戴驍意 畢曉晨?

·基礎(chǔ)研究·

Calot三角的應(yīng)用解剖學(xué)及變異對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床意義

戴驍意 畢曉晨?

目的 探討Calot三角區(qū)膽囊動(dòng)脈、膽囊管及相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系和變異，進(jìn)一步充實(shí)臨床上Calot三角的應(yīng)用解剖學(xué)數(shù)據(jù)，為減少LC的并發(fā)癥提供更多的參考依據(jù)。方法 解剖48具經(jīng)福爾馬林處理的成年尸體標(biāo)本的Calot三角區(qū)，觀察膽道及血管的走行分布及與周?chē)M織的解剖關(guān)系，測(cè)量相關(guān)結(jié)構(gòu)的外徑和長(zhǎng)度。結(jié)果 膽囊動(dòng)脈粗細(xì)不一，支數(shù)不定，發(fā)現(xiàn)單支型和雙支型，起源與走行也比較復(fù)雜；膽囊管與肝總管匯合的方式比較復(fù)雜，變異較多，有平行型、騎乘型、螺旋型、極短或缺如，且外徑和長(zhǎng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 膽囊動(dòng)脈和膽囊管的變異較多，術(shù)者要熟悉Calot三角的正常應(yīng)用解剖和常見(jiàn)的變異情況，并充分認(rèn)識(shí)腹腔鏡的局限性，才能減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

Calot三角 解剖 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

Objective To investigate the anatomical relationship and variation of arteriae cystica，cystic ducts and their relative structures in the Calot's triangle sector，and to further supply the applied anatomical statistics in order to provide more reference basis for reducing complications.Methods 48 formalin-f i xed adult cadavers were dissected. The distribution of cystic ducts and blood vessels as well as their relationships with their adjacent structures was observed and their diameters and lengths were measured. Results Arteriae cystica had different diameters and branches，including single type and double type，as well as complex origins and distributions the methods of conf l uence of cystic ducts and hepatic ducts were complex variant，and there were significant differences in their diameters and lengths（P＜0.01）. Conclusion Arteriae cystica and cystic ducts variation is more. Being familiar with normal applied anatomy statistics of the Calot's triangle and usual variations and fully understand the limitations of laparoscope may reduce the occurrence of complications.

Calot's triangle Anatomy Laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，被譽(yù)為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。但LC的某些并發(fā)癥并不比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)低［2-3］，如肝外膽道損傷、膽囊動(dòng)脈出血等，這與LC手術(shù)視野的局限性及Calot三角區(qū)各結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系復(fù)雜、變異較多密切相關(guān)［3-4］。2015年9月至2017年4月作者對(duì)48例成年尸體標(biāo)本的Calot三角區(qū)進(jìn)行解剖學(xué)觀測(cè)，以期進(jìn)一步充實(shí)Calot三角的應(yīng)用解剖學(xué)數(shù)據(jù)，為減少LC的并發(fā)癥提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

選取48具經(jīng)福爾馬林處理的成年尸體標(biāo)本，其中男41具，女7具。采用常規(guī)解剖學(xué)方法暴露Calot三角區(qū)，分別觀察膽囊動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈右支、膽囊管、肝總管的起源、走行及相互位置關(guān)系，并對(duì)存在的變異情況進(jìn)行記錄和繪圖，用游標(biāo)卡尺測(cè)量膽囊動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈右支的外徑，測(cè)量肝總管、膽囊管的長(zhǎng)度與外徑，將所得數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)均用（x±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 膽囊動(dòng)脈 （1）分支：膽囊動(dòng)脈的支數(shù)不定，48例標(biāo)本中有單支型膽囊動(dòng)脈37例（77.08%），雙支型11例（22.92%）。（2）起源與走行：膽囊動(dòng)脈起于Calot三角內(nèi)34例（70.83%），起于Calot三角外12例（25.00%），雙支型膽囊動(dòng)脈一支起自Calot三角內(nèi)，另一支起自Calot三角外2例（4.17%）。38例（79.17%）膽囊動(dòng)脈起源于肝固有動(dòng)脈右支，其中起源于Calot三角內(nèi)32例（66.67%），起源于Calot三角外6例（12.50%），最后分布于膽囊。5例（10.41%）起源于肝固有動(dòng)脈主干，2例（4.17%）經(jīng)肝總管后方發(fā)自Calot三角內(nèi)，3例（6.24%）起源于Calot三角外，其中2例（4.17%）在肝總管前面斜向右后方跨過(guò)肝總管進(jìn)入Calot三角再分布于膽囊，見(jiàn)圖1。1例（2.08%）垂直于肝固有動(dòng)脈發(fā)出后橫跨膽總管，與其平行向上走行分為2支后進(jìn)入膽囊，見(jiàn)圖2。2例（4.17%）起源于肝固有動(dòng)脈左支，均為單支型，且均斜向右前方呈銳角發(fā)出，經(jīng)肝總管后方進(jìn)入Calot三角，見(jiàn)圖3。2例（4.17%）起源于肝總動(dòng)脈，其中1例（2.08%）于距胃十二指腸動(dòng)脈起點(diǎn)正后方左側(cè)2.10mm處發(fā)出，斜向右后方蜿蜒上行，于肝總管后方進(jìn)入Calot三角，分成2支進(jìn)入膽囊，見(jiàn)圖4。還有1例（2.08%）起于距胃十二指腸動(dòng)脈起點(diǎn)上方右側(cè)1.24mm處，向右后方伴膽總管上行并跨過(guò)肝總管前方進(jìn)入Calot三角，呈單支型分布于膽囊，見(jiàn)圖5。1例（2.08%）起源于胃十二指腸動(dòng)脈，從距胃十二指腸動(dòng)脈起點(diǎn)3.16mm處成直角發(fā)出，向右后上方跨過(guò)膽總管前方繼續(xù)上行，接著跨過(guò)膽囊管前方分2支進(jìn)入膽囊，見(jiàn)圖6。實(shí)驗(yàn)中分別測(cè)量48例標(biāo)本膽囊動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈右支的外徑，其均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

圖1 ～6 Calot三角區(qū)解剖圖

表 1 膽囊動(dòng)脈與肝固有動(dòng)脈右支的比較

2.2 膽囊管 膽囊管與肝總管匯合的方式：（1）正常型：膽囊管成一銳角與肝總管匯合為35例（72.92%），其中發(fā)現(xiàn)副肝管5例（10.42%）。（2）平行型：膽囊管與肝總管平行下降一段距離而于低位匯合7例（14.58%）。（3）騎乘型：膽囊管直接與肝總管前壁或后壁匯合2例（4.17%）。（4）螺旋型：膽囊管彎曲繞過(guò)肝總管再匯入其左側(cè)壁1例（2.08%）。（5）膽囊管極短或缺如3例（6.25%），見(jiàn)圖7。測(cè)量48例膽囊管、肝總管長(zhǎng)度與外徑，兩者對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

圖7 膽囊管與肝總管的匯合方式

表2 肝外膽道觀測(cè)數(shù)據(jù)的比較（x±s）

3 討論

自上世紀(jì)90年代以來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸普及，但醫(yī)源性的并發(fā)癥發(fā)生率并未下降，膽囊動(dòng)脈和肝外膽道的解剖變異是主要原因之一，故熟悉Calot三角的正常解剖位置和其變異情況就顯得十分重要。

膽囊動(dòng)脈一般在Calot三角內(nèi)以單支型起源于肝固有動(dòng)脈右支，繼而分為深淺2支分布于膽囊體和膽囊頸。術(shù)中未注意到膽囊動(dòng)脈起源、支數(shù)和走行的變異而致其出血是LC并發(fā)腹內(nèi)出血和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因之一［5］。余同輝等［6］報(bào)道 146例LC術(shù)中發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血，其中因膽囊動(dòng)脈變異而引起48例（32.9%）。趙曉剛［7］等觀察123例患者膽囊動(dòng)脈的起源，其中92例（74.8%）起源于肝固有動(dòng)脈右支，18例起源于肝總或肝左動(dòng)脈（14.6%），4例（3.3%）起源于胃十二指腸動(dòng)脈，與本資料數(shù)據(jù)相似。胡明鳳等［8］對(duì)45例標(biāo)本進(jìn)行解剖觀測(cè)結(jié)果顯示，走行在Calot三角內(nèi)的35例膽囊動(dòng)脈中，單支型31例（88.57%），雙支型4例（11.43%），均未發(fā)現(xiàn)三支型膽囊動(dòng)脈，但其雙支型膽囊動(dòng)脈的發(fā)現(xiàn)率更低。

由此可見(jiàn)，膽囊動(dòng)脈的變異較多，加上行LC的患者一般均伴有局部解剖異常，手術(shù)時(shí)更難確認(rèn)膽囊動(dòng)脈，從而更易損傷膽囊動(dòng)脈，造成出血。故在LC處理膽囊動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)先仔細(xì)檢查是否有多支膽囊動(dòng)脈及膽囊動(dòng)脈的走行變異。若為單支型，應(yīng)離斷并電凝其主干，以免遺漏深淺兩支的任何一支而致出血；若為多支型膽囊動(dòng)脈，在結(jié)扎完一支膽囊動(dòng)脈后，要仔細(xì)查找剩余的分支，逐一進(jìn)行離斷并電凝，尤其是在已發(fā)現(xiàn)的膽囊動(dòng)脈較細(xì)時(shí)，常提示有其他分支的存在。此外，肝固有動(dòng)脈右支的外徑并不一定大于膽囊動(dòng)脈，故在結(jié)扎膽囊動(dòng)脈時(shí)不能僅憑其外徑大小，認(rèn)為外徑較小的一定是膽囊動(dòng)脈，必須仔細(xì)確認(rèn)其確實(shí)供應(yīng)膽囊后，方可予以處理。

肝外膽管損傷是LC術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而膽囊管解剖變異是造成肝外膽管損傷的主要原因。龔解其［9］等報(bào)道的34例膽囊管解剖變異患者中有9例發(fā)生并發(fā)癥，其認(rèn)為出現(xiàn)膽管損傷的患者共同特點(diǎn)之一為膽囊管、膽總管、肝右管三者的關(guān)系發(fā)生改變?cè)斐赡懝苷`辨。屈士斌［10］等研究觀察測(cè)得膽囊管外徑（4.85±0.48）mm，長(zhǎng)度（16.27±3.74）mm，肝總管外徑（6.59±1.2）mm，長(zhǎng)度（19.09±3.62）mm，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均略大于本資料數(shù)據(jù)；其研究結(jié)果還顯示，膽囊管與肝總管呈正常型匯合成膽總管19例（63.3%），平行型11例（36.7%），但未發(fā)現(xiàn)螺旋型，本資料匯合類型較其更多，與楊光［11］等研究結(jié)果相仿。

可見(jiàn)，膽囊管變異情況較多，尤其是在伴有膽囊慢性炎癥、結(jié)石嵌頓等病理情況時(shí)更加難處理。LC中避免肝外膽管損傷的關(guān)鍵之一是準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊管及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，術(shù)者可沿著Hartmann袋的中部側(cè)面切開(kāi)其腹膜折返，然后將膽囊管向上向前牽引，以此確認(rèn)膽囊管。此外，可通過(guò)膽道造影證實(shí)膽囊管、肝總管和膽總管三者的位置關(guān)系和有無(wú)膽總管結(jié)石，無(wú)膽總管結(jié)石者鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)近端后予以離斷。若發(fā)現(xiàn)副肝管，則應(yīng)予以結(jié)扎以防術(shù)后出現(xiàn)漏膽等并發(fā)癥。作者認(rèn)為，在處理復(fù)雜的膽囊管時(shí)，術(shù)者應(yīng)高度重視肝外膽道的變異情況，仔細(xì)分離Calot三角區(qū)的結(jié)構(gòu)，并及時(shí)合理應(yīng)用膽道造影等技術(shù)，以避免LC并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，預(yù)防LC并發(fā)癥的關(guān)鍵，首先要求外科醫(yī)生熟悉Calot三角的正常應(yīng)用解剖學(xué)資料和常見(jiàn)的變異情況，尤其是膽囊動(dòng)脈和膽囊管這兩個(gè)并發(fā)癥的“高產(chǎn)部位”，其次，術(shù)者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到腹腔鏡的局限性，因LC中不能捫及相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)，加大辨認(rèn)的難度，尤其是合并病理改變時(shí)，故當(dāng)不能安全完成LC時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免引起并發(fā)癥。

［1］ 陸昌友,黃君,樊建新,等.熟悉膽囊管解剖特點(diǎn)預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的臨床價(jià)值.腹腔鏡外科雜志,2012,(4)：288-290.

［2］ 夏永紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較. 中國(guó)普通外科雜志,2012,(8)：1010-1012.

［3］ 陳智勇,陳文有,楊愛(ài)國(guó). 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素分析. 中國(guó)普通外科雜志,2016,(2)：214-218.

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［7］ 趙曉剛,王德貴. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈的解剖觀察. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2016,(14)：89.

［8］ 胡明鳳,林莉,莫庭庭,等.膽囊動(dòng)脈的解剖及分型的臨床意義.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2014,(1)：16-21.

［9］ 龔解其,嚴(yán)斌,陳偉新,等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管解剖變異的診斷及處理. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2014,(3)：332-333.

［10］ 屈士斌,孟鑌,陶偉,等. 肝外膽道的臨床應(yīng)用解剖學(xué)觀測(cè). 局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,(6)：599-600,603.

［11］ 楊光,金東洙,張默函.膽囊三角的應(yīng)用解剖學(xué)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用. 延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2008,(2)：101-104.

浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生科研基金資助項(xiàng)目

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

*通信作者