劉愛靜 葛東方?

延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷患者康復(fù)效果的影響

劉愛靜 葛東方?

目的 探討延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者康復(fù)效果的影響。方法 選擇2015年7月至2016年6月重型顱腦損傷患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者住院期間均接受系統(tǒng)的健康教育和出院指導(dǎo)，對(duì)照組患者采取常規(guī)電話隨訪1次，觀察組患者在此基礎(chǔ)上采取延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，6個(gè)月后比較兩組患者康復(fù)護(hù)理依從性、并發(fā)癥、生活自理能力及滿意度情況。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組患者康復(fù)依從性評(píng)分分別為（12.26±1.76）分和（10.27±1.92）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.448，P＜0.05）；滿意度分別為96.67%和76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮分別為1例和6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生壓瘡分別為2例和8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；生活自理能力評(píng)分分別為（71.81±5.79）分和（62.17±6.45）分（t=5.894，P＜0.05）。結(jié)論 實(shí)施延續(xù)性護(hù)理能提高患者康復(fù)護(hù)理依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活自理能力及滿意度。

神經(jīng)外科 重型顱腦損傷 延續(xù)性護(hù)理

Objective To explore the effect of continuous nursing intervention on the rehabilitation of patients with severe traumatic brain injury in Department of Neurosurgery. Methods 60 patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into the observation group and the control group from July 2015 to June 2016，each with 30 cases. During the period of hospitalization，the two groups of patients were accepted systematic health educationand and discharge guidance. The control group was taken with regular telephone follow-up once，the patients in the observation group were taken with continuous nursing intervention on the basis of the control group. After six months，the rehabilitation nursing compliance，complications，self-care ability and satisfaction of the two groups were compared and analyzed. Results The rehabilitation nursing compliance scores of the observation group and the control group were （12.26±1.76） and （10.27±1.92） points. The difference between the two groups were signif i cantly different，with statistical signif i cance（t=2.448，P＜0.05）；The satisfaction were 96.67% and 76.92% of the observation group and the control group，the difference between the two groups were signif i cantly different，with statistical signif i cance（P＜0.05）；One case of joint contracture happened in the observation group，while 6 cases in the control group. The difference between the two groups were significantly different，with statistical significance（P＜0.05）；Two cases of pressure ulcers occurred in the observation group，while 8 cases in the control group. The difference between the two groups were signif i cantly different，with statistical signif i cance （P＜0.05）； ADL scores were （71.81±5.79） and （62.17±6.45） points of the observation group and the control group （t=5.894，P＜0.05）. Conclusion The implementation of continuous nursing can improve the rehabilitation nursing compliance，reduce the occurrence of complications，and improve the self-care ability and satisfaction of patients.

Department of Neurosurgery Severe traumatic brain injury Continuous nursing

重型顱腦損傷（Severe Traumatic Brain Injury，STBI）是指顱腦損傷后格拉斯哥評(píng)分（GCS）3～8分，傷后昏迷時(shí)間＞6 h或傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷＞6h者［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療及護(hù)理水平的不斷提高，較多STBI患者經(jīng)搶救挽救了生命，但大多數(shù)患者遺留有不同程度的意識(shí)障礙、肢體功能障礙等，甚至呈植物人狀態(tài)。延續(xù)性護(hù)理是一系列具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)［2］，具體體現(xiàn)在護(hù)士對(duì)患者作全面、系統(tǒng)的評(píng)估和幫助患者從醫(yī)院護(hù)理延續(xù)至家庭護(hù)理，保證患者的照護(hù)持續(xù)進(jìn)行。作者對(duì)STBI患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2016年6月神經(jīng)外科出院的STBI患者60例。男38例，女22例；年齡24～70歲。文化程度：≥高中35例、初中20例、≤小學(xué)及5例。其中偏癱29例，失語(yǔ)8例，語(yǔ)言不清6例，意識(shí)障礙9例，留置胃管5例，留置導(dǎo)尿管2例，留置氣管套管5例。生活自理7例、部分自理20例、不能自理33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STBI診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)顱腦CT或MRI確診。（2）接受全程治療和護(hù)理。（3）出院后無(wú)條件至康復(fù)中心或康復(fù)門診繼續(xù)接受康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞75歲。（2）有嚴(yán)重并發(fā)癥，如頸椎、腰椎骨折伴脊髓損傷等。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者性別、年齡、文化程度、格拉斯哥評(píng)分（GCS）等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者住院期間均由病區(qū)助理（副主任護(hù)師擔(dān)任）進(jìn)行系統(tǒng)健康宣教，出院前病區(qū)助理負(fù)責(zé)出院指導(dǎo)、操作演示、發(fā)放健康指導(dǎo)資料、告知科室電話、助理手機(jī)號(hào)碼、復(fù)診時(shí)間等，建立規(guī)范的電子檔案，負(fù)責(zé)資料登記、匯總及電話回訪工作。對(duì)照組患者出院后1周予以常規(guī)的電話回訪1次，患者有情況也可隨時(shí)電話咨詢或來(lái)院復(fù)診。觀察組患者予以電話跟蹤回訪、護(hù)患溝通微信群、家庭訪視等方式提供延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施。（1）成立延續(xù)性護(hù)理小組。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)助理、?？谱o(hù)士、?？漆t(yī)師、并聘請(qǐng)本院營(yíng)養(yǎng)師及康復(fù)師各1名共6名成員組成，負(fù)責(zé)制定延續(xù)性護(hù)理方案。（2）成立“神經(jīng)外科護(hù)患交流微信群”?；颊叱鲈呵?～3d病區(qū)助理向患者及家屬講述延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的目的、內(nèi)容，征求患者及家屬的意見，根據(jù)自愿原則，愿意者與科室簽署知情同意書，并以患者真實(shí)姓名納入“神經(jīng)外科護(hù)患交流微信群”管理。（3）由護(hù)士長(zhǎng)組織，小組成員群策群力對(duì)于患者的評(píng)估、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、咨詢等編制培訓(xùn)手冊(cè)，并由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。具體措施：①電話回訪：由病區(qū)助理進(jìn)行回訪，出院后1周內(nèi)回訪1次，以后每2周回訪1次至2個(gè)月，3～6個(gè)月每個(gè)月回訪1次，共回訪6個(gè)月，了解患者的康復(fù)情況、心理狀態(tài)，是否按出院指導(dǎo)的內(nèi)容和方法進(jìn)行護(hù)理，有無(wú)特殊需求等，必要時(shí)調(diào)整方案?；颊咭部赏ㄟ^(guò)電話的方式隨時(shí)與病區(qū)助理取得聯(lián)系，病區(qū)助理手機(jī)24h開通。②建立“神經(jīng)外科護(hù)患交流微信群”，由病區(qū)助理和?？谱o(hù)士共同完成上傳科室自拍的操作視頻：氣管切開換藥、鼻飼、功能鍛煉等，定期發(fā)放健康教育資料。小組成員每晚7：00～8：00時(shí)間段必須在線，各自完成患者咨詢的問(wèn)題，如特殊情況在微信群通知。同時(shí)，讓成功病例談體會(huì)、講心得，為患者提供相互交流和學(xué)習(xí)的平臺(tái)。病區(qū)助理和?？谱o(hù)士的手機(jī)24h在線，隨時(shí)隨地了解患者動(dòng)態(tài)、回答患者的問(wèn)題，打破時(shí)間和空間的限制。③家庭隨訪：由干預(yù)小組成員共同參加。家訪時(shí)間：出院后每個(gè)月訪視1次，共6次。內(nèi)容：檢查生活日志，評(píng)估患者治療依從性、生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者軀體康復(fù)狀況給予個(gè)體化教育與指導(dǎo)，強(qiáng)化鞏固相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)心理支持，從而提高其行為改變的意愿和效能。④定期開展“治病知病睦醫(yī)患，健教建康暖杏林”系列活動(dòng)之“我教你學(xué)功能鍛煉、腦友康復(fù)中心”等各種?？铺厣顒?dòng)，邀請(qǐng)出院患者及家屬參加，也能使出院后的患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面交流。⑤成立延續(xù)性護(hù)理門診。時(shí)間：每周二、五下午。服務(wù)范圍：各種管道的維護(hù)、更換、拔除及健康指導(dǎo)與咨詢等，患者根據(jù)情況進(jìn)行就診。

1.3 評(píng)價(jià)方法 出院時(shí)對(duì)兩組患者日常生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，出院后6個(gè)月比較兩組患者康復(fù)依從性、滿意度、并發(fā)癥及自理能力情況。（1）患者依從性：參照Morisky依從性調(diào)查問(wèn)卷［4］，自行設(shè)計(jì)依從性調(diào)查問(wèn)卷，共10題，均為單選題，包括是否按時(shí)遵醫(yī)囑服藥、營(yíng)養(yǎng)是否合理、是否按時(shí)翻身拍背、床頭是否抬高、是否按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉。采用4級(jí)評(píng)分法［5］，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按要求做到4分，基本做到3分，偶爾做到2分，未做到1分，得分≥15為依從性高。（2）患者滿意度：參照護(hù)理工作滿意度調(diào)查問(wèn)卷（住院患者）［6］，自行設(shè)計(jì)“延續(xù)性護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷”，問(wèn)卷共12題，均為單選題，包括病區(qū)助理是否按時(shí)進(jìn)行電話回訪，小組成員是否按時(shí)家訪，每晚的時(shí)間段小組成員是否在線，患者及家屬反映的問(wèn)題是否得到及時(shí)指導(dǎo)與幫助，對(duì)康復(fù)效果的滿意度等，調(diào)查表采用5級(jí)likert標(biāo)度法，很滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、很不滿意1分［7］?；緷M意率=（很滿意+滿意）/（很滿意+滿意+一般+不滿意+很不滿意）×100%。量表使用前進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)，本次調(diào)查量表Cronbach's α值為0.823，專家內(nèi)容效度CVI值為0.898，即量表結(jié)果可靠、可信。調(diào)查項(xiàng)目齊全、無(wú)空項(xiàng)的答卷為有效問(wèn)卷。依從性和滿意度一起調(diào)查，對(duì)照組通過(guò)信函發(fā)放調(diào)查表30份，回收26份；觀察組通過(guò)信函發(fā)放調(diào)查表30份，回收30份，均為有效問(wèn)卷。（3）并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①關(guān)節(jié)攣縮：參照改良Ashworth痙攣評(píng)定量表（modified ashworthscale，MAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)肌張力增高；1和（或）1+級(jí)：肌張力輕度增加，受累關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲時(shí)在50%～100%時(shí)出現(xiàn)卡住，會(huì)有較小阻力；2級(jí)：肌張力明顯增加，受累關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲時(shí)阻力明顯增大；3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加，受累關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲困難；4級(jí)：僵直，受累關(guān)節(jié)不能屈伸［8］。②深靜脈血栓：下肢腫脹、疼痛，血漿D-二聚體水平＞500ng/ml，彩色多普勒檢查結(jié)果陽(yáng)性［9］。③便秘：參照慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性便秘的判斷參考羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性便秘患者病程至少6個(gè)月，近3個(gè)月內(nèi)至少25%排便存在以下表現(xiàn)中的2種：排便費(fèi)力；排干硬糞；排便不凈感；排便時(shí)有肛門直腸阻塞感；需要手法輔助排便；排便＜3次/周［10］。④肺部感染：有呼吸道癥狀，痰多或有膿痰；體溫增高（＞37℃），實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高者；兩肺有濕啰音者；胸部X線正位片示：散在點(diǎn)片狀陰影；痰培養(yǎng)檢測(cè)到致病菌者。滿足以上任何3項(xiàng)即可以確診［11］。⑤壓瘡：壓瘡分度按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡。（4）生活自理能力：采用生活自理能力評(píng)定表（ADL）評(píng)價(jià)，ADL提出至今已出現(xiàn)大量的評(píng)定方法，Barthel指數(shù)是國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)界中常用的方法之一［12］。Barthel指數(shù)計(jì)分為0～100分，100分為正常；81～99 分為獨(dú)立，即基本生活獨(dú)立自理；61～80分為輕度依賴，即生活基本自理；41～60分為中度依賴，即生活需要中等度的幫助；21～40分為嚴(yán)重的依賴，即生活需要很大的幫助；0～20分為完全依賴，即生活不能自理。Barthel指數(shù)評(píng)定為＞40分者，表示康復(fù)治療效益最大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，滿意度及并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確概率法，依從性評(píng)分、生活自理能力比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

延續(xù)性護(hù)理后兩組患者康復(fù)護(hù)理依從性、滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況及ADL評(píng)分比較 見表1～3。

表1 兩組患者康復(fù)依從性、滿意度比較（x±s）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

表3 兩組患者ADL評(píng)分比較［分，（x±s）］

3 討論

延續(xù)性護(hù)理能提高STBI患者及家屬康復(fù)的依從性?；颊咭缽男允侵富颊邔?duì)醫(yī)囑、指導(dǎo)的服從或遵守，表現(xiàn)為患者行為與醫(yī)囑的一致性?；颊叩囊缽男允强祻?fù)治療有效的基礎(chǔ)。延續(xù)性護(hù)理通過(guò)電話隨訪、護(hù)患交流微信群、家庭訪視等活動(dòng)不斷強(qiáng)化患者的記憶，能夠維持其對(duì)治療的依從性，使其較好地遵守醫(yī)囑。通過(guò)延續(xù)性護(hù)理活動(dòng)可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，了解不依從的原因并有針對(duì)性的進(jìn)行指導(dǎo)與幫助，促進(jìn)疾病的全面康復(fù)及健康生活方式的建立。

延續(xù)性護(hù)理能提高患者及家屬的滿意度。延續(xù)性護(hù)理能使護(hù)理內(nèi)涵和外延真正滲透到社會(huì)和家庭的各個(gè)領(lǐng)域，形成醫(yī)院-家庭互動(dòng)式延伸服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使患者得到無(wú)縫隙的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，真正達(dá)到維護(hù)和促進(jìn)人類健康的目的。通過(guò)整體護(hù)理與延續(xù)性護(hù)理的全面照顧，較多患者家屬反映回家后有心理安全感，感覺(jué)到護(hù)士、醫(yī)師仍在繼續(xù)關(guān)心，使醫(yī)院的服務(wù)更能體現(xiàn)人性化。通過(guò)對(duì)出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可不斷征求患者的意見和建議，及時(shí)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不斷提高。

STBI患者常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)損傷后不是通過(guò)再生，而是通過(guò)殘留部分功能上的重新組織，以新的方式代償喪失的功能，做好患者的居家護(hù)理有著藥物治療不可替代的作用。此類患者的治療和康復(fù)訓(xùn)練需要一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，而延續(xù)性護(hù)理保證患者在家得到長(zhǎng)期、系統(tǒng)、合理的治療及康復(fù)訓(xùn)練，讓家屬了解其康復(fù)的長(zhǎng)期性、重要性、必要性，取得家屬的支持和配合。

［1］ 王忠誠(chéng). 神經(jīng)外科學(xué). 武漢： 武漢科學(xué)技術(shù)出版社, 1998： 284.

［2］ 黃金月, 王少玲, 周家儀. 奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)護(hù)理和延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用. 中華護(hù)理雜志, 2010, 45(4)： 320-323.

［3］ 趙雅度. 神經(jīng)系統(tǒng)外傷. 北京： 人民軍醫(yī)出版社, 2001： 3-9.

［4］ Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-report measure of medication adherence. Med Care, 1986, 24： 67-74.

［5］ 杜芳, 梅梅. 電話隨訪對(duì)高血壓性腦卒中病人恢復(fù)期康復(fù)依從性行為的影響. 護(hù)理研究, 2008, 22(8)： 2021-2022.

［6］ 陳平雁, Wong CM, 區(qū)燕萍, 等. 綜合醫(yī)院住院病人滿意度量表研制初報(bào). 中國(guó)醫(yī)院管理, 1999, 19(2)： 15-18.

［7］ 馮志英, 王建榮. 應(yīng)用專家咨詢法設(shè)計(jì)患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作滿意度量表. 護(hù)理管理雜志, 2007, 7(2)： 6-9.

［8］ Santamato A, Notarnicola A, Panza F, et al. SBOTE study：extracorporeal shock wave therapy versus electrical stimulation after botulinum toxin type a injection for post-stroke spasticityaprospective randomized trial. Ultrasound Med Biol, 2013, 39(2)：283-291.

［9］ 陸蕓, 馬寶通, 郭若霖, 等. 骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究. 中華骨科雜志, 2007, 27(9)： 693-698.

［10］ 辛海威, 方秀才, 高峻, 等. 慢性便秘伴發(fā)肛門直腸疼痛的全國(guó)多中心分層調(diào)查研究. 中華消化雜志, 2011, 31(6)： 364-367.

［11］ 南艷霞. 腦卒中并發(fā)肺部感染的原因及護(hù)理. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2013, 16(12)： 95.

［12］ 馬誠(chéng), 成鵬. 實(shí)用康復(fù)治療技術(shù). 上海： 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005： 11-56.

223200 江蘇省淮安市淮安醫(yī)院*通信作者