段老年冠心病患者心功能的影響，現(xiàn)以我院心血管內(nèi)科接診的冠心病患者為對(duì)象，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施方法及情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年5月心血管內(nèi)科接診的冠心病患者84例作為本研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)與美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（AHA/ACC）所擬定的冠心病標(biāo)準(zhǔn)[2]；并未出現(xiàn)抗血小板、抗凝治療的禁忌證；胸痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min；簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期出現(xiàn)感染、發(fā)熱，同時(shí)合并有自身免疫性疾??；心源性休克；血肌酐＞190 μmol/L；預(yù)期壽命低于1年。36例出院2周的患者分為早期組，其中女性 11例、男性 25例，平均年齡（62.70±6.14）歲，體重（70.56±7.97）kg，身高（1.68±0.78）m；48 例出院 3個(gè)月以內(nèi)且未參與康復(fù)訓(xùn)練的患者為穩(wěn)定組，其中女性 17例、男性 31例，平均年齡（64.42±6.98）歲，體重（68.33±8.47）kg，身高（1.66±0.80）m。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練方法 為患者提供血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑治療，同時(shí)對(duì)其血脂、血壓及血糖進(jìn)行控制。按照循序漸進(jìn)、逐漸遞增的原則開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，并運(yùn)用改良Bruce測(cè)試量表對(duì)冠心病患者進(jìn)行測(cè)定，結(jié)合測(cè)定結(jié)果擬定為期3個(gè)月的個(gè)體化心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)形式包括登臺(tái)階、走炮臺(tái)及拉彈力帶等，為了增加訓(xùn)練趣味性，還可加入太極拳、八段錦和五禽戲等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)保持在最大心率（HRpk）的60%～80%的范圍內(nèi)，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間應(yīng)保持40～60 min，每周3次。持續(xù)進(jìn)行3個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練，患者在邊運(yùn)動(dòng)邊學(xué)習(xí)過(guò)程中掌握要領(lǐng)，同時(shí)學(xué)會(huì)用心率RPE等指標(biāo)把握自己的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在每次結(jié)束鍛煉之后，均需與患者進(jìn)行及時(shí)的溝通交流，可以電話或者微信的形式進(jìn)行溝通，在必要的情況下及時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行調(diào)整，使其能夠與患者的身體狀況相適應(yīng)。

1.2.2 注意事項(xiàng) 在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練期間，必須注意以下幾點(diǎn)：①運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不得同時(shí)服用擴(kuò)血管藥物，以免引起出汗過(guò)多，從而導(dǎo)致血壓下降；②運(yùn)動(dòng)前后需進(jìn)行脈搏、心率和血壓等常規(guī)數(shù)據(jù)的測(cè)定，且盡量在家屬的陪伴下進(jìn)行?；颊呷舫霈F(xiàn)呼吸困難、心絞痛和下肢水腫等情況，必須立即停止訓(xùn)練并對(duì)癥處理；③采用利尿劑非常容易致使電解質(zhì)出現(xiàn)紊亂，從而引發(fā)心律失常，為此，患者應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行電解質(zhì)復(fù)查；④因酒精會(huì)致使心肌收縮性下降，為此，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)當(dāng)叮囑患者不得飲酒；⑤由于康復(fù)訓(xùn)練本身效果非常緩慢，叮囑患者長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持，不得自行中斷運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能測(cè)定 分別于康復(fù)訓(xùn)練前與康復(fù)訓(xùn)練后3個(gè)月，運(yùn)用多普勒超聲診斷儀測(cè)量?jī)山M患者左房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、A 峰 E 峰流速比值（E/A）、左室舒張末徑（LVEDD），并拍胸X線片，計(jì)算心胸比。

1.3.2 6 min步行試驗(yàn) 于康復(fù)訓(xùn)練前與康復(fù)訓(xùn)練后3個(gè)月進(jìn)行6 min步行測(cè)試。初次測(cè)試時(shí)，可連續(xù)進(jìn)行2次適應(yīng)性試驗(yàn)，然后至少休息1 h再進(jìn)行2次正式試驗(yàn)，將4次測(cè)定結(jié)果作為基礎(chǔ)計(jì)算結(jié)果，若差異超過(guò)10%，則需要再重復(fù)進(jìn)行1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)本組研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。計(jì)量資料以±s表示，t值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)前后心功能比較 兩組患者康復(fù)后各項(xiàng)心功能指標(biāo)與康復(fù)前比較均有顯著差異（P＜0.05）；康復(fù)后兩組間各心功能指標(biāo)對(duì)比未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者康復(fù)前后6 min步行距離比較 兩組患者康復(fù)后6 min步行距離與康復(fù)前比較均有顯著差異（P＜0.05）；穩(wěn)定組康復(fù)后6 min步行距離與早期組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組康復(fù)前后心功能測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表1 兩組康復(fù)前后心功能測(cè)定結(jié)果比較（±s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末徑；LAD：左房?jī)?nèi)徑；E/A：A峰E峰流速比值。與本組康復(fù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) LVEF（%） LVEDD（mm） LAD（mm） E/A 心胸比早期組 康復(fù)前 36 40.09±6.11 62.11±4.81 43.91±3.71 0.91±0.42 0.57±0.04康復(fù)后 45.71±7.81a 59.41±3.91a 42.81±3.31a 1.49±0.44a 0.52±0.02a穩(wěn)定組 康復(fù)前 48 40.21±6.31 61.51±4.62 44.62±4.15 0.93±0.46 0.58±0.05康復(fù)后 45.11±8.58a 58.92±3.56a 43.71±3.51a 1.48±0.75a 0.51±0.02a

表2 兩組康復(fù)前后6 min步行距離比較（±s，m）

表2 兩組康復(fù)前后6 min步行距離比較（±s，m）

注：與本組康復(fù)前比較，aP＜0.05；與早期組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 康復(fù)前 康復(fù)后早期組 36 193.41±46.91 358.61±59.11a穩(wěn)定組 48 194.28±44.69 377.67±61.87ab

3 討論

由于冠心病患者本身具有心臟泵血功能持續(xù)衰退，致使心輸出量無(wú)法滿足全身組織的需求，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，非常容易出現(xiàn)心悸、體力不支、心絞痛或者氣短等癥狀，運(yùn)動(dòng)的耐受量也非常有限[3]?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)過(guò)程中，因左室收縮并不充分，心室充盈壓的提升極易導(dǎo)致繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，從而出現(xiàn)右室功能異常。在亞極量及極量運(yùn)動(dòng)期間，心率儲(chǔ)備和搏出量均表現(xiàn)為明顯下降，心輸出量也會(huì)有顯著下降。舒張異常的冠心病患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通常需要非常高的心室充盈率，這就需要經(jīng)左室腔擴(kuò)張來(lái)實(shí)現(xiàn)，從而引起左室舒張容積出現(xiàn)非常明顯的擴(kuò)大[4]。隨著心室擴(kuò)張性明顯減弱、心室舒張功能異常發(fā)展，肺毛細(xì)血管與左室舒張內(nèi)壓的楔壓會(huì)非常明顯地快速增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致呼吸困難。除此之外，有研究者發(fā)現(xiàn)，冠心病呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)相關(guān)，包括持續(xù)肺動(dòng)脈高壓致使肺動(dòng)脈血管纖維化、血管損傷和膈肌功能下降等。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，肺充血量明顯不足，每分通氣量也會(huì)出現(xiàn)明顯增加，并且增幅超過(guò)二氧化碳的排出量，即表示每分通氣量與每分二氧化碳產(chǎn)出量的比例會(huì)顯著增高。此外，因冠心病的生理和病理機(jī)制，還涉及到了心肌細(xì)胞和骨骼肌的胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)運(yùn)、氧化代謝以及血管內(nèi)皮功能紊亂等多方面[5]。為此，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，冠心病患者應(yīng)當(dāng)保持絕對(duì)臥床休息。

近20年時(shí)間里，國(guó)內(nèi)逐漸認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在冠心病治療中的作用，其不僅能夠改善關(guān)節(jié)僵硬、體力衰弱，同時(shí)還能夠改善肌肉萎縮及肺部感染等并發(fā)癥，取得了非常滿意的效果[6]。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)也認(rèn)為，在冠心病治療中，科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練是非常有效的措施，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者的肌肉功能和植物神經(jīng)功能等帶來(lái)積極的影響，促使運(yùn)動(dòng)能力峰值和最大攝氧量得到有效提升[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)為早期組和穩(wěn)定組患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，均能較好地改善患者的心功能和6 min步行距離。這表明康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的心臟舒張功能，這與陳翔[8]的研究結(jié)果報(bào)道一致。而其主要原理可能是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效促使骨骼肌對(duì)氧的利用能力。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練是一種安全可靠、操作簡(jiǎn)單方便且經(jīng)濟(jì)適用的治療方法，其對(duì)出院后不同階段的老年冠心病患者的心功能有顯著改善效果，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］崔芳，任雨笙，王惠芳，等.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者介入治療后的運(yùn)動(dòng)耐量的影響.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，27：177-179.

［2］葉常英，楊麗娟，馬力.運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年冠心病慢性心力衰竭患者心功能及預(yù)后的影響.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，10：8-10.

［3］鄧錦清，劉澤，郭振輝，等.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年冠心病慢性心力衰竭患者心功能及預(yù)后的影響.廣西醫(yī)學(xué)，2014，42：1093-1095.

［4］王莉.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)支架置入冠心病患者血清白細(xì)胞介素6和高敏C-反應(yīng)蛋白的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，32：3068-3070.

［5］林小鋒，劉澤，劉凌，等.個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)老年冠心病患者心率恢復(fù)的影響.中華老年心腦血管病雜志，2013，14：579-581.

［6］黃南清.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年冠心病慢性心力衰竭患者心功能及預(yù)后的影響.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，23：501-504.

［7］龐明，史文，關(guān)浩增，等.心臟康復(fù)序貫訓(xùn)練對(duì)冠心病預(yù)后影響的研究.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2011，17：198-201.

［8］陳翔.康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者心臟自主神經(jīng)功能的影響.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，32：634-635.

Effect of rehabilitation training on cardiac function improvement in elderly patients with coronary heart disease at different stages after discharging

JI Cheng-yu.Department of Heart of A Branch People′s Hospital of Weifang City，Weifang 262600，China

ObjectiveTo investigate the effect of rehabilitation training on heart function in elderly pa－tients with coronary heart disease at different stages after discharge.Methods84 elderly patients with coronary heart disease were selected.Among them，36 cases were early group and 48 cases were stable group.The rehabilitation training was arranged three times a week for 40-60 min for 3 months.Indicators and 6min walk test.ResultsThe LVEF of the patients in the early and stable groups was （40.09±6.11）%，（40.21±6.31）%；after rehabilitation were （45.71±7.81）%，（45.11±8.58）%.The LVEDD of the patients in the early and stable groups was （62.11±4.81）mm，（61.51±4.62）mm；after rehabilitation were（59.41±3.91）mm，（58.92±3.56）mm.The LAD of the patients in the early and stable groups was（43.91±4.81）mm，（44.62±4.15）mm；after rehabilitation were（42.81±3.31）mm，（43.71±3.51）mm.The E/A of the patients in the early and stable groups was（0.91±0.42），（0.93±0.46）；after rehabilitation were（1.49±0.44），（1.48±0.75）.The Mind ratio of the patients in the early and stable groups was（0.57±0.04），（0.58±0.05）；after rehabilitation were （0.52±0.02），（0.51±0.02）.Compared with before rehabilitation，LVEF and E/A were significantly increased，LVEDD，LAD and cardiac ratio were significantly decreased（P＜0.05），but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.The 6-minute walking distance of the patients in the early and stable groups was（193.41±46.91）m，（194.28±44.69）m；the 6-minute walking distance of the patients in the early and stable groups was（358.61±59.11）m，（377.67±61.87）m.Compared with the rehabilitation period，the 6-minute walking test was significantly improved in the two groups，and the stable group was higher than the early group（P＜0.05）.ConclusionRehabilitation training is a safe，reliable and economical method.It can effectively improve the cardiac function indexes of elderly patients with coronary heart disease at different stages after discharge，and has high clinical application value.

Rehabilitation training； Coronary heart disease； Cardiac function

262600 山東省濰坊市，濰坊市臨朐縣人民醫(yī)院心內(nèi)一科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.010

R541.4

A

1672-5301（2017）12-1090-04

2016-12-16）