馬進(jìn)++++++劉毅

[摘要] 目的 比較鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻與經(jīng)口兩種不同入路切除兒童腺樣體治療分泌性中耳炎的療效評估與分析。 方法 選取昆明市第一人民醫(yī)院2016年2月～2017年1月進(jìn)行腺樣體切除手術(shù)治療分泌性中耳炎兒童73例分為兩組，A組37例經(jīng)鼻0°鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除，B組36例經(jīng)口70°鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除，比較兩組治療效果、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及恢復(fù)時間。 結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，A組痊愈23例（62.16%）、有效12例（32.43%）、無效2例（5.41%），B組痊愈22例（61.11%）、有效11例（30.56%）、無效3例（8.33%），兩組療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。但A、B兩組手術(shù)時間分別為（22.00±2.00）和（35.00±2.00）min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.81%和55.56%，恢復(fù)時間分別為（2.49±0.83）和（5.69±0.92）d，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除可有效治療兒童分泌性中耳炎，經(jīng)鼻入路內(nèi)鏡下腺樣體切除較經(jīng)口入路手術(shù)時間縮短，術(shù)后并發(fā)癥較輕，恢復(fù)時間短。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；腺樣體肥大；分泌性中耳炎；兒童

[中圖分類號] R766.9；R764.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）32-0048-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy evaluation and analysis of two different approaches of transnasal and transoral adenoidectomy under endoscopy in the treatment of secretory otitis media. Methods A total of 73 children with secretory otitis media who were given adenoidectomy from February 2016 to January 2017 in Kunming First People's Hospital were selected and assigned to two groups. Group A of 37 patients was given transnasal adenoidectomy， and group B of 36 patients was given transoral adenoidectomy under 70° nasal endoscopy. The treatment effect， operation time， complications incidence rate and recovery time before and after the operation were compared between the two groups. Results The two groups of patients were successfully completed the operation. In group A， there were 23 cases recovered（62.16%）， 12 cases effective（32.43%）， and 2 cases ineffective（5.41%）. In group B， there were 22 cases recovered（61.11%）， 11 cases effective（30.56%）， and 3 cases ineffective（8.33%）. There was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. However， the operation time of group A and group B was（22.00±2.00）and（35.00±2.00）minutes respectively， the complications incidence rate was 10.81% and 55.56%， and the recovery time was（2.49±0.83）and（5.69±0.92）days. The three indexes were statistically different between the two groups（P<0.05）. Conclusion Nasal endoscopic adenoidectomy can effectively treat pediatric secretory otitis media. The surgery time of transnasal endoscopic adenoidectomy is shorter than that of transoral approach， the postoperative complications are mild and the recovery time is short.

[Key words] Nasal endoscopy； Adenoidal hypertrophy； Secretory otitis media； Children

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是以患者鼓室積液及聽力下降為主要癥狀的中耳非化膿性疾病，以兒童期多見，可伴發(fā)言語發(fā)育遲緩或注意力下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性聽力下降，是兒童期聽力下降的主要原因。隨著健康意識的提高，近年來就診率和發(fā)病率均不斷上升，主要就診原因是患側(cè)聽力下降、耳悶，伴隨有兒童多動、注意力不集中、言語含糊等情況[1，2]。腺樣體肥大被認(rèn)為是分泌性中耳炎的重要致病因素[3]，過度肥大的腺樣體堵塞咽鼓管，導(dǎo)致鼓室內(nèi)環(huán)境的改變及引流障礙[4]，其肥大程度及分葉形態(tài)包括與咽鼓管圓枕的比鄰關(guān)系均與OME密切相關(guān)。本研究選取昆明市第一人民醫(yī)院2016年2月～2017年1月進(jìn)行腺樣體切除手術(shù)治療分泌性中耳炎兒童73例，根據(jù)患者意愿分為兩組，A組37例經(jīng)鼻0°鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除，B組36例經(jīng)口70°鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除，比較兩種手術(shù)方法術(shù)前術(shù)后患者耳悶、耳痛緩解情況、鼓膜內(nèi)陷及純音聽閾、聲導(dǎo)抗的改變及手術(shù)時間、術(shù)后損傷及恢復(fù)時間。endprint

1資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取昆明市第一人民醫(yī)院2016年2月～2017年1月進(jìn)行腺樣體切除手術(shù)治療分泌性中耳炎兒童73例，分為兩組，男44例，女29例，年齡4～12歲，平均（5.64±1.90）歲，中位數(shù)5歲。均診斷為腺樣體肥大伴分泌性中耳炎，A組37例，男22例，女15例，平均年齡（5.73±1.91）歲，經(jīng)鼻0°鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除，B組36例，男22例，女14例，平均年齡（5.56±1.92）歲，經(jīng)口70°鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除。兩組患者在年齡、性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），且病史特點(diǎn)等一般資料方面無差異，所有患者家屬均簽署手術(shù)同意書及治療方案選擇同意書。

1.2 腺樣體肥大及分泌性中耳炎納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒術(shù)前行鼻咽側(cè)位片及鼻部CT檢查、鼻內(nèi)鏡或電子纖維喉鏡，提示腺樣體A/N比值超過0.6或者占后鼻孔60%以上，按A/N比值0.61～0.70為中度肥大，A/N比值>0.70為病理性肥大；按與咽鼓管比鄰關(guān)系分為：Ⅰ型腺樣體高度低于圓枕，Ⅱ型與咽鼓管水平并緊貼，咽鼓管咽口可見，Ⅲ型高于圓枕甚至遮蓋咽口。分泌性中耳炎患者主要癥狀為聽力下降、耳悶、急性起病者有耳痛，體征為鼓膜輕度充血、鼓膜內(nèi)陷、鼓膜顏色改變，部分患者鼓室可見液平；檢查siegle耳鏡提示鼓膜活動受限，純音聽閾提示傳導(dǎo)性聽力損失，聲導(dǎo)抗檢查提示鼓室圖為B或C型。

1.3 試驗(yàn)方法

73例患兒均采取氣管插管-靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)，取平臥位，肩下墊枕，頭圈固定，常規(guī)消毒鋪巾。復(fù)發(fā)性O(shè)ME患兒同時行內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)。

1.3.1 A組 A組采取0.01%腎上腺素棉片鼻腔浸潤收縮鼻甲后，采用0° STORZ鼻竇內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)監(jiān)視下行鼻動力系統(tǒng)腺樣體刨削，根據(jù)腺樣體范圍選擇直頭或彎頭電動吸割刀頭，通過選擇模式及同步負(fù)壓吸引切除腺樣體組織，從腺樣體外側(cè)周緣開始向另一側(cè)移動，并以咽鼓管圓枕為中心內(nèi)向包圍，完整切除后經(jīng)鼻塞入棉片壓迫止血。

1.3.2 B組 B組采取0.01%腎上腺素棉片鼻腔浸潤收縮鼻甲后，Davis開口器暴露口咽腔，經(jīng)鼻插入導(dǎo)尿管懸吊軟腭，暴露鼻咽部，經(jīng)口在70° STORZ鼻竇內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)監(jiān)視下，操作醫(yī)師一手持鼻內(nèi)鏡，一手持電動刨削吸割器，通過患兒口咽部將彎頭吸割刀送入鼻咽部，切除腺樣體組織，避免損傷咽鼓管圓枕，行動力系統(tǒng)腺樣體刨削后經(jīng)口塞入紗球壓迫止血。

兩組患兒術(shù)后均常規(guī)使用抗生素3 d，隨訪3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)后3個月復(fù)查，療效分為痊愈：聲導(dǎo)抗鼓室圖改變?yōu)锳型，耳悶耳痛癥狀完全消失，純音聽閾恢復(fù)正常，鼓膜形態(tài)恢復(fù)正常；有效：聲導(dǎo)抗鼓室圖改變?yōu)锳型或C型，有輕微耳悶耳痛癥狀，鼓膜形態(tài)較前改善；無效：聲導(dǎo)抗圖無明顯改變，治療后癥狀及鼓膜形態(tài)均無改善或改善不明顯[5]?？傆行?[（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

73例患者均成功完成手術(shù)：A組痊愈23例，占62.16%，有效12例，占32.43%，無效2例，占5.41%；B組痊愈22例，占61.11%，有效11例，占30.56%，無效3例，占8.33%。兩組患者痊愈率與國外的類似研究相近[6]，療效確切[7]。A組和B組治愈率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時間及恢復(fù)時間比較

A組平均手術(shù)時間（22.00±2.00）min，B組平均（35.00±2.00）min，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；A組平均恢復(fù)時間（2.49±0.83）d，B組平均（5.69±0.92）d，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)損傷包括軟腭充血腫脹、術(shù)后咽痛、耳痛，A組總共4例、發(fā)生率為10.81%，B組總共20例、發(fā)生率為55.56%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

兒童OME病因復(fù)雜，其發(fā)生原因和機(jī)制目前仍無明確解釋，腺樣體肥大引起OME的可能原因?yàn)橄贅芋w堵塞咽鼓管咽口造成咽鼓管反流形成逆行感染[8]；咽鼓管功能障礙及機(jī)械性堵塞改變鼓室內(nèi)環(huán)境造成鼓室積液，此為手術(shù)治療的主要依據(jù)[9]；腺樣體內(nèi)存在大量致病菌如流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等逆行感染鼓室；腺樣體本身為免疫組織可導(dǎo)致免疫功能異常使鼻咽部黏膜水腫造成咽鼓管功能紊亂從而誘發(fā)OME[10]。有研究認(rèn)為，兒童OME與咽鼓管咽口的形態(tài)關(guān)系不大而與咽鼓管周圍病理改變相關(guān)[11]，特別是咽鼓管圓枕的形態(tài)與咽鼓管圓枕周圍組織的感染有密切聯(lián)系，Ⅲ型腺樣體無論是OME發(fā)生率還是重度腺樣體肥大發(fā)生率均遠(yuǎn)大于Ⅰ、Ⅱ型腺樣體，故對高于咽鼓管圓枕的腺樣體組織的處理是手術(shù)的重點(diǎn)考慮范圍。

目前臨床上普遍認(rèn)為腺樣體肥大程度與OME發(fā)病率之間呈正相關(guān)[12]，其具體機(jī)制仍有待研究。腺樣體切除手術(shù)通過切除過于肥大的腺樣體組織，解除其對咽鼓管咽口的堵塞，通暢鼓室引流，清除中耳積液，提高中耳通氣，改善中耳內(nèi)環(huán)境從而有效治療OME[13]。其入路有經(jīng)鼻或經(jīng)口兩種方式，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看二者在療效方面無明顯差異，而從手術(shù)損傷、手術(shù)時間及恢復(fù)時間上統(tǒng)計(jì)，二者存在顯著差異。其可能原因?yàn)椋菏紫?，?jīng)鼻入路可以近距離觀察咽鼓管咽口及圓枕，視野更加清晰，手眼配合較為方便，更有利于避免術(shù)中對咽鼓管圓枕的損傷，從而盡量避免術(shù)后咽鼓管圓枕水腫導(dǎo)致耳悶耳痛等并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時間；其次，經(jīng)鼻入路無需懸吊軟腭，從而避免術(shù)后軟腭水腫，并可以縮短手術(shù)時間，而且鼻咽位置高于口咽，術(shù)中出血受重力影響流向口咽時容易造成經(jīng)口手術(shù)視野不清；再次，腺樣體的形態(tài)及位置與咽鼓管圓枕的比鄰關(guān)系也與OME的發(fā)病率密切相關(guān)，Ⅰ、Ⅱ型腺樣體間的OME發(fā)病率無明顯差異，而Ⅲ型腺樣體是OME發(fā)病的主要原因，其中遮蓋圓枕的腺樣體組織可能于圓枕內(nèi)上存在分葉，要特別觀察咽鼓管圓枕形態(tài)及周圍組織結(jié)構(gòu)從而避免鼻咽頂部腺樣體殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)及手術(shù)效果不佳，經(jīng)鼻入路可有效避免上述問題的發(fā)生。而且，部分復(fù)發(fā)性O(shè)ME可同期行鼓膜置管引流術(shù)[14]，以減少中耳積液的發(fā)生[15]及提高患兒聽力[16]，經(jīng)鼻入路手術(shù)可直接繼續(xù)使用0°鼻內(nèi)窺鏡行鼓膜切開置管從而縮短手術(shù)時間；最后，Ⅰ型低位腺樣體經(jīng)鼻切除困難，仍然可經(jīng)鼻0°鏡下配合經(jīng)口使用反向刀頭切除而無需懸吊軟腭，而經(jīng)口70°鏡觀察及切除Ⅲ型腺樣體可能存在鼻咽頂部腺體組織無法觀察到而存在殘留。endprint

綜上所述，兒童分泌性中耳炎的發(fā)生與腺樣體肥大之間存在明顯因果關(guān)系，而腺樣體的形態(tài)及其與咽鼓管咽口的比鄰關(guān)系與分泌性中耳炎的發(fā)生密切相關(guān)，Ⅱ、Ⅲ型腺樣體較易導(dǎo)致兒童分泌性中耳炎的發(fā)生，而在通過切除腺樣體治療OME手術(shù)入路選擇中，相較于經(jīng)口入路的腺樣體切除手術(shù)，經(jīng)鼻0°鏡下的手術(shù)入路療效顯著，操作簡單，手術(shù)視野清晰，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對高位腺樣體的切除及咽鼓管咽口的保護(hù)與處理優(yōu)于經(jīng)口入路，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-09-12）endprint