王國棟

胸壁腹壁寒性膿腫超聲聲像分析

王國棟

目的 探討胸壁、腹壁寒性膿腫聲像表現(xiàn)及特征，提高超聲對胸壁、腹壁寒性膿腫的診斷。方法 回顧9例臨床確診的胸壁、腹壁寒性膿腫，根據(jù)聲像表現(xiàn)分型，計算其占比，并分析聲像共性特征。結(jié)果 實性低回聲型：胸壁1 例，占11.11%；液性回聲型：胸壁1例，腹壁2 例，占33.33%；混合回聲型：胸壁3例，腹壁2例，占55.6%。聲像共性特征表現(xiàn)為胸壁、腹壁病灶肌層均有破壞，形成低回聲竇道，走行可迂曲，由病灶基底或旁邊向胸膜或腹膜伸展與胸腔或腹腔內(nèi)病灶相連，加壓可見液性或類液性回聲通過竇道緩慢流入胸腔或腹腔病灶。結(jié)論 超聲能清晰顯示寒性膿腫對胸壁、腹壁肌層的破壞，提供竇道的走向及病灶范圍，其對胸壁、腹壁寒性膿腫的診斷有較高的實用性及準確性。

胸壁 腹壁 寒性膿腫 超聲表現(xiàn)

Objective To explore the ultrasonic manifestation and characteristics of the psychrapostema of chest and abdominal wall，and improve the ultrasonic diagnosis of the disease. Methods Retrospective analysis was performed in 9 patients clinically diagnosed with psychrapostema of chest and abdominal wall，which were classif i ed by ultrasonic manifestation followed by calculation of the proportion for each type. Results Solidhypoecho type：1 patient in chest wall，accounted for 11.11%；f l uid-echo type：3 patients with 1 in chest wall and 2 in abdominal wall，accounted for 33.33%；mixed-echo type：5 patients with 3 in chest wall and 2 in abdominal wall，accounted for 55.6%. The common features of ultrasonic manifestation included damages in the muscular layer of the lesions with the formation of tortuous low-echo sinus tract，which stretched from the basal or peripheral areas of the lesion to pleura or peritoneum and was linked to the lesions inside thoracic or abdominal cavity fl uid or semi-f l uid echo was observed with increased pressure，which fl owed slowly from sinus tract to the lesions in thoracic or abdominal cavity. Conclusion Ultrasound test can clearly manifest the damages of psychrapostema to the muscular layers of chest and abdominal wall and provide the sinus tract direction and range of lesions，which serves as a highly practical and precise tool for the diagnosis of psychrapostema in chest and abdominal wall.

Chest wall Abnormal wall Psychrapostema Ultrasound manifestation

近年來結(jié)核病發(fā)病率有所增加，繼發(fā)的胸壁、腹壁寒性膿腫，臨床癥狀大多不典型，本文回顧2013年9月至2017年1月經(jīng)超聲檢測擬診胸壁、腹壁寒性膿腫，并追蹤隨訪證實的9 例患者，分析胸壁、腹壁寒性膿腫超聲聲像表現(xiàn)及共有聲像特征。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組經(jīng)超聲檢查擬診胸壁寒性膿腫5例，腹壁寒性膿腫患者4例，共9例，診斷均經(jīng)手術及病理學檢查證實。其中男4例，女5例；年齡27～59歲，平均年齡38.5歲。發(fā)病時間2周～4個月。胸壁寒性膿腫中2例以皮下脂肪瘤、2例以胸壁包塊、1例以皮下實性結(jié)節(jié)送檢；腹壁寒性膿腫中3例以腹壁包塊，1例以右側(cè)腰部皮下包塊送檢；5例胸壁寒性膿腫中2例有肺結(jié)核病史，4例腹壁寒性膿腫中1例有腸結(jié)核病史，1例有腰椎結(jié)核病史；其余未提供結(jié)核病史的患者臨床無明顯消瘦、低熱、盜汗等癥狀。

1.2 儀器與方法 使用GE VOLUSON E8及MEDISON ACCUVIX V10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，對胸壁、腹壁病灶進行多切面掃查，觀察病灶的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲，肌層結(jié)構(gòu)及血流信息，重點觀察病灶是否有潛行竇道與胸腔或腹腔相通，是否有液性或類液性回聲及擠壓試驗是否有流動聲像。

2 結(jié)果

胸壁、腹壁寒性膿腫超聲聲像結(jié)果：（1）實性低回聲型：胸壁1 例（11.11%），大小30mm×22mm，聲像圖表現(xiàn)為胸壁內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，高頻探頭發(fā)現(xiàn)胸壁深層見條狀低回聲竇道與胸膜、胸腔相通，用力咳嗽胸腔內(nèi)見局限性類液性回聲流動至竇道內(nèi)；病灶內(nèi)無明顯血流信號，周圍可見點狀或稀疏條狀血流信號。（2）液性回聲型：胸壁1例、腹壁2例，占33.33%，聲像圖表現(xiàn)病灶區(qū)呈液性或類液性回聲區(qū)，內(nèi)充滿密集飄浮點狀回聲，胸膜、腹膜中斷，加壓探頭見密集飄浮點狀回聲從病灶通過竇道經(jīng)胸膜或腹膜中斷處緩慢流向胸、腹腔。（3）混合回聲型：胸壁3例、腹壁2例，占55.6%：聲像圖表現(xiàn)皮下及肌層內(nèi)見囊實性包塊，壁厚形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部回聲雜亂，厚壁處可見片狀高回聲，中央?yún)^(qū)可見類液性回聲，加壓可見類液性回聲通過竇道緩慢流入胸腔或腹腔病灶，病灶區(qū)周圍血流信號少（見圖1、2、3）。本組4例結(jié)核病史患者，超聲檢查擬診寒性膿腫，轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院術后證實，其余5例均穿刺病理檢查證實。

圖1 胸壁病灶旁竇道

圖2 胸壁迂曲竇道與胸腔相通

圖3 腹壁竇道與髂窩相通

3 討論

胸壁、腹壁結(jié)核性膿腫稱寒性膿腫，皮膚和軟組織一般無紅、熱、痛急性炎癥表現(xiàn)，常以胸壁、腹壁腫塊就診，由于聲像表現(xiàn)復雜多樣，尤其液性成分較少時，易誤診為胸壁、腹壁纖維瘤、脂肪瘤或血管瘤等。

胸壁、腹壁寒性膿腫多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核、椎體結(jié)核、腸結(jié)核，可見于各年齡段，以青、中年特別是20～40歲多見［1］。胸壁病灶大多位于第3～7肋間前胸壁或側(cè)胸壁，主要位于肋骨骨干和肋骨肋軟骨交界處［2］；形成胸壁寒性膿腫的主要方式是結(jié)核桿菌通過血行播散［3］，形成腹壁寒性膿腫多為結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)感染所致［4］；胸壁、腹壁寒性膿腫雖聲像表現(xiàn)復雜，有實性低回聲型，液性回聲型、混合回聲型表現(xiàn)，但臨床超聲檢查發(fā)現(xiàn)其具有共同聲像特征：即胸壁、腹壁病灶肌層均有破壞，周邊可見“蟹足樣”低回聲竇道，由病灶基底或旁邊向胸膜或腹膜伸展，走行可迂曲，與胸腔和腹腔內(nèi)病灶相連，形成類似“啞鈴形”結(jié)構(gòu)。一般腹壁竇道較胸壁竇道長，本組有1例患者竇道從右側(cè)腰部經(jīng)髂后上棘沿髂骨緣至髂前上棘旁，然后進入右側(cè)腹壁降至右髂窩處，與右髂窩深處包塊相連。有文獻報道，超聲對“蟹足樣”竇道的檢測較CT具有優(yōu)勢，可準確提供竇道蔓延的深度和范圍［5］。

超聲檢查疑似寒性膿腫時注意以下幾方面：（1）抖動或探頭擠壓病灶，觀察病灶局部與周圍解剖關系，可增加竇道內(nèi)類液性或液性夾雜絮狀樣流動回聲顯示。（2）如胸腔、腹腔內(nèi)病灶較小時，囑患者咳嗽、增加腹壓或改變體位，可增強絮狀漂浮或點狀翻動回聲與竇道聯(lián)系。（3）合理應用高頻及低頻探頭，高頻探頭分辨率高，能顯示腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍肌組織的關系，發(fā)現(xiàn)胸壁、腹壁病灶竇道；低頻探頭，可探測深部胸腔、腹腔內(nèi)病灶。寒性膿腫中心一般無血流信號顯示，邊緣可見點狀或少條狀血流信號。超聲檢查對胸壁、腹壁寒性膿腫難以做出定性診斷，當超聲探及胸壁、腹壁有肌層破壞，且出現(xiàn)“蟹足樣”竇道回聲伴液性夾雜絮狀樣流動聲像時，應考慮胸壁、腹壁寒性膿腫的可能，結(jié)合患者病史及其他檢查擬診，確診需穿刺活檢病理定性。

基層非專科醫(yī)院，胸壁、腹壁寒性膿腫臨床不易診斷，尤其是無結(jié)核病史，又無典型結(jié)核病癥狀的患者，臨床易誤診誤治。超聲檢查能夠提供病灶的部位、大小、物理性質(zhì)及周邊侵入情況，其對胸壁、腹壁寒性膿腫的聲像表現(xiàn)及分型在臨床具有較高實用價值［6］，為臨床進一步確診及治療提供重要信息。

［1］ 黃喜峰,韋鳴,廖勇,等.54例胸壁結(jié)核的外科治療經(jīng)驗回顧.中國防癆雜志,2011,33(4)：247-248.

［2］ 張磊,周衍慧.多層螺旋CT掃描及三維重建在胸壁結(jié)核診斷中的應用.臨床肺科雜志,2010,15(9)：1321.

［3］ 羅小英.劉姝.岳冀,等.108例胸壁結(jié)核的超聲影像表現(xiàn)分析.實用醫(yī)院臨床雜志,2016,5(13)：200.

［4］ 嚴志娟.車兆靜.施文娟.高頻超聲檢測對腹壁結(jié)核的診斷價值.浙江醫(yī)學,2014,9(36)：813.

［5］ 徐靜.吳榮秀.超聲彩色多普勒診斷胸壁結(jié)核的臨床研究.國際生物醫(yī)學工程雜志,2012,2(35)：126-128.

［6］ 田鵬.陶文鴻.王慧.等.臨床超聲醫(yī)學雜志.寒性膿腫的超聲診斷價值及其分型,2010,4(12)：278-279.

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