夏陽 葉華

哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療重癥急性腎盂腎炎療效觀察

夏陽 葉華

目的 探討哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療重癥急性腎盂腎炎的臨床療效及安全性。方法 重癥急性腎盂腎炎患者70例，隨機(jī)分為2組，觀察組應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療，對照組應(yīng)用頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星治療，總療程2周，比較兩組臨床療效、細(xì)菌清除率、藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組和對照組痊愈率分別為69.44%和32.35%，總有效率分別為97.22%和76.47%，兩組細(xì)菌清除率分別為87.50%和62.07%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.78%和2.94%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療重癥急性腎盂腎炎安全有效。

哌拉西林他唑巴坦 左氧氟沙星 急性腎盂腎炎

Objective To investigate the clinical eff i cacy and safety of piperacillin tazobactam combined with levof l oxacin in the treatment of severe acute pyelonephritis. Methods 70 cases of severe acute pyelonephritis were randomly divided into control group and experimental group，the experimental group

the treatment of piperacillin tazobactam combined with levofloxacin，the control group received the treatment of ceftriaxone combined with levof l oxacin，the total course of treatment was 2 weeks，and then the clinical eff i cacy，bacterial clearance rate and drug response were compared in the two groups. Results The cure rate of the experimental group and the control group were 69.44% and 32.35%，the total effective rate were 97.22% and 76.47%. The bacterial clearance rates of the two groups were 87.50% and 62.07% respectively，the difference was statistically signif i cant. The incidence of adverse reactions were 2.78% and 2.94%，and there was no signif i cant difference between the two groups.Conclusion Piperacillin tazobactam combined with levof l oxacin is effective and safe in the treatment of severe acute pyelonephritis.

Piperacillin tazobactam Levof l oxacin Acute pyelonephritis

急性腎盂腎炎是由病原體侵犯腎盂黏膜的炎癥性疾病。是臨床常見病和多發(fā)病，該病除可有尿頻尿急尿痛等膀胱刺激征外，還常有發(fā)熱腰痛、腎區(qū)叩擊痛，肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)升高，血沉（ESR） 增快，離心尿白細(xì)胞≥5 /HP，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性等［1］。如不在早期及時控制感染，可并發(fā)腎乳頭壞死、腎周圍膿腫甚至敗血癥，若急性期治療不當(dāng)或不徹底可轉(zhuǎn)化為慢性腎盂腎炎，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。作者應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星治療急性腎盂腎炎，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014 年1月至2016年12月本院急性腎盂腎炎住院患者70例，均為炎癥指標(biāo)明顯升高（CRP＞100mg/l。）、全身癥狀明顯的重癥急性腎盂腎炎患者。隨機(jī)分為觀察組與對照組，觀察組 36例，男8例，女28例；平均年齡（45.9±14.92）歲。對照組34例，男9例，女25例；平均年齡（47.35±15.16）歲。兩組患者年齡、性別、體溫、血象、病原菌分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組：應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g加入0.9%氯化鈉注射液 250 ml 靜脈滴注，1次/8h，左氧氟沙星0.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，1次/d。對照組：頭孢曲松2g加入0.9%氯化鈉注射液 250 ml 靜脈滴注，1次/d，左氧氟沙星針0.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，1次/d。兩組均在體溫恢復(fù)正?；虬Y狀明顯緩解72h后抗生素降階梯治療（根據(jù)藥敏結(jié)果撤掉一種相對不敏感的抗生素）?？偗煶?4d。治療期間均未使用其他類型抗生素，發(fā)熱患者如體溫＞38.5℃可使用退熱藥或物理降溫，不使用激素。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效根據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》［2］制定評價標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：細(xì)菌學(xué)和實驗室檢查結(jié)果均正常，臨床癥狀和體征均恢復(fù)正常。②顯效：實驗室檢查、細(xì)菌學(xué)、臨床癥狀和體征四項當(dāng)中有3項指標(biāo)恢復(fù)正常。③進(jìn)步：患者臨床癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，實驗室和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果恢復(fù)正常。④無效：用藥＞3d患者所有檢查指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)一步加重。以痊愈+顯效例數(shù)計算總有效率。（2）細(xì)菌清除率：治療前、后對所有患者作尿培養(yǎng)和病原菌分離鑒定，計算細(xì)菌清除率。

1.4 不良反應(yīng) 根據(jù)WHO不良反應(yīng)分類原則評價。

本研究圍繞商保公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度安排和理論基礎(chǔ)、經(jīng)辦模式要素、運(yùn)行模式與機(jī)制等內(nèi)容開展研究。文獻(xiàn)資料主要包括2016年安徽省各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合工作等總結(jié)、安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療文件匯編(2014-2016)、國元農(nóng)業(yè)保險“基本醫(yī)療保險文件制度匯編(2013-2016)”、相關(guān)研究的結(jié)果和論文等；現(xiàn)場調(diào)查資料主要包括按照預(yù)先設(shè)計的調(diào)查表對安徽省試點(diǎn)地區(qū)調(diào)查收集的相關(guān)資料，以及試點(diǎn)典型地區(qū)衛(wèi)生計生委、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸸芾磙k公室、醫(yī)改辦、財政局、人社局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣鄉(xiāng))、經(jīng)辦商保公司、群眾代表等參與的座談會結(jié)果和相關(guān)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場考察交流結(jié)果。通過綜合分析和歸納等方法對相關(guān)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

3）一些體現(xiàn)濰坊城市地域和文化特色的街道名稱知名度不高。如北門大街、北馬道街、胡家牌坊街、十笏園街區(qū)、鳶飛路等雖然是濰坊歷史文化發(fā)展的見證，但這些街區(qū)知名度并不高。

2.1 臨床療效 觀察組中，無效0例，進(jìn)步1例，為糖尿病、腦梗死留置導(dǎo)尿患者，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)為糞腸球菌，對照組中無效3例，進(jìn)步5例，3例無效患者均為細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)為產(chǎn)ESBL的多重耐藥菌，菌株以大腸埃希菌為主，其次是肺炎克雷伯菌。見表 1。

表1 臨床療效比較［n（%）］

2.3 不良反應(yīng) 觀察組1例輸注左氧氟沙星時出現(xiàn)靜脈炎，對照組1例患者輸注左氧氟沙星時出現(xiàn)惡心，哌拉西林他唑巴坦和頭孢曲松均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，均未影響正常治療，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.78%和2.94%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，P=1.000）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13. 0 統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 細(xì)菌學(xué)療效比較（n）

2.2 細(xì)菌清除率 觀察組與對照組治療前清潔中段尿培養(yǎng)陽性率分別為 88. 89% 和 85.29%。觀察組分別為大腸埃希菌 25 例，肺炎克雷伯桿菌 3 例，腸球菌2例，其中產(chǎn)ESBL的耐藥菌6例，治療后 28例轉(zhuǎn)陰，細(xì)菌清除率 87.50%；對照組分別為大腸埃希菌 24例，肺炎克雷伯桿菌2 例，腸球菌 1 例，其中產(chǎn)ESBL的耐藥菌5例，治療后18例轉(zhuǎn)陰，細(xì)菌清除率62.07%。觀察組細(xì)菌清除率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

豎井掘進(jìn)機(jī)在掘進(jìn)過程中，易受到多種因素的影響而發(fā)生偏斜[2-4]。溜渣孔偏斜、復(fù)雜的地質(zhì)地層條件、現(xiàn)場人為因素等，都會干擾豎井掘進(jìn)機(jī)的掘進(jìn)姿態(tài)，使機(jī)體運(yùn)行軌跡曲線偏離設(shè)計軸線，產(chǎn)生位移和角度的偏斜，影響工程質(zhì)量，嚴(yán)重的甚至?xí){豎井掘進(jìn)機(jī)的安全運(yùn)行。為了應(yīng)對偏斜，應(yīng)采取有效措施，對豎井掘進(jìn)機(jī)進(jìn)行實時糾偏。

一是加大涉農(nóng)案件執(zhí)行力度，加強(qiáng)失信聯(lián)合懲戒，強(qiáng)化執(zhí)行強(qiáng)制措施，切實維護(hù)鄉(xiāng)村當(dāng)事人的勝訴權(quán)益。二是積極開展國家司法救助，對權(quán)利受到侵害但無法獲得有效賠償?shù)纳孓r(nóng)案件當(dāng)事人，給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)資助，幫助他們擺脫困境。三是對經(jīng)濟(jì)確有困難的當(dāng)事人，依法緩減免交訴訟費(fèi)，確保困難鄉(xiāng)村群眾能夠打得起官司。四是大力開展巡回審判，讓法官多跑路、讓群眾少跑腿，降低群眾訴訟成本，減少群眾訴累，讓鄉(xiāng)村群眾切實享受到便捷高效優(yōu)質(zhì)的訴訟服務(wù)。

3 討論

急性腎盂腎炎屬于上尿路感染，一般合并發(fā)熱、腰痛等癥狀，因全身中毒癥狀重，療程長，一般多選擇靜脈抗生素治療，首發(fā)急性腎盂腎炎致病菌80%為大腸埃希菌，抗生素選擇時原則上要求抗生素在尿內(nèi)腎內(nèi)濃度高、腎毒性小的藥物，嚴(yán)重感染出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥，無藥敏結(jié)果前，治療首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物［3］。

哌拉西林是半合成β-內(nèi)酰胺類抗生素，為廣譜抗生素。哌拉西林鈉對腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、奈瑟菌屬等其他革蘭陰性菌均具有較好的抗菌作用。對腸球菌屬及不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌亦具有一定抗菌活性，其作用機(jī)制為通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成發(fā)揮殺菌作用。他唑巴坦是目前臨床效果最佳的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，具有穩(wěn)定性高、毒性低、抑酶活性強(qiáng)、誘導(dǎo)耐藥少等特點(diǎn)。因此，其與哌拉西林鈉組成的復(fù)方制劑哌拉西林他唑巴坦，從組方而言優(yōu)于其他酶抑制劑的復(fù)合制劑。國內(nèi)相關(guān)臨床研究證實，產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉耐藥率也相對較低，具有良好的抗菌作用［4］。再加上該藥主要在腎臟代謝，腎臟及尿內(nèi)血藥濃度高，安全副作用小等特點(diǎn)，是泌尿系感染的良好選擇，左氧氟沙星也是臨床上常用廣譜抗生素，主要通過抑制細(xì)菌 DNA旋轉(zhuǎn)酶（細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ）的活性，阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制而達(dá)到抗菌作用。與哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合可以從不同機(jī)制多靶點(diǎn)對病原微生物發(fā)揮作用，增強(qiáng)臨床治療效果。

急性腎盂腎炎的治療，目前臨床經(jīng)驗應(yīng)用最多的是左氧氟沙星或三代頭孢，亦或聯(lián)用，聯(lián)用多用于白細(xì)胞升高明顯或高熱持續(xù)不退、癥狀不緩解，全身中毒癥狀明顯的重癥患者，對不同人群尿路感染的細(xì)菌學(xué)分析表明，由于抗生素的過度使用，尿培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs 菌株日漸增多，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多見，江新等對尿培養(yǎng)陽性的316株病原菌的研究分析提示尿路感染以革蘭陰性桿菌為主，占 73.7%，主要以腸桿菌科為主，其中以大腸埃希菌占最大比例，為41.8%，且具有較高的耐藥性，藥敏結(jié)果提示革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦以及阿米卡星具有較高的敏感性，均＞90%，而其他藥物均有不同程度的耐藥［5］。本資料以臨床診療的常規(guī)治療方法（頭孢曲松+左氧氟沙星）為對照組，以根據(jù)前期藥敏結(jié)果及細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)為導(dǎo)向優(yōu)化后的治療方法（哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星組）為觀察組，觀察兩組的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率、痊愈率、細(xì)菌清除率均優(yōu)于對照組，臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且不良反應(yīng)同對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療重癥急性腎盂腎炎的安全有效，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

［1］ 陳香美.臨床診療指南腎病學(xué)分冊.北京：人民衛(wèi)生出版,2011：194-195.

［2］ 衛(wèi)生部杭菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn),1993：10.

［3］ 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：496-502.

［4］ 楊濤,楊剛,張建明,等.腎移植術(shù)后呼吸道和泌尿道細(xì)菌感染鑒定及耐藥性分析. 中華臨床醫(yī)師雜志： 電子版,2012,6：3420-3421.

［5］ 江新,干正瑞. 基層醫(yī)院尿路感染病原菌耐藥性調(diào)查.中國臨床新醫(yī)學(xué),2014,7(2)：154-156.

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