李松彪 譚萃妍

臨床研究

“雙心醫(yī)學(xué)”對冠心病伴抑郁和焦慮患者心率變異性及心功能的影響

李松彪 譚萃妍

目的 探討“雙心醫(yī)學(xué)”對冠心病伴抑郁和焦慮患者心率變異性及心功能的影響。方法 選擇2014年1月1日至2016年12月30日在我院就診的冠心病伴抑郁和焦慮患者150例，單盲隨機分為觀察組和對照組。對照組70例采用標(biāo)準(zhǔn)化冠心病治療＋健康宣教方式；觀察組80例在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合帕羅西汀治療，比較兩組治療效果。結(jié)果 兩組在治療前心率變異性指標(biāo)、心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量、每心搏出量、抑郁自評量表和焦慮自評量表評分比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差、每5 min的RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差、相鄰RR間期差值均方的平方根、每5 min內(nèi)的RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值均升高，相鄰RR間期差＞50 ms的個數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比的差異降低，左心射血分?jǐn)?shù)及心排血量提高，每心搏出量增加，SDS及SAS評分降低。上述指標(biāo)兩組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論雙心治療能夠改善冠心病伴抑郁和焦慮患者心理狀態(tài)及心功能，對促進患者治療后重新融入社會有一定積極意義，值得臨床推廣。

冠狀動脈疾??； 抑郁； 焦慮

冠心病（CHD）是常見的心血管疾病之一；然而，多數(shù)情況下患者不僅表現(xiàn)出身體上的不適，在心理上也會表現(xiàn)出抑郁、焦慮、不安、急躁等不適，因此亦是常見的心身共患疾病。加上冠心病具有病情重、病程長、不可完全治愈的特點，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量及身心健康[1]。近些年來關(guān)于冠心病與心理狀態(tài)的研究越來越多。有研究顯示，20%～50%的冠心病患者存在抑郁及焦慮等不適[2]，這種不良心理狀態(tài)可能嚴(yán)重影響患者的社會再適應(yīng)以及心臟康復(fù)。因此，近年來，有關(guān)雙心醫(yī)療模式治療冠心病的臨床實踐越來越多。本研究通過對冠心病伴抑郁和焦慮患者采取雙心醫(yī)療模式進行觀察及分析，探討相關(guān)治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月1日至2016年12月30日在我院就診的冠心病伴抑郁和焦慮患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠脈造影符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即多體位投照下，存在單支或多支血管狹窄或閉塞＞50%，排除痙攣因素所致的冠脈狹窄）；②同時符合抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）關(guān)于抑郁和焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期急性感染者；②患冠心病前存在精神疾?。òㄖ橇φ系K、視聽障礙、活動障礙）患者；③經(jīng)解釋后不愿意參加本次研究；④文盲或者對本次試驗理解困難者；⑤患有嚴(yán)重肝腎疾病患者。150例研究對象單盲隨機分為觀察組和對照組。觀察組80例，其中男性42例、女性38例，年齡46～78（62.11±3.03）歲；對照組70例，男性41例，女性29例，年齡 44～80（61.97±3.11）歲。兩組研究對象年齡、性別等一般資料比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用標(biāo)準(zhǔn)化冠心病治療方式。同時聯(lián)合健康宣教：加強對患者的心理治療，使用鼓勵、傾聽的方式改善患者焦慮及抑郁，同時向患者講解冠心病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、基本治療等知識，以及抑郁、焦慮發(fā)生對疾病的不良影響，通過健康宣教，讓患者充分認(rèn)識到自身疾病，從而緩解患者因不了解疾病造成的恐懼與緊張心理。要求患者建立良好的生活習(xí)慣，將生活重心進行轉(zhuǎn)移，緩解患者在疾病方面的過分擔(dān)心。

在此基礎(chǔ)上，觀察組患者給予帕羅西?。ㄖ忻捞旖蚴房酥扑幱邢薰?，20 mg*10片）聯(lián)合治療，10～20 mg/次，1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心率變異性分析[3]比較兩組患者接受治療3個月后心率變異性（HRV）指標(biāo)：全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5 min的RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰RR間期差值均方的平方根（rMSSD）、每5 min內(nèi)的RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNNDX）、相鄰RR間期差＞50 ms的個數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比（PNN5）的差異。

1.3.2 心功能情況 比較兩組患者接受治療3個月前后心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排血量（CO）、每搏輸出量（SV）情況。

1.3.3 抑郁、焦慮評分

1.3.3.1 抑郁評分 使用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行對比分析，SDS＞40 分為陽性，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越明顯。SDS是含有20個項目，分為4級評分的自評量表，包含沒有或很少時間、少部分時間、相當(dāng)多時間、絕大部分時間或全部時間，能夠反映患者精神性-情感癥狀、軀體性障礙、精神運動性障礙、抑郁的心理障礙。輕度抑郁為53～62，中度抑郁為 63～72，重度抑郁為＞72，分界值為53分，分值越低狀態(tài)越好[4]。

1.3.3.2 焦慮評分 使用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）進行對比分析，采用4級評分，1表示沒有或很少時間有，2表示有時有，3表示大部分時間有，4表示絕大部分或全部時間都有。根據(jù)我國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析。計量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HRV指標(biāo)比較 治療前兩組HRV指標(biāo)比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者心功能比較 治療前兩組LVEF、CO、SV 比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組治療前后SDS、SAS得分比較 治療前兩組SDS、SAS得分比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后觀察組的SDS、SAS得分情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

3 討論

冠心病的危險因素包含吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史等[6]。目前，臨床上關(guān)于冠心病與焦慮、抑郁的研究越來越多。冠心病與心理疾病互為因果且相互惡化，但相關(guān)機制并未得到明確的解釋[7,8]。

焦慮、抑郁情緒可激活與焦慮相關(guān)的下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性，引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動增強，會引發(fā)一系列病理生理改變，如兒茶酚胺過量分泌、脂類代謝紊亂、促凝物質(zhì)和血管緊張素Ⅱ的釋放、心率加快、血壓升高等，從而加速冠心病的發(fā)生發(fā)展，延遲冠心病的康復(fù)期限。臨床上這類患者接受單純的標(biāo)準(zhǔn)化抗動脈硬化治療后，往往在心肌重構(gòu)、心功能恢復(fù)、日常生活能力及社會再適應(yīng)等主要心臟康復(fù)指標(biāo)上落后于無焦慮抑郁狀態(tài)的患者。鑒于此，部分學(xué)者建議，將焦慮、抑郁等心理疾病作為心血管的主要危險因素之一。

帕羅西汀臨床上用于治療各種類型的抑郁癥[6]，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。帕羅西汀為強效、高選擇性5-HT再攝取抑制劑，可使突觸間隙中5-HT濃度升高，增強中樞5-羥色胺能神經(jīng)功能[9]，僅微弱抑制去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取，與毒蕈堿受體或α1、α2、β腎上腺素受體、多巴胺受體（D2）、5-HT1受體、5-HT2受體和組胺（H1）受體幾乎沒有親和力。帕羅西汀與各類型的抑制交感神經(jīng)的冠心病藥物如β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮受體抑制劑具有一定的協(xié)同效應(yīng)，是常用的心理科用藥之一，被廣泛應(yīng)用于各種原發(fā)性心理障礙。

對冠心病伴有抑郁和焦慮的患者采取心理干預(yù)的方式，成為目前臨床研究的重點和熱點。特別是在隨著醫(yī)學(xué)模式從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式向雙心醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變和發(fā)展，臨床上越來越認(rèn)識到身心同治對疾病預(yù)后的積極意義。焦慮屬于精神科常見疾病之一，是人體一種復(fù)雜的情緒反應(yīng)[10]。研究顯示，西方發(fā)達國家CHD患者發(fā)生焦慮和抑郁的比例達到40%[11]。本次研究在冠心病標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上，采取雙心治療的模式治療冠心病伴有焦慮、抑郁狀態(tài)的患者，評價雙心治療的有效性及安全性。

本次研究結(jié)果顯示，兩組在治療前HRV指標(biāo)、心功能、SDS和SAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。提示對于冠心病伴抑郁和焦慮患者，采用雙心治療方法能夠促進患者心功能的恢復(fù)，改善患者不良心理狀態(tài)，改善患者HPV，對提高患者治療后重新融入社會有一定積極意義，有利于冠心病的長期康復(fù)及治療。

表1 兩組患者HRV指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者HRV指標(biāo)比較（±s）

注：SDNN：全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：每5 min的RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差；rMSSD：相鄰RR間期差值均方的平方根；SDNNDX：每5 min內(nèi)的RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值；PNN50相鄰RR間期差＞50 ms的個數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比

?

表2 兩組患者心功能比較（±s）

表2 兩組患者心功能比較（±s）

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；CO：心排血量；SV：每心搏出量

對照組 45.02±4.11 48.33±3.89 3.82±0.77 4.47±0.53 44.98±5.39 55.89±5.48觀察組 44.56±4.09 53.88±4.37 3.79±0.83 4.95±0.63 45.09±5.41 64.85±5.23 t值 0.019 6.374 0.034 7.854 0.025 6.321 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表3 兩組患者治療前后SDS、SAS情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后SDS、SAS情況比較（±s）

對照組 59.33±3.93 54.19±1.68 56.38±4.09 42.14±1.34觀察組 58.93±4.01 43.29±1.71 55.91±4.18 21.01±1.39 t值 0.033 8.384 0.047 7.347 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

［1］冷秀玉，曾武濤，黃潤蓮，等.小劑量辛伐他汀對老年冠心病患者血管內(nèi)皮功能的影響——附42例分析.新醫(yī)學(xué)，2008，33：18-20.

［2］劉玉勝，鹿慶華，蔣衛(wèi)東，等.血清組織蛋白酶S、胱抑素C水平與冠狀動脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究——附107 例報告.新醫(yī)學(xué)，2008，29：219-221.

［3］朱梅生，張愛倫.冠心病患者伴抑郁或焦慮障礙對心率變異的研究.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，29：868-871，875.

［4］趙清珍，劉超，劉剛，等.西酞普蘭治療冠心病合并抑郁患者的療效觀察.新醫(yī)學(xué)，2013，17：701-704.

［5］王麗紅.對冠心病合并焦慮抑郁患者開展“雙心醫(yī)學(xué)”治療的效果觀察.中國醫(yī)藥指南，2016，23：73-74.

［6］Galve E，Cordero A，Cequier A，et al.Degree of Lipid Control in Patients With Coronary Heart Disease and Measures Adopted by Physicians.REPAR Study.Revista Espanola de Cardiología（English Edition），2016，89：1593-1595.

［7］楊春生.慢性心力衰竭伴抑郁障礙患者中雙心醫(yī)學(xué)模式的應(yīng)用分析.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，14：57-59.

［8］張麗君，黃淑田，孫麗麗，等.冠心病伴焦慮、抑郁癥狀患者實施心理干預(yù)的效果評價.中國心血管病研究，2014，12：965-968.

［9］Wang D，Li W，Cui X，et al.Sleep duration and risk of coronary heart disease：A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies.Int J Cardiol，2016，112：887-890.

［10］杜英，蘭軍，涂昌，等.心率變異性與冠心病充血性心力衰竭患者的相關(guān)性研究.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2015，11：78-79，81.

［11］方玉玲，肖立中.心理干預(yù)對冠心病伴焦慮和抑郁患者心功能及心率變異性的改善作用.實用心腦肺血管病雜志，2008，27：10-11.

Psycho-cardiology therapy to coronary artery disease-patients with depression and anxiety can improve heart rate variability and cardiac function

LI Song-biao，TAN Cui-yan.Department of Cardiology，the Fifth Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China

LI Song-biao，E-mail：26867199@qq.com

ObjectiveTo investigate the effects of Psycho-cardiology on heart rate variability and cardiac function in patients with anxiety and depression.Methods150 cases of coronary heart disease with depression and anxiety from 1st January 2014 to 30th December 2016 administered in our hospital were collected and analyzed.The patients were divided into experimental and control groups randomly.The 70 patients in control group were treated by standard treatment of coronary heart disease and health education.While 80 patients in the experimental group were accepted with Seroxat added to the standard treatment.Therapeutic effects were compared.ResultsHeart rate variability index，left ventricular ejection fractions，cardiac outputs and stroke volume were all improved.SDS and SAS were decreased after treatment between these two groups，the differences were statistical significant（P＜0.01）after treatment between these two groups.ConclusionPsycho-cardiology can improve depression and anxiety in patients with coronary artery disease and heart function，promote patients to reintegrate into society.

Coronary heart disease； Depression； Anxiety

519000 廣東省珠海市，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科

李松彪，E-mail：26867199@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.009

R541.4

A

1672-5301（2017）12-1087-04

2017-06-30）