朱誠(chéng) 丁盛

彈性髓內(nèi)釘閉合盲插法治療兒童橈骨頸骨折療效觀察

朱誠(chéng) 丁盛

目的 觀察彈性髓內(nèi)釘閉合盲插法治療兒童橈骨頸骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年1月至2016年12月57例Ⅱ型、Ⅲ型橈骨頸骨折的臨床資料，其中Ⅱ型38例、Ⅲ型19例。所有患兒均存在手術(shù)指征，予以Metaizeau法彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定（5例Patterson/Israeli技術(shù)輔助復(fù)位）。按Metaizeau法療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后功能。結(jié)果 術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，檢查橈骨頭穩(wěn)定性及活動(dòng)度，所有患兒髓內(nèi)釘固定橈骨頭牢固，骨折骨性愈合，前臂旋前旋后＞60°，復(fù)查X線攝片成角＜20°，評(píng)定良好48例（84.2%）、較好9例（15.8%）。其中6例（10.5%）出現(xiàn)局部皮膚激惹反應(yīng)，皮下滑囊形成，5例（8.8%）術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)甲鈷胺肌注治療后好轉(zhuǎn)，1例（1.8%）出現(xiàn)橈骨頭過(guò)度生長(zhǎng)，未影響肘部屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。結(jié)論 彈性髓內(nèi)釘閉合盲插法治療兒童橈骨頸骨折，相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)位，其手術(shù)效果穩(wěn)定，操作較簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種較為理想的治療兒童橈骨頸骨折的方法。

橈骨頸骨折 彈性髓內(nèi)釘 閉合盲插法

橈骨頸骨折多發(fā)生于4～14歲兒童，且常并發(fā)其他肘部損傷。由于此類骨折的血供易受破壞，生長(zhǎng)板受累及骨折發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)等因素，其預(yù)后遠(yuǎn)不如其他部位小兒骨折。采取傳統(tǒng)切開復(fù)位等手術(shù)方式治療，療效較差，后遺癥較多。1980年，法國(guó)Metaizeau［1］提出使用髓內(nèi)釘（ESIN）通過(guò)遠(yuǎn)端干骺端復(fù)位嚴(yán)重傾斜的橈骨頸骨折，這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)明，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。作者自2013年1月至2016年12月收治Ⅱ型、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折57例，均予以鈦制彈性髓內(nèi)釘閉合盲插法微創(chuàng)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒57例，男39例，女18例；年齡4～12歲，平均（6.3±2.1）歲。左側(cè)25例、右側(cè)32例。根據(jù)O’brien分型標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ型：成角＜30°，移位0%～10%；Ⅱ型：成角30°～60°，移位10%～50%；Ⅲ型：成角＞60°，移位＞50%）分類［2］，其中Ⅱ型38例、Ⅲ型19例。所有患兒手術(shù)指征存在，由同一治療組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：①麻醉：對(duì)于配合的大齡兒童使用1%利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)于不配合的年幼兒童采用基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。②選擇彈性髓內(nèi)釘：視患兒年齡而定，選擇直徑1.5～2.5mm彈性髓內(nèi)釘，一般所選髓內(nèi)釘直徑為橈骨髓腔最窄處橫截面直徑的1/3，固定于T形手柄上，鈍頭端預(yù)彎成角45°，預(yù)彎方向與釘身弧度一致，近頭端3mm的折彎角度需更大。③體位及消毒鋪巾：患兒仰臥于透光手術(shù)床，用5%碘伏溶液對(duì)上肢術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾，前臂置于C型臂X線機(jī)透視下，顯示骨折最大移位、成角。（2）手術(shù)方法：①開髓：C型臂X線機(jī)檢測(cè)下，于橈骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)1～2cm處行橈背側(cè)小切口，避免損傷橈神經(jīng)皮支及伸拇長(zhǎng)肌腱，鈍性分離至骨面，尖錐開口器垂直插入骨皮質(zhì)，與橈骨干長(zhǎng)軸成45°斜行，鉆透骨皮質(zhì)至髓腔，所開孔應(yīng)比所選髓內(nèi)釘直徑略大。②髓內(nèi)釘?shù)牟迦耄翰迦腩A(yù)彎髓內(nèi)釘，頭端朝向骨折移位方向。錘擊釘尾使髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔，通過(guò)骨干手送至移位的橈骨頭處。推進(jìn)彈性髓內(nèi)釘進(jìn)入近折端（移位嚴(yán)重的骨折，可采用Patterson/Israeli手法復(fù)位技術(shù)輔助），使橈骨頭抵住肱骨小頭，但需避免內(nèi)固定過(guò)深插入骺板損傷骨骺。③旋轉(zhuǎn)復(fù)位：釘頭端鎖定橈骨頭，施加軸向應(yīng)力推進(jìn)使骨折端移位分離，解除骨折端的嵌插，C型臂X線機(jī)透視下緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)手柄，髓內(nèi)釘扭緊旋轉(zhuǎn)矯正關(guān)節(jié)面傾斜成角，并使橈骨頭向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，矯正移位。④剪斷髓內(nèi)釘：剪斷髓內(nèi)釘，保留1cm的殘留長(zhǎng)度以便二次手術(shù)取出髓內(nèi)釘，并于C型臂X線機(jī)透視下最后確認(rèn)髓內(nèi)釘?shù)奈恢?。（?jiàn)圖1）。（3）術(shù)后處理：術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并予以積極止血消腫治療。患肢石膏托屈肘位固定3～4周，術(shù)后2周、1個(gè)月定期復(fù)查，3～6個(gè)月骨愈后行二次手術(shù)拔除髓內(nèi)釘。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)畢旋轉(zhuǎn)前臂檢查穩(wěn)定性和活動(dòng)度，攝術(shù)前、術(shù)后X線片（測(cè)量骨折成角、移位情況），并發(fā)癥：切口感染、活動(dòng)受限、橈骨頭過(guò)度生長(zhǎng)、骺板早閉、橈骨頸骨不連、橈骨頭缺血性壞死、提攜角改變（肘外翻）、血管神經(jīng)損傷、尺橈骨骨連接等。

1.4 療效評(píng)定［3］Metaizeau法療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

圖1 右橈骨頸骨折（Ⅲ型）

表1 Metaizeau法療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

57例患兒中，5例（Ⅱ型1例、Ⅲ型4例）因復(fù)位困難采取Patterson/Israeli技術(shù)輔助Metaizeau法彈性髓內(nèi)釘固定，其余均成功予以單一Metaizeau法完成髓內(nèi)釘復(fù)位。手術(shù)時(shí)間（30.6±4.9）min，術(shù)中出血約5～10ml。術(shù)畢即刻旋轉(zhuǎn)前臂，檢查橈骨頭穩(wěn)定性及活動(dòng)度，髓內(nèi)釘固定橈骨頭牢固，無(wú)一例有活動(dòng)后移位，所有患兒前臂旋前旋后＞60°，C型臂X線機(jī)下透視骨折復(fù)位，傾斜成角＜20°。術(shù)后隨訪12個(gè)月，依據(jù)Metaizeau評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，良好48例（84.2%）、較好9例（15.8%），其中評(píng)定良好1例術(shù)后3周因摔倒再次原位骨折，成角18°無(wú)平移，予以Patterson法手法整復(fù)，長(zhǎng)臂石膏固定。術(shù)后3～6個(gè)月，全部患兒骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)達(dá)到正常范圍。無(wú)一例切口感染，其中6例（10.5%）因髓內(nèi)釘尾部截留過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致局部皮膚激惹反應(yīng)，皮下異物肉芽腫形成，未予特殊處理，拔除髓內(nèi)釘后消除。5例（8.8%）術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀，予以甲鈷胺針0.5mg，1次/2d肌肉注射，術(shù)后1～2個(gè)月癥狀均緩解消失。1例（1.8%）出現(xiàn)橈骨頭過(guò)度生長(zhǎng)，復(fù)查X線攝片，與健側(cè)相比，長(zhǎng)約2mm，患肘屈伸、前臂旋前旋后無(wú)明顯受限，僅旋轉(zhuǎn)時(shí)偶有“咔嗒”彈響音，未予特殊處理。所有患兒均未出現(xiàn)骺板早閉、橈骨頸骨不連、橈骨頭缺血性壞死、肘外翻畸形及尺橈骨骨連接等并發(fā)癥。

3 討論

在兒童肘部骨折中，橈骨頸骨折是一種比較常見(jiàn)的骨折。這類骨折常累及骨骺，多屬于Salter-HarrisⅡ型。造成橈骨頸的移位成角的原因，常是旋轉(zhuǎn)暴力、成角暴力的作用，造成尺橈、肱橈關(guān)節(jié)的破壞，進(jìn)而影響前臂旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

目前，該骨折治療方法包括閉合復(fù)位和手術(shù)治療兩大類。臨床上，常根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度選擇治療方案。其中，針對(duì)中重度橈骨頸骨折的手術(shù)治療方法較多，傳統(tǒng)的如克氏針撬撥復(fù)位、經(jīng)皮穿針復(fù)位固定、切開解剖復(fù)位等?？耸厢樓藫軓?fù)位，最早由Feray提出，利用鋼針杠桿的原理復(fù)位，具有微創(chuàng)的效果，但鋼針撬撥的同時(shí)，易損傷橈骨近端的關(guān)節(jié)面及附近走行的橈神經(jīng)，還存在術(shù)后再次移位的風(fēng)險(xiǎn)。X線下經(jīng)皮穿針復(fù)位固定，是常使用的一種方法，斜行進(jìn)針復(fù)位固定，可有效避免術(shù)后再次移位，但Schmittenbecher PP報(bào)道［4］，該術(shù)式術(shù)中、術(shù)后易造成橈骨關(guān)節(jié)面的磨損，甚至橈骨頭的破碎。切開復(fù)位，則常會(huì)對(duì)橈骨近端的血供造成破壞，損傷骨間背側(cè)神經(jīng)和環(huán)狀韌帶，并發(fā)癥較多，臨床上已逐漸少用。

相對(duì)于以上幾種傳統(tǒng)術(shù)式，Metaizeau提出使用髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療，讓針通過(guò)遠(yuǎn)端干骺端復(fù)位嚴(yán)重傾斜的橈骨頸骨折，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，避開骨折端血供、切口感染幾率低、利于骨折愈合，固定牢靠、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。以往已有報(bào)道［5］。作者在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，單一閉合采用Metaizeau法并不能有效解決所有中重度的橈骨頸骨折，存在一定的失敗率（8.8%）。本資料中，Ⅲ型失敗率（21.1%）明顯高于Ⅱ型（2.6%）。骨折成角移位越大，單一技術(shù)復(fù)位越困難，常需通過(guò)其他復(fù)位方法加以輔助才得以成功復(fù)位，單純Metaizeau法更適合移位成角嚴(yán)重但仍有部分骨質(zhì)對(duì)合的患兒［6］。

術(shù)后隨訪中，1例發(fā)生骨折移位，比較受傷前后X線攝片，骨折傾斜角度有所改變（成角增加3°），但無(wú)明顯移位?？紤]外部暴力再次作用橈骨所致骨折，作者認(rèn)為髓內(nèi)釘可以有效鎖定橈骨頭，骨折固定的效果牢靠。釘尾部截留過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的局部皮膚激惹反應(yīng)，絕大部分發(fā)生在本科開展閉合盲插法治療的早期，這與起初術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。一旦發(fā)生，若無(wú)明顯皮膚破裂、針尾外露，局部皮下組織常形成滑囊，患兒無(wú)明顯不適，腕部活動(dòng)正常，可暫不特殊處理，取出內(nèi)固定后可消失。橈神經(jīng)損傷的發(fā)生，目前認(rèn)為多系髓內(nèi)釘進(jìn)針位置不正確所致，或截留針尾壓迫神經(jīng)，為暫時(shí)性醫(yī)源性損傷，永久性傷害少見(jiàn)。給予甲鈷胺肌肉注射保護(hù)周圍神經(jīng)，隨訪觀察神經(jīng)損傷癥狀均能逐漸自行消失。僅1例出現(xiàn)橈骨頭過(guò)度生長(zhǎng)，低于以往文獻(xiàn)報(bào)道（20%～40%）［7］。這種并發(fā)癥的出現(xiàn)，可能是因創(chuàng)傷引起的血供增加刺激骨骺生長(zhǎng)，但患肢功能短期內(nèi)尚可，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

［1］ (美)James H. Beaty,(美)James R.Kasser著,王家讓,李康華,胡建中譯.洛克伍德、威爾金斯兒童骨折.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2005：456-479.

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Objective To investigate the curative effect of the minimally invasive treatment of radial neck fracture in children with elastic stable intramedullary nails. Methods From January 2013 to December 2016，57 children with radial neck fractures were treated in Ningbo women &children’s hospital，including 38 cases of type Ⅱ，19 cases of type Ⅲ. Surgical indications existed in all cases with Metaizeau’s technique（5 cases of Patterson/Israeli’s technique）. Postoperative function was evaluated according to the standard Metaizeau’s technique for curative evaluation effect.Results All patients were followed up for 1 to 12 months，all fractures had healed.The x-ray showed angular deformity＜20°，forearm pronation and supination＞60°，better in 48 cases （84.2%），good in 9 cases （15.8%）. 6 cases（10.5%）appeared skin irritation response，5 cases（8.8%）of postoperative radial nerve injury got improvement with symptomatic treatment，1 case（1.8%）of radial head overgrowth without elbow fl exion and extension dyskinesia. Conclusions The minimally invasive treatment of radial neck fracture in children with elastic stable intramedullary nails，compared to the traditional operation，has many advantages，such as stable effect，simple operation，less trauma and minor complications.It is an ideal method in treatment of radial neck fracture in children.

Radial neck fracture Elastic stable intramedullary nail Minimally invasive treatment

315012 浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院