杜冠華 李軍 高偉超

[摘要] 目的 觀察育胞養(yǎng)膜顆粒聯(lián)合芬嗎通對(duì)腎陽(yáng)虛薄型子宮內(nèi)膜的影響。 方法 選取2015年6月～2017年6月在我院中醫(yī)科就診的腎陽(yáng)虛薄型子宮內(nèi)膜不孕患者62例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各31例，研究組芬嗎通陰道上藥同時(shí)口服育胞養(yǎng)膜顆粒，對(duì)照組芬嗎通陰道上藥同時(shí)口服阿司匹林。治療3個(gè)月，比較兩組子宮內(nèi)膜厚度、卵泡發(fā)育情況、妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 與各自治療前比較，治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組成熟卵泡平均直徑均增加，研究組治療前后差異顯著（P<0.05），對(duì)照組治療前后無(wú)顯著差異（P>0.05）；治療后組間比較，研究組子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡平均直徑均大于對(duì)照組（P<0.05），研究組宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 育胞養(yǎng)膜顆粒聯(lián)合芬嗎通可有效改善子宮內(nèi)膜厚度和卵泡發(fā)育情況，提高妊娠率，療效優(yōu)于芬嗎通聯(lián)合阿司匹林。

[關(guān)鍵詞] 薄型子宮內(nèi)膜；腎陽(yáng)虛；不孕不育；育胞養(yǎng)膜顆粒；芬嗎通

[中圖分類號(hào)] R711.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）28-0129-03

[Abstract] Objective To observe the effect of Yubao Yangmo particles combined with Femoston on thin endometrium with kidney deficiency of yang. Methods From June 2015 to June 2017， 62 patients with infertility of the type of thin endometrium with kidney deficiency of yang were diagnosed in the department of TCM in our hospital. They were randomly divided into the study group and the control group， with 31 cases in each group. The study group was given vaginal administration of femoston and oral administration of Yubao Yangmo particles at the same time. The control group was given vaginal administration of Femoston and oral administration of aspirin. After 3 months of treatment， the endometrial thickness， follicular development， pregnancy rate and incidence rate of adverse reactions were compared between the two groups. Results The endometrial thickness of the two groups was increased after treatment compared with that before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average diameter of mature follicles was increased in both groups， and the difference in the study group was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the control group（P>0.05）； after treatment between the two groups， the endometrial thickness and the average diameter of mature follicles in the study group were larger than those in the control group（P<0.05）. The intrauterine pregnancy rate in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）. No significant adverse reactions were detected in both groups. Conclusion Yubao Yangmo particles combined with femoston can effectively improve endometrial thickness and follicular development， and improve pregnancy rate. The efficacy is better than femoston combined with aspirin.

[Key words] Thin endometrium； Kidney deficiency of Yang； Infertility； Yubao Yangmo particles； Femoston

薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜低于能夠獲得妊娠的閾厚度。薄型子宮內(nèi)膜容受性差，是導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)和胚胎種植失敗的常見原因。西醫(yī)治療本病主要通過補(bǔ)充雌孕激素，改善內(nèi)膜血供，促進(jìn)內(nèi)膜腺體及血管增生等來(lái)增加子宮內(nèi)膜厚度以提高妊娠成功率，但療效并不很理想。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療不孕不育有一定優(yōu)勢(shì)，本研究選取腎陽(yáng)虛薄型子宮內(nèi)膜不孕患者31例，觀察中藥育胞養(yǎng)膜顆粒聯(lián)合芬嗎通對(duì)腎陽(yáng)虛薄型子宮內(nèi)膜厚度、卵泡發(fā)育和妊娠率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月在錦州市婦嬰中醫(yī)科就診的薄型子宮內(nèi)膜不孕患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表將其分為研究組與對(duì)照組，各31例。研究組年齡25～35歲，平均（29.5±3.5）歲，不孕年限2～5年，平均（2.4±1.2）年；對(duì)照組年齡25～34歲，平均（29.0±3.5）歲，不孕年限2～4歲，平均（2.2±1.2）年?；颊吣挲g及不孕年限組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用陰道超聲監(jiān)測(cè)排卵日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，5，6]。

1.2.2 中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[2]不孕癥腎陽(yáng)虛診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：婚久不孕，月經(jīng)量少，色淡暗質(zhì)清??；次癥：腰膝酸軟，夜尿頻多，性欲減退，小腹冷，頭暈耳鳴，面色或眼眶晦暗，帶下清稀量多；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)弱。具備主、次癥各2項(xiàng)即可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合薄型子宮內(nèi)膜西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為腎陽(yáng)虛型；③性激素水平基本正常；④子宮形態(tài)基本正常，盆腔無(wú)占位性病變；⑤男方精液檢查無(wú)異常。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①生殖系統(tǒng)畸形；②宮腔粘連或輸卵管不通；③子宮內(nèi)膜異位癥；④雌孕激素使用禁忌證；⑤不能按規(guī)定服藥或資料不全影響療效判斷者。

1.3 治療方法

兩組均于月經(jīng)第5天給予芬嗎通雌二醇片（2/10 mg，荷蘭雅培公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20150345）2 mg，日1次睡前陰道上藥，月經(jīng)第11天增加至2 mg，日2次陰道上藥，于排卵日改用雌孕激素合劑1片，日2次陰道上藥，月經(jīng)第28天停藥。對(duì)照組同時(shí)予拜阿司匹林（德國(guó)拜爾公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171021）100 mg，日1次口服。研究組予育胞養(yǎng)膜顆粒（中藥配方顆粒由北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供）日1劑，早晚2次沖服。育胞養(yǎng)膜顆粒組成：人參10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g，炙甘草5 g、川芎5 g、當(dāng)歸20 g、白芍10 g、熟地20 g、菟絲子15 g、鹿角霜15 g、川椒10 g、杜仲15 g、益母草15 g、雞血藤20 g、紫河車5 g。兩組均治療3個(gè)周期，治療期間妊娠則停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 子宮內(nèi)膜厚度、類型、卵泡發(fā)育情況 月經(jīng)第10日開始陰道超聲監(jiān)測(cè)，根據(jù)卵泡及內(nèi)膜情況每日或隔日檢查，直至排卵。記錄治療前后排卵日子宮內(nèi)膜厚度、類型及卵泡平均直徑。①內(nèi)膜厚度測(cè)量法：沿中間矢狀面顯示子宮剖面，測(cè)量垂直于中線反射波的子宮前、后肌層與內(nèi)膜交界面的最大距離，即兩層內(nèi)膜厚度。②內(nèi)膜分型[3]：A型，呈三線型，外層和中央為強(qiáng)回聲線，外層與宮腔中線間為低回聲區(qū)或暗區(qū)；B型，均一的中等強(qiáng)度回聲，宮腔強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清；C型，均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)宮腔中線回聲。③卵泡發(fā)育情況：以卵泡消失前最大卵泡平均直徑為成熟卵泡平均直徑。

1.4.2 妊娠率 排卵后2周外周血查β-HCG值，若β-HCG>5 IU/L為陽(yáng)性；5周查超聲，宮內(nèi)見胎囊者提示宮內(nèi)妊娠；若僅β-HCG升高而未見妊娠囊者為生化妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度和成熟卵泡平均直徑比較

治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度和成熟卵泡平均直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度均增加，與各自治療前比較差異顯著（P<0.05），治療后兩組成熟卵泡平均直徑均增加，與各自治療前比較，治療組差異顯著（P<0.05），對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后組間比較，研究組子宮內(nèi)膜厚度和成熟卵泡平均直徑均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 治療后兩組子宮內(nèi)膜類型和妊娠率比較

2.2.1 兩組子宮內(nèi)膜類型比較 兩組均無(wú)C型內(nèi)膜，研究組A型19例、B型12例，對(duì)照組A型15例，B型16例，組間比較差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.2.2 兩組妊娠率比較 研究組妊娠11例，宮內(nèi)妊娠10例，生化妊娠1例；對(duì)照組妊娠6例，宮內(nèi)妊娠3例，生化妊娠3例，研究組妊娠率高于對(duì)照組，宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，生化妊娠率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

研究表明[4]，胚胎著床適宜的子宮內(nèi)膜厚度為8～14 mm，如果內(nèi)膜厚度<6 mm，患者妊娠可能性極小。不同的研究分別將排卵日或HCG日內(nèi)膜7 mm或8 mm[1，5，6，7]作為薄型子宮內(nèi)膜的閾值，本研究采用排卵日子宮內(nèi)膜<7 mm作為標(biāo)準(zhǔn)。薄型子宮內(nèi)膜病因尚未明確，可能與性激素水平及受體功能低下，宮腔感染，內(nèi)膜干細(xì)胞損傷、粘連、血供不良等有關(guān)[8]。某些藥物，如克羅米芬、長(zhǎng)期口服避孕藥也是造成薄型子宮內(nèi)膜的常見原因[9]。對(duì)本病的治療目前主要是激素補(bǔ)充和改善內(nèi)膜血流灌注。芬嗎通的17β雌二醇與人體雌激素結(jié)構(gòu)相同，經(jīng)陰道給藥可直接與雌激素受體結(jié)合，無(wú)“肝首過效應(yīng)”，療效好，副作用小，優(yōu)于其他激素類制劑[10，11]。阿司匹林可抑制前列腺素及血栓素A2的合成，防止微血栓形成，改善局部微循環(huán)，使激素能更好地與內(nèi)膜受體結(jié)合，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，這兩種藥物聯(lián)合使用是目前常用的治療方法。

薄型子宮內(nèi)膜患者臨床表現(xiàn)以腎陽(yáng)虛兼血瘀證居多，如：月經(jīng)量少色淡暗，腰酸乏力，畏寒肢冷，面色晦暗，舌質(zhì)淡暗苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。故本文采用溫腎扶陽(yáng)、活血化瘀的療法。育胞養(yǎng)膜顆粒中以八珍湯益氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)，以菟絲子、鹿角霜、杜仲、川椒補(bǔ)肝腎、填精血、調(diào)沖任，補(bǔ)命門之火以扶陽(yáng)。此乃明代醫(yī)家張景岳治療腎陽(yáng)虛弱、精血不足、溫煦無(wú)權(quán)、沖任胞宮虛寒，不能攝精成孕的名方“毓麟珠”。本文在原方基礎(chǔ)上加入紫河車補(bǔ)精助陽(yáng)，雞血藤、益母草養(yǎng)血行血、祛瘀行滯。諸藥配伍，補(bǔ)先天腎氣以生精，益后天脾氣以生血，并佐以活血祛瘀、溫督扶陽(yáng)之品，使精血充足，氣血調(diào)和，沖任得養(yǎng)，胎孕乃成。

段恒等[12]研究表明，補(bǔ)腎復(fù)方毓麟珠、養(yǎng)精種玉湯、溫胞飲均可促進(jìn)小鼠卵細(xì)胞成熟，并能改善卵細(xì)胞質(zhì)量，而毓麟珠作用尤為顯著；毓麟珠可顯著增加小鼠排卵數(shù)，提高卵細(xì)胞正常率、受精率、卵裂率、卵裂球正常率。曾莉等[13]研究證明，紫河車能降低圍絕經(jīng)期大鼠的FSH、LH水平和提高雌激素水平。張?zhí)降萚14]發(fā)現(xiàn)，雞血藤提取物可以抑制大鼠血小板聚集，其高劑量組（180 mg/kg）作用優(yōu)于阿司匹林（20 mg/kg）組，對(duì)離體大鼠胸主動(dòng)脈血管可起到舒張作用，改善局部組織缺血缺氧狀態(tài)。陳曉燕等[15]研究證實(shí)，益母草可以抑制炎癥因子的表達(dá)，降低氧自由基損傷，降低子宮內(nèi)膜的細(xì)胞凋亡，還能夠降低6-K-PGF1α的表達(dá)，升高TXB2的表達(dá)，促進(jìn)其動(dòng)態(tài)平衡，通過上述可能的調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生修復(fù)，減少內(nèi)膜炎性反應(yīng)。

本次研究結(jié)果顯示，育胞養(yǎng)膜顆粒聯(lián)合芬嗎通能增加腎陽(yáng)虛薄型子宮內(nèi)膜的厚度，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高妊娠率，療效優(yōu)于芬嗎通聯(lián)合阿司匹林。由于本次研究樣本量少，觀察時(shí)間有限，可能存在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)偏差，我們將繼續(xù)積累樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期臨床觀察，相信衷中參西必將為生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供更廣闊的前景。

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（收稿日期：2018-04-30）