文/陸譯

致命誤解

文/陸譯

1972年9月25日，圣地亞哥上空兩架飛機(jī)相撞，造成144人死亡，可這場美國歷史上最大的空難竟是由一個(gè)字的誤解引起的……

撞機(jī)起火墜落中的182號(hào)航班

撞機(jī)瞬間

1972年9月25日，圣地亞哥上空，太平洋西南航空公司的一架波音727飛機(jī)與一架塞斯納小型飛機(jī)相撞。事故造成144人罹難，地面9人受傷，圣地亞哥成為美國歷史上最大空難事故的現(xiàn)場。

事故經(jīng)過

1972年9月25日清晨，太平洋西南航空公司182號(hào)航班，搭載128名乘客，沿著加利福尼亞海岸往南飛行，從薩克拉曼多飛往圣地亞哥。機(jī)長和副駕駛均是頗有經(jīng)驗(yàn)的飛行員，當(dāng)天由副駕駛負(fù)責(zé)操控。

圣地亞哥林德伯格機(jī)場是北美最繁忙的單跑道機(jī)場。附近的其他幾個(gè)機(jī)場也擠滿了商業(yè)航班、軍用飛機(jī)以及私人飛機(jī)。林德伯格機(jī)場周圍的領(lǐng)空非常繁忙，一天有600架次的飛機(jī)進(jìn)進(jìn)出出。在圣地亞哥林德伯格機(jī)場降落是一種挑戰(zhàn)，因?yàn)闄C(jī)場離市中心很近，四周又有很多障礙物，且地勢驟降，飛行員們總是異常謹(jǐn)慎。

太平洋西南航空182號(hào)航班必須避開其他飛機(jī)，飛躍城市上空，等待在林德伯格機(jī)場的27號(hào)跑道降落?？拷鼨C(jī)場時(shí)，機(jī)組人員在駕駛艙內(nèi)放松說笑著。

182號(hào)航班在林德伯格機(jī)場的進(jìn)場過程由位于機(jī)場以北15千米的一個(gè)進(jìn)場管制單位管制。進(jìn)場空管員在發(fā)現(xiàn)182號(hào)航班前方12點(diǎn)鐘方向5千米外有一架塞納斯后，立即通知了航班機(jī)組人員相關(guān)情況，航班也確認(rèn)他們能夠看到塞納斯。進(jìn)場空管員要求航班保持目視間距，并聯(lián)絡(luò)林德伯格塔臺(tái)。目視間距代表駕駛員已確認(rèn)看到另一架飛機(jī)，一旦駕駛員開始進(jìn)行目視進(jìn)場，他就有責(zé)任要和那架飛機(jī)保持距離。

進(jìn)場時(shí)，太平洋西南航空182號(hào)航班轉(zhuǎn)向左方，以便與跑道保持平行，準(zhǔn)備在收到許可后轉(zhuǎn)向并降落。此時(shí)，飛機(jī)距離跑道僅有8千米。機(jī)場塔臺(tái)的一名空管員接過了引導(dǎo)飛機(jī)降落的任務(wù)。林德伯格機(jī)場只有一條跑道，而且每架飛機(jī)的飛行速度不同，所以需要塔臺(tái)空管員來調(diào)控間隔。塔臺(tái)空管員通知了航班與12點(diǎn)鐘方向1.5千米外的塞斯納有飛行沖突，隨后發(fā)出了降落許可。

上午9點(diǎn)，182號(hào)航班放下起落架準(zhǔn)備降落。突然間，這架波音727和塞斯納相撞了。飛機(jī)沖向地面，墜毀在圣地亞哥一個(gè)居民區(qū)，一時(shí)間火光沖天，幾千人都看到了火焰和濃煙形成的巨大蘑菇云。事故現(xiàn)場一片慘狀，乘客座椅跌落在房屋周圍，機(jī)身殘骸撒得到處都是，失事現(xiàn)場甚至找不到一具完整的尸體。

空難最終造成144人罹難，包括7名地面人員，成為美國歷史上最慘重的空難。

事故調(diào)查

墜機(jī)兩小時(shí)后，美國運(yùn)輸安全委員會(huì)緊急派出的調(diào)查員趕到現(xiàn)場。

調(diào)查員必須從一大堆殘缺不全的金屬殘骸中，找到兩架飛機(jī)的撞擊點(diǎn)，他們將兩架飛機(jī)的殘骸運(yùn)到機(jī)棚，進(jìn)行重建。調(diào)查員采訪了很多目擊證人，但采訪結(jié)果令人失望，沒有人看到事故發(fā)生的整個(gè)過程，人們只看到了飛機(jī)相撞后的情形。

調(diào)查員調(diào)查了塞斯納出事當(dāng)天的記錄。這架塞斯納屬于一家飛行培訓(xùn)學(xué)校，事發(fā)時(shí)，一名飛行學(xué)員正在上課。當(dāng)天，飛行指導(dǎo)員坐在右邊，飛行學(xué)員正在學(xué)習(xí)儀表飛行，練習(xí)如何僅靠儀器降落。

飛機(jī)墜毀處一片狼藉的居民區(qū)

調(diào)查至此，當(dāng)?shù)孛襟w草草下了“塞斯納闖入客機(jī)降落航道”的結(jié)論。很多人認(rèn)為，這起事故是由塞斯納造成的，因?yàn)轳{駛?cè)辜{的是一名飛行學(xué)員。公眾和媒體先入為主地認(rèn)為，客機(jī)應(yīng)該具有起降機(jī)場的優(yōu)先權(quán)，可事實(shí)上機(jī)場實(shí)行的是先來后到的原則。

不過，當(dāng)182號(hào)航班沿著指定的下滑道準(zhǔn)備降落時(shí)，為什么塞斯納會(huì)出現(xiàn)在它的航道上呢？

調(diào)查員在失事現(xiàn)場找到了飛機(jī)的黑匣子，他們將黑匣子送往華盛頓進(jìn)行駕駛艙語音記錄和飛行數(shù)據(jù)記錄分析。與此同時(shí)，調(diào)查員詢問了引導(dǎo)飛機(jī)降落的兩位空管員。

進(jìn)場空管員清楚地記得兩架飛機(jī)的計(jì)劃航線，但是不確定他們的實(shí)際飛行路線，因?yàn)檫M(jìn)場雷達(dá)并無記錄。飛機(jī)的實(shí)際飛行路線要經(jīng)過復(fù)雜的計(jì)算才能知曉，但從空管員和兩架飛機(jī)的通話記錄來看，雙方駕駛員都很清楚對方所處的位置。既然兩架飛機(jī)的駕駛員都已經(jīng)知道彼此的存在，為什么還會(huì)相撞呢？尤其是機(jī)場管制單位一個(gè)月前還裝設(shè)了新雷達(dá)設(shè)備，該防撞預(yù)警系統(tǒng)會(huì)提醒空管員有兩架飛機(jī)即將發(fā)生撞擊，以避免此類事故發(fā)生。調(diào)查員就此問題詢問了進(jìn)場空管員?？展軉T表示，警報(bào)響起的時(shí)候，他聯(lián)系過兩架飛機(jī)，182確認(rèn)已看到塞斯納，進(jìn)入目視飛行階段。進(jìn)場空管員一般不會(huì)和目視飛行中的駕駛員聯(lián)系，警報(bào)再次響起時(shí)，他向上級匯報(bào)了警報(bào)的事，但因?yàn)樗麄兘?jīng)常收到假警報(bào)，上級決定不理會(huì)警報(bào)。出于禮貌，進(jìn)場空管員還是聯(lián)系了塞斯納，重復(fù)了之前的沖突信息。但是，就在那一剎那，兩架飛機(jī)相撞了！

調(diào)查員又對塔臺(tái)空管員進(jìn)行了調(diào)查詢問，試圖查明他沒有警告兩架飛機(jī)的原因。結(jié)果他們發(fā)現(xiàn)，塔臺(tái)空管員用來監(jiān)控空中交通的雷達(dá)過于簡陋，當(dāng)時(shí)塔臺(tái)并沒有重視防撞預(yù)警系統(tǒng)。從塔臺(tái)的錄音記錄來看，當(dāng)塔臺(tái)空管員發(fā)現(xiàn)兩架飛機(jī)相距不到1.5千米時(shí)，他呼叫了182，發(fā)出警告。

塔臺(tái)空管員：“182，12點(diǎn)鐘方向1.5公里外，有一架塞斯納。”

機(jī)長：“它好像正從右方經(jīng)過?！?/p>

塔臺(tái)空管員：“好的?！?/p>

機(jī)長說了一句“它正從右方經(jīng)過”，這說明，他認(rèn)為自己依然保持目視間距。

調(diào)查員計(jì)算出了兩架飛機(jī)的實(shí)際雷達(dá)路徑，發(fā)現(xiàn)182從后面撞上了塞斯納，塞斯納從未從182的右方經(jīng)過，它一直在182的前面。雷達(dá)路徑還顯示了一個(gè)重要的細(xì)節(jié)：就在相撞前，塞斯納向右轉(zhuǎn)入了182的航路！

從兩架飛機(jī)的飛行軌跡來看，如果塞斯納不偏離航道，兩架飛機(jī)就不會(huì)相撞。為了調(diào)查塞斯納改變航向的原因，調(diào)查員在仔細(xì)研究了塞斯納的訓(xùn)練飛行日志后，得出了大致的原因：當(dāng)時(shí)飛行學(xué)員帶著訓(xùn)練用面罩。訓(xùn)練用面罩是儀表飛行訓(xùn)練的重要裝備，飛行員在進(jìn)行儀表飛行訓(xùn)練時(shí)，必須擋住外面的景致，學(xué)會(huì)只依靠儀表飛行。當(dāng)時(shí)塔臺(tái)空管員要求塞斯納保持的航向?yàn)?70，駕駛員要迅速查看儀表，以保持航向，但因?yàn)轱w行學(xué)員還不會(huì)足夠快地查看儀表，有時(shí)候會(huì)導(dǎo)致飛機(jī)偏離既定的航向。

但這卻無法解釋182上經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)組人員沒有看到正前方的塞斯納的原因。毋庸置疑的是，從182號(hào)航班機(jī)組人員確認(rèn)他們看到塞斯納的那一刻起，避讓塞斯納保持間距就是他們的責(zé)任。

戴著訓(xùn)練用面罩練習(xí)儀表飛行的飛行員

調(diào)查員反復(fù)收聽駕駛艙語音記錄，研究182機(jī)組人員的最后對話。最終他們將注意力集中在相撞前35秒的對話錄音上。

副駕駛：“飛機(jī)沖突解除了嗎？”

隨機(jī)工程師：“應(yīng)該是。”

機(jī)長：“我猜是，我希望是，順風(fēng)轉(zhuǎn)彎前，我看到它在1點(diǎn)鐘方向?，F(xiàn)在可能在后邊了。”

182號(hào)航空的機(jī)組人員不僅沒有看到塞斯納，還自認(rèn)為已經(jīng)超過它了。調(diào)查員猜測，是否是由于水平飛行時(shí)，波音727略微上揚(yáng)的機(jī)頭擋住了機(jī)組人員的視線，讓他們沒有看到塞斯納。

調(diào)查組進(jìn)行了試驗(yàn)，以確定182機(jī)組人員透過擋風(fēng)玻璃看到塞斯納的時(shí)間有多長。他們首先依照座椅參考點(diǎn)（只要把視線對齊擋風(fēng)玻璃中軸上的參考小球，每次看出去的必是相同的高度）調(diào)整了駕駛員座位，以獲得最佳視野。在確定了駕駛員的視線位置后，攝影師用一種特殊的攝像機(jī)拍攝出了每位駕駛員看到的全景圖像。結(jié)果令人震驚，182機(jī)組人員能看到塞斯納的時(shí)間長達(dá)170秒！

調(diào)查員試圖從目擊者的證詞中尋找蛛絲馬跡，他們發(fā)現(xiàn)，空中可能有東西誤導(dǎo)了駕駛員。調(diào)查員搜集的220名目擊者的證詞中，有16名目擊者都說他們在天上看到了另一架飛機(jī)?？展軉T卻不記得附近還有第三架飛機(jī)。不過很多小飛機(jī)都未配備雷達(dá)收發(fā)機(jī)。沒有這種機(jī)器便無法確認(rèn)它們的方位。

調(diào)查員進(jìn)一步研究了駕駛艙語音記錄，尋找第三架飛機(jī)的線索。相撞前35秒，機(jī)組人員認(rèn)為塞斯納已經(jīng)不在182的航道上了，但是塞斯納“在1點(diǎn)鐘方向”的說法引起了調(diào)查員的懷疑。從兩架飛機(jī)的路線看，塞斯納絕不會(huì)出現(xiàn)在那里。塞斯納在他們的11點(diǎn)鐘方向，機(jī)長所說的1點(diǎn)鐘方向看到過的飛機(jī)很可能是第三架飛機(jī)。還有線索表明存在第三架飛機(jī)，副駕駛在降落前看到下方有架正在歸航的飛機(jī)，那架飛機(jī)和被撞的塞斯納的航向完全相反。盡管有16名目擊者看到了第三架飛機(jī)，但究竟是什么飛機(jī)無法定論。調(diào)查組的結(jié)論是，那16名目擊者并不能真正地確定，當(dāng)時(shí)有另外一架飛機(jī)出現(xiàn)在事故現(xiàn)場附近。

調(diào)查陷入了僵局。可見度調(diào)查表明，182號(hào)航班的駕駛員能在長達(dá)170秒內(nèi)看到塞斯納，可是為什么他們沒有看到？調(diào)查員再次研究了駕駛艙語音記錄。

撞機(jī)前兩分鐘，機(jī)組人員從進(jìn)場空管員處得知了塞斯納的位置，但是并沒有看到它，因?yàn)閮杉茱w機(jī)幾乎處在同一飛行高度且航向相同，人眼首先捕捉的是移動(dòng)的物體，但是很長時(shí)間，駕駛員透過擋風(fēng)玻璃看到的塞斯納都是不動(dòng)的。而此時(shí)，塞斯納已經(jīng)在窗外出現(xiàn)了將近80秒。調(diào)查員覺得機(jī)組人員因?yàn)榱奶?，有些分心了?/p>

相撞前90秒，機(jī)組人員再次受到警告。

相撞前85秒，機(jī)組人員看到塞斯納飛在他們前方。駕駛員隨即收到指令：進(jìn)行目視飛行，并聯(lián)絡(luò)林德伯格塔臺(tái)。

駕駛員在進(jìn)行其他操作時(shí)，必須盯緊塞斯納，但準(zhǔn)備降落過程中，機(jī)組人員要重新設(shè)置機(jī)翼上的前緣縫翼和襟翼，要放下起落架，要調(diào)整系統(tǒng)，這些必須同步進(jìn)行，每個(gè)人都非常忙碌。在這個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻，無人留意塞斯納。當(dāng)塔臺(tái)空管員警告他們12點(diǎn)鐘方向1.5千米外有一架塞斯納時(shí)，機(jī)組人員并沒有看到塞斯納。然而在可見度調(diào)查試驗(yàn)中，塞斯納就在與182號(hào)航班的擋風(fēng)玻璃同高的高度上飛行！調(diào)查員通過研究發(fā)現(xiàn)，太平洋西南航空的許多飛行員只是依據(jù)個(gè)人的喜好而非參考點(diǎn)來調(diào)整座椅，他們往往會(huì)選擇坐的低一點(diǎn)兒以便更清楚地看到儀表。根據(jù)新調(diào)好的座椅，調(diào)查員重新計(jì)算了塞斯納在擋風(fēng)玻璃上的位置，結(jié)果表明，機(jī)組人員看到塞斯納的時(shí)間只有5～10秒！塞斯納的飛行高度低于機(jī)頭或擋風(fēng)玻璃，駕駛員無法看到。 還有另一個(gè)問題也導(dǎo)致他們無法看到塞斯納。由于地貌復(fù)雜的原因，塞斯納在視線里就像“隱身”了一樣！

撞擊即將發(fā)生！而6名能夠阻止這一災(zāi)難的人員卻毫無察覺。塞斯納的駕駛員看不到窗外，他右側(cè)的訓(xùn)練員也沒有留意到飛機(jī)偏航了。182上的機(jī)組人員看不到塞斯納。而2名空管員都認(rèn)為182能夠看到并避開塞斯納。

當(dāng)機(jī)組人員看不到塞斯納的時(shí)候，他們有責(zé)任將這一情況告訴空管員。調(diào)查員反復(fù)研究駕駛艙語音記錄，在撞機(jī)前與塔臺(tái)的對話中，機(jī)長提到：“它好像已從右方經(jīng)過?！睓C(jī)長的意思是，他們并不能確認(rèn)塞斯納的位置，他們那一刻也并沒有看到塞斯納。機(jī)長確已說明了情況。塔臺(tái)空管員本可以要求182或者塞斯納改變航線，但他什么也沒做?！八孟褚褟挠曳浇?jīng)過。”表明機(jī)長并不肯定，但塔臺(tái)空管員卻當(dāng)成了判斷句，并回到：“好的?！?82覺得降落應(yīng)該不成問題，于是繼續(xù)進(jìn)場。而塔臺(tái)空管員也認(rèn)為情況尚好，沒有給出進(jìn)一步的指示。

調(diào)查員想查明為什么空管員沒有采取任何措施，他們對比了機(jī)長和塔臺(tái)空管員通話的兩個(gè)錄音版本，結(jié)果有了驚人的發(fā)現(xiàn)！由于無線電干擾，塔臺(tái)空管員聽到的是“正經(jīng)過”，而不是“已經(jīng)過”！如果他聽到的是“已從右方經(jīng)過”，那么他會(huì)在雷達(dá)上發(fā)現(xiàn)機(jī)長搞錯(cuò)了。但是他聽到的是“正經(jīng)過”，這表明駕駛員仍能看到塞斯納，并有責(zé)任保持間距。一個(gè)字，卻引發(fā)了致命的誤解！

事故后改進(jìn)

1979年春天，調(diào)查組終于確認(rèn)了182號(hào)航空空難的責(zé)任方。

運(yùn)輸委員會(huì)的空難事故報(bào)告明確地指出，182號(hào)航班的機(jī)組人員并沒有看到塞斯納小型飛機(jī)，以至于無法及時(shí)避開這場災(zāi)難性的事故。當(dāng)182的機(jī)組人員看不到塞斯納的時(shí)候，他們有責(zé)任告訴空管員。但是他們沒有這么做。塞斯納的駕駛員也有責(zé)任。他不該改變航道卻沒有通知塔臺(tái)。兩名空管員也受到指責(zé)。他們沒有依照規(guī)章，向182機(jī)組人員告知塞斯納的具體航向。

報(bào)告強(qiáng)烈建議，改進(jìn)林德伯格機(jī)場的航空管制系統(tǒng)。

這起空難發(fā)生后，機(jī)場改變了程序。他們建立終端管制區(qū)域，嚴(yán)格限制能夠通行的飛機(jī)類型和飛行高度，實(shí)行了很多加強(qiáng)安全的限制性條款。

182號(hào)航班事故之后還有一項(xiàng)新的改進(jìn)。新規(guī)定做出了硬性要求，飛行高度低于3000米時(shí)，駕駛艙內(nèi)對話受到管制，駕駛員只能就飛機(jī)的操作進(jìn)行對話。而在太平洋西南航空182號(hào)航班發(fā)生空難的時(shí)候，這項(xiàng)規(guī)定還沒有實(shí)施。

太平洋西南航空182號(hào)航班空難也促使聯(lián)邦航空局研發(fā)新技術(shù)?？针y發(fā)生3年后，也就是1981年，一種被稱為空中防撞系統(tǒng)的安全裝置進(jìn)入研發(fā)階段。現(xiàn)在所有客機(jī)上都安裝了這一系統(tǒng)，它可以幫助駕駛員看到或聽到正在發(fā)生的事情，了解附近飛機(jī)的情況。當(dāng)其他飛機(jī)過于接近時(shí)，系統(tǒng)會(huì)警告駕駛員。

這些進(jìn)步，讓飛機(jī)的乘客更安全。

實(shí)習(xí)編輯 戴曉亞