李智英，司徒妙瓊，呂林華

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，廣州 510080)

低出生體質(zhì)量兒PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析*

李智英，司徒妙瓊，呂林華

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，廣州 510080)

外周導(dǎo)入中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters ，PICC)具有減少患者反復(fù)靜脈穿刺，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率及能較長時間留置等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用[1]。尤其是低出生體質(zhì)量兒需要較長時間的靜脈營養(yǎng)及藥物治療，因此近年P(guān)ICC技術(shù)被應(yīng)用于新生兒治療中，并被迅速推廣。國外文獻(xiàn)報道新生兒PICC后引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為32%～57%(0～39/1 000導(dǎo)管日)[2-3]；國內(nèi)文獻(xiàn)報道早產(chǎn)兒PICC后引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率為10%～48%(12/1 000導(dǎo)管日至23/1 000導(dǎo)管日)[4-5]。低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高并受到重視，但低出生體質(zhì)量兒采用不同置管途徑與PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性研究較少[6]。本文通過研究低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，探討最佳的置管部位、留置時間及方法，為臨床低出生體質(zhì)量兒PICC操作提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究于2012年1月至2016年6月選取入住某綜合醫(yī)院新生兒科低出生體質(zhì)量兒，研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量小于2 500 g，經(jīng)過醫(yī)生評估因需長時間靜脈治療或使用靜脈刺激性大、高滲透壓的藥物而需要PICC的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生時合并有感染、出凝血功能障礙的新生兒；出生時診斷有血管先天畸形的新生兒。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取PICC低出生體質(zhì)量兒413例，其中男201例，女212例；胎齡小于32周207例，32～36周206例；體質(zhì)量小于1 500 g 201例，1 500～2 500 g 212例。

1.2方法

1.2.1PICC操作方法、維護(hù)、拔管 (1)方法，本組413例低出生體質(zhì)量兒置入導(dǎo)管均為外周中心靜脈單腔導(dǎo)管(美國Utah公司生產(chǎn)，規(guī)格1.9F型)。置管前經(jīng)家長同意并簽署知情同意書，操作過程參照2011年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)編寫的《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》的要求為指導(dǎo)藍(lán)本[1]，全部操作均由獲得靜脈治療?？谱o(hù)士專業(yè)資格證書的護(hù)理人員操作。置入時間均為出生后24～48 h。置管途徑根據(jù)血管彈性、完整性、穿刺部位的皮膚狀況等選擇血管及穿刺部位。采用最大限度的無菌屏障，保證術(shù)野無菌，按照從穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)的長度，測量置管長度；穿刺部位使用0.5%安多福液消毒；使用改良后塞丁格技術(shù)置管；置管部位使用透明、半透氣聚氨酯敷料覆蓋；通過X射線技術(shù)定位，確保導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈的下1/3段至與右心房的連接處(相當(dāng)于胸3至胸4的體表投影)。(2)維護(hù)，PICC后每24小時用10 mL生理鹽水沖管,再用含18 U/mL 肝素的溶液10 mL沖管。置管后第2天更換敷料1次，其后每間隔5～7 d更換敷料1次，如有血跡、污跡、松脫立即更換。(3)拔管，如果患者不需要靜脈營養(yǎng)，或?qū)？谱o(hù)士判斷為導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管相關(guān)血栓、感染等并發(fā)癥并無法處理者，需及時拔除管道。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)置管途徑:本研究的置管途徑包括貴要靜脈、腋靜脈、正中靜脈、頭靜脈、顳靜脈，因考慮到正中靜脈與頭靜脈的生理解剖特點相似[6]，故將兩者合并為一組進(jìn)行觀察并分析。(2)PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥診斷：根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會關(guān)于“輸液相關(guān)并發(fā)癥”判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。靜脈炎：疼痛、壓痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、硬結(jié)、化膿或可觸及的靜脈索；導(dǎo)管栓塞：導(dǎo)管內(nèi)無法抽吸血液、輸液時伴局部疼痛和/或皮下水腫；導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓：肢體、肩部、頸部或胸部疼痛、腫脹、外周靜脈充盈；感染：導(dǎo)管細(xì)菌定植(catheter colonization)，導(dǎo)管官腔或尖端經(jīng)過半定量或定量方式培養(yǎng)細(xì)菌陽性；導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infection,CLABSI)：患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔出中央導(dǎo)管48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性，且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染[8]。臨床上通常把導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)與患者血液培養(yǎng)出同一菌群，作為導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測方法：每天測量穿刺部位肢體臂圍、穿刺點皮膚情況、體溫變化并記錄，觀察。每周監(jiān)測1次白細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白。導(dǎo)管拔除后剪取尖端約5 cm置無菌培養(yǎng)皿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如出現(xiàn)發(fā)熱、反應(yīng)低下、腹脹者，立即抽取血培養(yǎng)。

1.2.3資料收集 使用經(jīng)專家設(shè)計的統(tǒng)計表，包括：患者一般信息、觀察指標(biāo)、留置時間、患者轉(zhuǎn)歸及特殊情況等。由專人對統(tǒng)計表進(jìn)行核實登記。

2 結(jié) 果

2.1低出生體質(zhì)量兒PICC置管途徑及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 置管途徑選擇貴要靜脈者215例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥45例(發(fā)生率20.9%)；正中靜脈或頭靜脈共23例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥共8例(發(fā)生率34.8%)；顳靜脈12例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥2例(發(fā)生率16.7%)；腋靜脈163例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥12例(發(fā)生率7.4%)。

2.2低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究413例低出生體質(zhì)量兒，總導(dǎo)管日為8 969 d，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 67例(占16.2%，7.47/1 000導(dǎo)管日)，并發(fā)癥包括機械性靜脈炎(45例)、感染(12例)、導(dǎo)管栓塞(8例)、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓(2例)。發(fā)生感染的低出生體質(zhì)量兒3例確診為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，9例診斷為導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植。

表1 低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(n=67)

2.3低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 不同胎齡、不同性別的低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；體質(zhì)量為1 500～<2 500 g的新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與體質(zhì)量小于1 500 g低出生體質(zhì)量兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。選用不同置管途徑的低出生體質(zhì)量兒其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的新生兒管道留置時間比無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析

2.4PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，以是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，以出生體質(zhì)量、置管途徑、留置時間等作為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。自變量賦值：出生體質(zhì)量<1 500 g為“1”，1 500～<2 500 g為“0”。置管途徑(啞元化)：選擇貴要靜脈為(1,0,0)，正中靜脈、頭靜脈為(0,1,0)，顳靜脈為(0，0,1)，腋靜脈為(0,0,0)。結(jié)果顯示：體質(zhì)量、置管途徑及留置時間進(jìn)入Logistic回歸方程，其中體質(zhì)量、留置時間是保護(hù)因素，置管途徑為危險因素。出生體質(zhì)量越低，發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險越大。置管途徑為貴要靜脈的低出生體質(zhì)量兒發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險是選擇腋靜脈置管低出生體質(zhì)量兒的2.96倍。見表3。

表3 影響PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的多因素 Logistic回歸分析

*：以腋靜脈為參照；-：此項無數(shù)據(jù)

3 討 論

3.1低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況 盡管PICC技術(shù)在臨床已廣泛使用，一些研究報道稱新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率高于成年人，而早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量并發(fā)癥亦高于足月新生兒[9]。但是，相對于低出生體質(zhì)量兒留置PICC后引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率文獻(xiàn)報道結(jié)果不一致，本研究結(jié)果顯示低出生體質(zhì)量兒PICC引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為16.2%(7.47/1 000導(dǎo)管日)，與國內(nèi)外相關(guān)研究相比[10-12]，處于較低水平。這可能與本院操作人員均為?？谱o(hù)士，經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練及嚴(yán)格遵守PICC操作及維護(hù)規(guī)范有關(guān)。雖然，目前國內(nèi)外有不少的研究報道PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異很大，但是，尚未有指南指出，發(fā)生率多少才是“可接受”或“不可接受”范圍[13]。尤其是在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，早產(chǎn)兒置管率較高，其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率直接影響患者生命安全及PICC技術(shù)的應(yīng)用價值[14]。

3.2低出生體質(zhì)量兒不同置管途徑影響PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 不同置管途徑對并發(fā)癥的影響中，有研究報道肘下靜脈比肘上靜脈置管發(fā)生感染、靜脈炎、血栓、堵塞的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[15]。在本研究結(jié)果提示：腋靜脈置管的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最低為7.4%，正中靜脈或頭靜脈置管的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥最高，占34.8%，貴要靜脈次之占20.9%，與上述研究結(jié)果一致。雖然美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會擬定的“輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)”推薦：PICC置管選擇首選上肢的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈、腋靜脈及顳靜脈等。但本研究結(jié)果顯示不同置管途徑是低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素，并進(jìn)入回歸方程，其中貴要靜脈的低出生體質(zhì)量兒發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險是選擇腋靜脈置管低出生體質(zhì)量兒的2.96倍，正中靜脈或頭靜脈置管的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是腋靜脈置管的6.319倍。這可能與本研究對象的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為機械性靜脈炎，其發(fā)生原因與低出生體質(zhì)量兒靜脈生理解剖特點有關(guān)，體質(zhì)量越低，血管的管腔越小，受機械性刺激的損傷越大；而腋靜脈位于肘部的上方，管腔較粗，能減輕導(dǎo)管對血管內(nèi)皮的機械損傷；同時由于腋靜脈較靠近上腔靜脈，置管長度較短，能有效減少因體內(nèi)導(dǎo)管長度引起感染的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[16]。同時結(jié)果提示，低出生體質(zhì)量兒留置PICC的途徑應(yīng)考慮其體質(zhì)量及血管的實際情況，可優(yōu)先選擇腋靜脈作為置管途徑。

3.3低出生體質(zhì)量兒PICC發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的其他危險因素分析 在PICC引起的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的眾多危險因素中，部分研究者認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥與患兒出生胎齡、出生體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)[17-18]。亦有研究者認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥與胎齡、出生體質(zhì)量無關(guān)，與脂肪乳劑的使用、置管部位、留置時間有關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果顯示不同出生胎齡的低出生體質(zhì)量兒其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能受個體差異及雙胎等因素影響。但不同低出生體質(zhì)量兒其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；并進(jìn)入回歸方程，出生體質(zhì)量越小，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險越高，這可能與低出生體質(zhì)量兒免疫系統(tǒng)功能低下及血管生理特性有關(guān)[18]。結(jié)果提示當(dāng)?shù)统錾w質(zhì)量兒使用PICC技術(shù)時，體質(zhì)量越低，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險越大，越需加強導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的指標(biāo)監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)并處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。留置時間被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的危險因素之一，本研究結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)，這可能與本組研究對象出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥以機械性靜脈炎為主(占67.2%)，而且出現(xiàn)時間通常在置管7 d之內(nèi)，有11例低出生體質(zhì)量兒在出現(xiàn)靜脈炎、堵管、感染、血栓等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥后處理無效拔管，故其總體留置時間明顯低于無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的低出生體質(zhì)量兒。提示導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)盡早處理，及時拔除可能存在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險的導(dǎo)管，盡量縮短留置時間以保證留置管道的安全[21]。

綜上所述，低出生體質(zhì)量兒在使用PICC的過程中，應(yīng)注意置管操作、置管途徑及導(dǎo)管維護(hù)，關(guān)注在PICC留置期間無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥；尤其是低出生體質(zhì)量兒，選擇合適的置管途徑很關(guān)鍵，盡量選擇粗、直的靜脈，并減少體內(nèi)置管長度及時間，以降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，達(dá)到安全使用的目的。筆者建議在PICC技術(shù)的實踐指南或標(biāo)準(zhǔn)中增加針對低出生體質(zhì)量兒的操作及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，以便指導(dǎo)臨床護(hù)士工作。

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廣東省醫(yī)學(xué)科研指令性課題項目(C2011007)。

李智英(1972-)，副主任護(hù)師，碩士，主要從事兒科護(hù)理的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.048

R722.6

C

1671-8348(2017)34-4886-03

2017-08-18

2017-09-26)