張吉華，俞 敏，周文娟

（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

持續(xù)質(zhì)量改進在預防心內(nèi)科住院患者口服藥物漏服中的應用

張吉華，俞 敏，周文娟

（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

目的預防心血管內(nèi)科住院患者漏服口服藥的情況發(fā)生，保證用藥安全和療效。方法選取2015年5月～2016年4月心血管內(nèi)科住院患者口服藥物漏服情況進行回顧性根源分析，比較成立持續(xù)性改進小組后針對問題制定改進措施后（即CQI前后）的口服藥漏服率、患者滿意度、心內(nèi)科護士對病區(qū)口服藥物知識掌握率。結果實施CQI后，口服藥漏服率、心內(nèi)科住院患者滿意度、全體護士對口服藥物知識掌握情況均優(yōu)于CQI前，口服藥漏服次數(shù)及漏服率由CQI前的78人次（1.6%）降至9人次0.20%（P＜0.05），患者滿意度由CQI前的92.5%提高到97.3%（P＜0.05），護士對口服藥物知識的掌握率由CQI前73.8%提高到94.3%（P＜0.05）。結論持續(xù)質(zhì)量改進在預防住院患者漏服口服藥中收效顯著，保障了臨床用藥安全和療效，提高了住院患者的滿意度，提升了護理管理水平和護士專業(yè)水平以及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，值得在臨床工作中深入實施。

口服藥物漏服 持續(xù)質(zhì)量改進護理管理

持續(xù)質(zhì)量改進（Continuous quality improvement,CQI）是一種經(jīng)典的管理方法，它在以往全面質(zhì)量管理的基礎上，更關注過程環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，是在現(xiàn)有水平上不斷提高服務質(zhì)量和管理體系有效性及效率的循環(huán)活動[1-2]。在護理管理過程中，通過CQI的實施，采取持續(xù)地針對具體過程問題的資料收集、質(zhì)量評估方法進行質(zhì)量改進，能有效控制護理工作過程中的不安全因素，防范護理風險，提高護理服務質(zhì)量和患者滿意度，令護理管理始終處于良性循環(huán)的軌道中[3-4]。蔣銀芬等[5]對229起護士錯誤給藥分析，護士錯誤給藥以漏給藥為主要因素。心內(nèi)科患者在住院治療過程中往往涉及到各種藥物治療，在臨床用藥過程中如果錯誤用藥可能會對患者病情和療效產(chǎn)生較大影響，不利于患者康復[6]。我院心內(nèi)科對2015年5月～2015年10月4579人次住院患者錯誤給藥進行回顧性根源分析，與國內(nèi)外學者[5,7]報道的結果相似以漏給藥為主要因素，即于2015年11月～2016年4月對錯誤給藥的主要因素漏服藥物實施CQI，取得顯著效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科室共有護士13人，均為女性；年齡23～37（平均27.3±4.6）歲；護齡2-18（平均4.5±6.7）年；主管護師2人，占15.3%，護師5人，占38.5%，護士6人，占46.2%。以2015年5月～2016年4月本院心內(nèi)科每天住院的9440人次作為研究對象。根據(jù)實施CQI前后時間分為兩組，實施CQI前2015年5月～2015年10月4579人次住院患者作為對照組，實施CQI后2015年11月～2016年4月4861人次住院患者作為觀察組。

1.2 CQI管理方法

成立CQI小組 本科室于2015年5月成立預防口服藥漏服CQI小組，全科13名護士均為小組成員，護士長為組長，負責統(tǒng)一管理全組成員、推進CQI實施及實施期間與相關部門、人員的協(xié)調(diào)溝通，兩名責任組長為副組長，負責CQI小組具體實施工作，通過對2015年5月～2015年10月期間實施CQI前本科室護理質(zhì)量不良事件統(tǒng)計分析，找出住院患者口服藥漏服的原因，并制定相應的質(zhì)量改進，具體情況如下。

1.2.1 漏服口服藥的原因

通過對2015年5月～2015年10月期間實施CQI前本科室護理質(zhì)量不良事件中統(tǒng)計分析漏服口服藥的原因主要是以下幾點：①一些反復住院的老患者服用自備藥；②部分口服藥藥房不拆分擺藥，醫(yī)囑開成自備藥發(fā)給患者自服；③一些口服用藥有特殊的服用要求，如拜糖平須與第一口飯嚼服，護士發(fā)藥時患者未進餐不能即時服用；④發(fā)放口服藥時，患者不在自己床位上藥物未發(fā)給患者服用，護士未做好交接班；⑤護士發(fā)放口服藥物時責任心不強，對一些特殊患者（認知障礙、自理能力缺陷、遵醫(yī)行為差等）未做到看服到口；⑥晚夜間的口服藥物，護士提前發(fā)給患者。

1.2.2 制定及實施改進措施

①提高護士對安全有效給藥的認識并確保其落實 組織全科護士討論分析口服藥漏服護理不良事件發(fā)生的原因，讓全體組員認識到漏服藥物也是錯誤給藥影響患者的療效，從主觀意識上認識到預防口服藥漏服的重要性，確保質(zhì)量持續(xù)改進工作有效落實；與科室醫(yī)生及藥學部工作人員密切聯(lián)系，對護士進行及時的心內(nèi)科藥物知識培訓和用藥安全指導；提供護士可用和可更新的口服藥物信息，對于臨床使用的新口服藥物向藥房索取說明書，組織大家一起學習了解藥物的藥理作用、服用方法及不良反應；提供可視化提醒，提高護士對安全用藥的警覺性；培訓5R原則[6]（正確藥物、正確患者、正確時間、正確劑量、正確途徑），并對護士執(zhí)行情況進行督導；提供護士受保護的給藥時間，以防受到認知和環(huán)境因素的干擾；②修訂口服給藥流程 將原有的口服給藥的流程進行梳理，明確了因特殊情況口服給藥未能看服到口的患者，在發(fā)完藥后必須再次返回患者床邊查看藥物服用情況，因患者外出未發(fā)的口服藥物做好未發(fā)藥提醒同時向值班醫(yī)生匯報，并與下一班護士交班，醫(yī)囑特殊要求的口服用藥嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，不能隨意提前或推后；③取消住院患者自備口服用藥 與科室主任和管床醫(yī)生溝通，取消心內(nèi)科住院患者自備口服用藥（包括藥房不能拆分的口服藥物），一律改由護士按時發(fā)放給患者服用，管床醫(yī)生開具醫(yī)囑，辦公護士經(jīng)查對后將藥物標注患者的床號、姓名置于口服藥車內(nèi)并將醫(yī)囑轉抄至口服藥治療本上，由治療班護士負責每天按醫(yī)囑擺藥，其發(fā)現(xiàn)需要續(xù)藥時與管床醫(yī)生反饋，再由責任護士核對后發(fā)給患者服用；④加強對患者的教育 患者入院時加強對住院患者的安全用藥和遵醫(yī)行為的教育，指導其如在院期間需服用自備藥要如實告知管床醫(yī)生和責任護士，住院期間不可隨意離開病房，尤其在治療服藥的幾個時間段一旦離開病房，就不能按醫(yī)囑接受治療（含服用藥物）、檢查，有可能影響整個住院治療效果，確實因特殊情況需要離開病房的提前告知管床醫(yī)生和責任護士，在返回病房后告知責任護士，將未及時服務的口服藥發(fā)給患者服用，因故未能發(fā)給患者服用的口服藥做好書面、口頭交班及發(fā)藥提醒（口服藥車及患者床旁雙提醒）。⑤加強工作責任心 加強對全體護士風險意識的教育，讓全體護士充分認識到患者遵醫(yī)囑服用口服藥物的意義，了解漏服口服藥物即定義為差錯，情節(jié)據(jù)產(chǎn)生的不良后果量定，同時也會影響到患者滿意度和醫(yī)院的聲譽，在主觀意識上充分重視口服用藥的治療，加強藥療時的工作責任心。

1.3 評價方法

比較實施CQI前后觀察組與對照組心內(nèi)科住院患者發(fā)生漏服用口服藥的例數(shù)及漏服率、住院患者滿意度、全體護士對對口服藥物知識的掌握率。漏服用口服藥的例數(shù)及漏服率（每組發(fā)生例數(shù)/每組住院人次），通過對2015年5月～2016年4月心內(nèi)科發(fā)生的護理不良事件回顧性分析匯總得出；住院患者對心內(nèi)科護理工作滿意度，從醫(yī)院患者服務中心對出院患者回訪數(shù)據(jù)取得；將本院心內(nèi)科臨床常用的7類22種口服藥物的簡單藥理作用（屬于何種作用的藥物）、常用劑量、正確服法、常見的不良反應及注意事項制作成問卷（滿分100分）實施CQI前后對全體護士進行測試，對比實施CQI前后全體護士對心內(nèi)科常見口服藥物知識掌握率（測試問卷得分/100）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用c2檢驗，計量資料用t檢驗，(±s，n1=4861,n2=4579)P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組藥物漏服率、住院患者滿意度、護士對藥物知曉率比較

組別 藥物漏服率（%）漏服人次/總人次 患者滿意度（%） 護士對藥物知曉率（%）觀察組 1.6（78/4861） 0.973±0.248 0.943±0.30對照組 0.20（9/4579） 0.925±0.247 0.738±0.67 t值 — 9.386 9.77 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

心內(nèi)科口服藥物種類繁多，作用不一，很多藥物個體化差異大，對藥物的服用要求嚴苛，在使用藥物的過程中稍有不慎極易引起用藥不良事件發(fā)生，同時心內(nèi)科以老年慢性患者居多，身體衰弱，器官功能退化是老年人的特點，因此因藥物治療發(fā)生危險的概率是年輕患者的2.5倍[6,8,9]。本科室住院患者口服藥物以降血脂、降血壓、利尿劑及降血糖藥物為主，只有按照醫(yī)囑計算好的恒定的間隔時間定量服用藥物，藥物在體內(nèi)才能維持較為恒定有效的血藥濃度達到治療效果，因此護士按醫(yī)囑規(guī)范給藥是患者安全有效用藥的有力保障。通過實施CQI，住院患者漏服口服藥物情況顯著改善，保障了住院患者用藥安全，得到住院患者的肯定，提高了滿意度。同時在本次實施CQI過程中，從全面動員成立CQI小組、開展頭腦風暴法運用魚骨圖對住院患者漏服口服藥進行根因分析并制定改進策略，到邀請相關人員對心內(nèi)科全體護士進行口服藥物知識培訓，不但提高了全科護士的專業(yè)水平和風險意識，還幫助其理清了管理理念，正視不良事件，發(fā)生不良事件只有從系統(tǒng)、流程、管理制度等各方面找到根本原因，才能徹底改善，對今后更好地開展護理管理活動，不斷提高護理質(zhì)量奠定了良好的基礎。

持續(xù)質(zhì)量改進在預防住院患者漏服口服藥中收效顯著，保障了臨床用藥安全和療效，提高了住院患者的滿意度，提升了護士專業(yè)水平和護理管理水平以及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，護士在持續(xù)質(zhì)量改進活動中既是實踐者，也是管理者，在實施CQI過程中既能充分調(diào)動每位護士主觀能動性、發(fā)揮其聰明才智，又增強了科室團結向上的氛圍，讓護理管理效益倍增，值得在臨床工作中深入實施。

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R197.323

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ISSN.2096-2479.2017.50.62.02

劉欣悅

聯(lián)系人：張吉華（副主任護師，研究方向：內(nèi)科護理，手機：13814096967，電話：85370810，郵箱：2456221415@qq.com）