吳娟 徐新建 朱芮 季文斌?

子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤治療薈萃分析

吳娟 徐新建 朱芮 季文斌?

目的 分析子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診療現(xiàn)狀。方法 在PubMed、Medline、Springer、EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，從1994年至2015年共有病例報(bào)道50篇，收集其臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 累計(jì)102例患者臨床資料納入本研究，首發(fā)癥狀為持續(xù)或間斷陰道流血87例（85.3%），合并失血性休克23例（22.5%）；合并剖宮產(chǎn)術(shù)44例（43.1%），順產(chǎn)術(shù)22例（21.6%）；血管造影診斷97例（95.1%），超聲診斷67例（65.7%）；左側(cè)子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤52例（51.0%），右側(cè)33例（32.4%），雙側(cè)14例（13.7%）；子宮動(dòng)脈栓塞治療97例（95.1%），栓塞材料單用明膠海綿顆粒40例（39.2%），彈簧圈10例（9.8%），明膠海綿顆粒加彈簧圈16例（15.7%）；栓塞后再出血行二次栓塞4例（3.9%）。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞是治療假性動(dòng)脈瘤所致產(chǎn)后出血的安全、有效的方法。

子宮假性動(dòng)脈瘤 產(chǎn)后出血 介入栓塞治療 薈萃分析

子宮假性動(dòng)脈瘤（uterine artery pseudoaneurysm，UAP）是罕見(jiàn)但危及生命的并發(fā)癥，可能發(fā)生于剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、反復(fù)清宮甚至順產(chǎn)后，需要及時(shí)準(zhǔn)確診斷和治療。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展和栓塞材料的進(jìn)步，子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization UAE）被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病的治療。為進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，探討UAE治療的安全性及有效性，現(xiàn)對(duì)國(guó)外期刊發(fā)表的102例個(gè)案病例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以 “子宮假性動(dòng)脈瘤”、“栓塞”為檢索詞，在PubMed、Medline、Springer、EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間為1994年至2015年，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)105篇，仔細(xì)閱讀每篇文獻(xiàn)，剔除病例重復(fù)報(bào)道、非英文文獻(xiàn)、摘要類(lèi)文獻(xiàn)、信件類(lèi)文獻(xiàn)、綜述類(lèi)文獻(xiàn)后獲得50篇論文，分析其臨床特征。

1.2 數(shù)據(jù)提取 閱讀符合入選標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)案報(bào)道全文后，主要提取以下數(shù)據(jù)：患者年齡、癥狀與體征、診斷方法、發(fā)病部位、危險(xiǎn)因素、伴發(fā)疾病、首發(fā)癥狀與危險(xiǎn)因素間隔時(shí)間、治療方法及術(shù)后并發(fā)癥9項(xiàng)指標(biāo)，記錄在Excel表格中并逐一核查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終102例患者的臨床資料進(jìn)入本研究。發(fā)病年齡20～49歲，中位年齡32歲。

2.2 102例患者臨床表現(xiàn)、假性動(dòng)脈瘤部位及確診方法 見(jiàn)表1。

表1 102例患者臨床表現(xiàn)、假性動(dòng)脈瘤部位及確診方法

2.3 102例患者危險(xiǎn)因素及伴發(fā)疾病 見(jiàn)表2。

表2 102例患者危險(xiǎn)因素及伴發(fā)疾病

2.4 治療情況及預(yù)后 UAE治療97例（95.1%），球囊壓迫或紗布填塞8例（7.8%），結(jié)扎載瘤動(dòng)脈3例（2.9%），超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)血凝酶注射1例（1.0%）。97例UAE患者中，栓塞后再出血行二次栓塞4例，子宮切除3例，術(shù)后月經(jīng)過(guò)少1例，無(wú)子宮壞死、卵巢功能衰竭、血栓、膀胱直腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。97例UAE患者中，單純用明膠海綿顆粒栓塞40例，僅用彈簧圈栓塞10例，明膠海綿顆粒加彈簧圈栓塞16例，其他材料栓塞12例。

3 討論

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)是UAP發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素，順產(chǎn)次之，102例患者中，44例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，發(fā)生率43.1%。術(shù)中子宮延長(zhǎng)切口、額外止血縫扎及腔鏡術(shù)中的電凝導(dǎo)致的組織血管損傷是UAP可能的形成機(jī)制［1］，電凝止血較其他止血技術(shù)更易導(dǎo)致組織血管損傷。Langer JE［2］認(rèn)為UAP較少發(fā)生于順產(chǎn)后，主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，還可發(fā)生于清宮術(shù)后或其他盆腔手術(shù)如子宮切除后。但本資料顯示，順產(chǎn)后UAP的發(fā)生率21.6%，是僅次于剖宮產(chǎn)的主要危險(xiǎn)因素之一，因而不能忽略順產(chǎn)損傷導(dǎo)致UAP這一危險(xiǎn)因素的存在。另外，血管壁需要完整的凝血因子維持其結(jié)構(gòu)，因而凝血/出血性疾?。↘asabach-merritt綜合征）可能促進(jìn)假性動(dòng)脈瘤的形成，如血友病和Ehlers-Danlos綜合征。

多數(shù)UAP患者臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性陰道流血、下腹痛等，少數(shù)患者可無(wú)癥狀，本資料也證實(shí)這一點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［3］，盆腔手術(shù)后至出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤相關(guān)臨床癥狀的時(shí)間間隔通常為1周～3個(gè)月，但也有2年后才出現(xiàn)臨床癥狀。本資料顯示，患者首發(fā)癥狀與手術(shù)史和/或相關(guān)危險(xiǎn)因素中位間隔時(shí)間為30d，1例12年后才出現(xiàn)臨床癥狀。對(duì)UAP的認(rèn)識(shí)不足可能導(dǎo)致誤診，而延誤診療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血，需切除子宮，甚至危及患者生命。Henrich［4］報(bào)道1例患者在行陰道檢查時(shí)假性動(dòng)脈瘤破裂，Eason DE［5］報(bào)道1例未明確診斷的UAP的患者，在行清宮術(shù)時(shí)突發(fā)大量出血，不得不行全子宮切除。

近年來(lái)隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，UAE被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性、良性婦科疾病、產(chǎn)科出血和盆腔腫瘤等疾病的治療，治療盆腔出血成功率97%［6］。對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)，該治療方法具有明顯優(yōu)勢(shì)：盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外科手術(shù)探查出血點(diǎn)較困難；在術(shù)中移除血腫可能會(huì)導(dǎo)致血腫的壓迫止血效應(yīng)減小，進(jìn)而導(dǎo)致出血增加；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者是手術(shù)禁忌證，而UAE治療可避免全身麻醉，明確出血部位后可迅速止血，且住院時(shí)間更短，花費(fèi)更少，恢復(fù)更快，還可保存生育功能［7］。

UAE是治療假性動(dòng)脈瘤所致產(chǎn)后出血的安全、有效的方法，但其必須在髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎前實(shí)施，如先行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎治療，一旦止血不成功，則明顯增加UAE插管的難度，嚴(yán)重時(shí)只能切除子宮［8］。UAE栓塞子宮動(dòng)脈載瘤動(dòng)脈近端通常能夠成功止血，但若有側(cè)支循環(huán)與載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端溝通，形成假性動(dòng)脈瘤雙重血供，則可能導(dǎo)致UAE栓塞不完全，止血不徹底，這種假性動(dòng)脈瘤雙重血供可能于假性動(dòng)脈瘤形成時(shí)和/或栓塞后發(fā)生［9］。Kwon KJ［10］報(bào)道 24 例醫(yī)源性子宮動(dòng)脈損傷中，7例合并假性動(dòng)脈瘤，9例合并動(dòng)靜脈畸形，6例同時(shí)合并假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形，UAE成功用于22例患者，2例患者栓塞失敗后行子宮切除，失敗原因是由于其他血管（如陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、腹壁上動(dòng)脈）參與假性動(dòng)脈瘤供血。若卵巢動(dòng)脈參與假性動(dòng)脈瘤的供血，如栓塞卵巢動(dòng)脈可致卵巢功能衰竭，以致于永久性閉經(jīng)。因而對(duì)于假性動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)先行UAE治療，若栓塞不成功，還可進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，而子宮切除是最后的選擇。

本資料中UAE治療的栓塞材料包括明膠海綿、彈簧圈、PVA、NBCA等，明膠海綿安全、經(jīng)濟(jì)、有效，多數(shù)學(xué)者推薦使用明膠海綿作栓塞材料，因其3周后可吸收，子宮動(dòng)脈可再通，有利于保留臟器功能，但明膠海綿吸收后可能再次出血，為了減少這種顧慮，可適當(dāng)采用永久性栓塞材料，如彈簧圈及NBCA膠。但使用永久性栓塞材料不僅對(duì)技術(shù)要求更高，且并發(fā)癥如缺血性事件可能發(fā)生率更高［11］。PVA一般栓塞末梢小動(dòng)脈，不適合作為假性動(dòng)脈瘤治療的栓塞材料，且更易導(dǎo)致缺血、子宮肌層壞死等并發(fā)癥。當(dāng)需要徹底去血管化時(shí)，特別是假性動(dòng)脈瘤的患者，彈簧圈和NBCA膠是較為合適的栓塞材料。NBCA膠價(jià)格相對(duì)便宜、栓塞效果可靠，也是一個(gè)較好的選擇［12］。因此，栓塞材料的選擇取決于有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師對(duì)患者實(shí)際病情的綜合評(píng)估。

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Objective To summarize the clinical characteristics and treatment of uterine artery pseudoaneurysm. Methods Data of 50 UAP-related studies were collected from PubMed，Medline，Springer，EBSCO Database from 1994-2015. Results A retrospective analysis of 102 cases suffered from uterine artery pseudoaneurysm（UAP） was performed. 87 cases （85.3%）presented virginal bleeding as initial symptom，23 cases（22.5%）combined with hemorrhagic shock，44 cases（43.1%） had underwent caesarean surgery，22 cases（21.6%）had underwent natural labour；97 cases（95.1%）diagnosed with DSA，67 cases（65.7%）diagnosed by ultrasound；52 cases（51.0%）of UAPs located in the left uterine artery，33 cases（32.4%）of UAPs identif i ed in the left uterine artery；14 cases（13.7%）of UAPs observed in the bilateral uterine artery；97 cases（95.1%） of UAPs managed with UAE，40 cases（39.2%）of UAPs embolized with gelatin sponge，10 cases（9.8%）of UAPs embolized with microcoli，16 cases（15.7%） of UAPs embolized with gelatin sponge plus microcoil；4 cases（3.9%）

remobilization for recurrent bleeding.Conclusion Super-selective arterial embolization is a safe and effective option for the management of UAP patients.

【Ked words】 Uterine artery pseudoaneurysm Postpartum hemorrhage Interventional embolization Meta-analysis

2016年浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（Y16H180051）

317000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院

*通信作者