王荔 徐鉥 念玉琴

[摘要] 目的 探討接受日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時(shí)合并糖尿病的患者圍手術(shù)期護(hù)理的改進(jìn)對(duì)策。 方法 分析該院2015年1月—2017年12月行日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)合并糖尿病的患者79例，分為采取常規(guī)性圍術(shù)期護(hù)理的傳統(tǒng)組38例，采取針對(duì)性圍術(shù)期護(hù)理的干預(yù)組41例，測(cè)定入院前空腹血糖和術(shù)前空腹血糖，并進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)分。 結(jié)果 干預(yù)組平均護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分為（93.0±5.9）分，常規(guī)組為（87.3±8.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。入院前空腹血糖在干預(yù)組為（7.1±1.5）mmol/L，傳統(tǒng)組為（7.6±1.3）mmol/L，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。術(shù)前空腹血糖干預(yù)組為（6.8±1.6）mmol/L，傳統(tǒng)組為（5.4±1.2）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前傳統(tǒng)護(hù)理組有7例（18.4%）出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。 結(jié)論 圍術(shù)期針對(duì)性護(hù)理干預(yù)不僅有助穩(wěn)定日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)合并糖尿病患者的術(shù)前血糖水平，減少術(shù)后不良反應(yīng)，同時(shí)還能提高護(hù)理的滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;膽囊切除術(shù);腹腔鏡;日間手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）09（a）-0157-02

日間手術(shù)定義是指入院、手術(shù)與出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)[1]。對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者開(kāi)展日間手術(shù)，既緩解住院床位的不足，又能降低患者治療費(fèi)用，提高周轉(zhuǎn)率和患者滿意度，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益明顯。目前大型醫(yī)療中心每年日間手術(shù)量可達(dá)到總手術(shù)量的30% ～ 50%[2]。在肝膽外科中，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最早納入也是最常見(jiàn)的日間手術(shù)術(shù)種。該手術(shù)微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，易被醫(yī)生和患者所接受。由于膽道結(jié)石和息肉的患者以中老年居多，有相當(dāng)部分合并糖尿病。術(shù)前進(jìn)食少、伴有焦慮、緊張情緒，特別是不恰當(dāng)?shù)慕辰嫊r(shí)間等常常造成患者血糖的波動(dòng)甚至低血糖的發(fā)生，影響手術(shù)的安全性，對(duì)日間護(hù)理提出了新的要求。該院從2015年開(kāi)始，對(duì)合并糖尿病的膽囊疾病患者開(kāi)展針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施，有效減少和緩解患者圍手術(shù)期血糖不穩(wěn)定狀況的發(fā)生，保障日間手術(shù)順利開(kāi)展，該次研究選取2015年1月—2017年12月79例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院接受日間經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時(shí)合并糖尿病的患者共79例，占同期該類手術(shù)患者總數(shù)的7.9%。隨機(jī)將其分為兩組，干預(yù)組41例和傳統(tǒng)組38例，所有患者糖尿病符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)組中男性18例，女性20 例，年齡范圍為35～76歲，平均年齡為（59.3±11.0）歲，糖尿病病史為1～6年，平均（5.2±2.1）年;干預(yù)組中男性26例，女性15例，年齡范圍為34～78歲，平均年齡（57.5±8.6）歲，糖尿病病史為1～8年，平均（5.6±2.2）年。兩組均接受口服降糖藥物或胰島素治療，入院前血糖控制穩(wěn)定。不同組患者一般資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

傳統(tǒng)組患者采取常規(guī)性的圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)： 護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)臨床檢查， 術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)，術(shù)前晚按常規(guī)于晚十點(diǎn)后禁食，十二點(diǎn)后禁飲。對(duì)術(shù)前出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的（饑餓感、冷汗、心率快、即時(shí)血糖≤3.9 mmol/L）給予5%葡萄糖靜滴。干預(yù)組患者采取針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)，具體內(nèi)容如下：①在患者入院后，護(hù)理人員給予患者血糖監(jiān)測(cè)，若患者血糖超過(guò)11 mmol/L 則給予增加口服降糖藥物或調(diào)整胰島素劑量，維持空腹血糖在6～8 mmol/L之間。②心理護(hù)理： 膽囊結(jié)石或息肉合并糖尿病的患者多為中老年，由于長(zhǎng)期飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)及接受降糖藥物的治療， 較易出現(xiàn)緊張、焦慮和悲觀等不良情緒，精神因素不僅影響食欲，也會(huì)影響術(shù)前血糖的穩(wěn)定，不利于患者手術(shù)準(zhǔn)備， 此時(shí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)主動(dòng)關(guān)心干預(yù)，積極與患者進(jìn)行交流和溝通，詳細(xì)向患者介紹腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的病情知識(shí)、手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)和成功的案例， 告知良好情緒對(duì)手術(shù)康復(fù)的積極意義，消除患者不良情緒，從而促進(jìn)術(shù)前血糖控制和手術(shù)的順利進(jìn)行。③糖尿病護(hù)理：血糖的波動(dòng)不僅增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，也增加了內(nèi)環(huán)境紊亂和手術(shù)感染率，護(hù)理人員需在手術(shù)前后加強(qiáng)糖尿病患者護(hù)理，監(jiān)測(cè)及控制血糖水平，以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。④飲食護(hù)理：傳統(tǒng)的術(shù)前禁食時(shí)間一般在術(shù)前晚十點(diǎn)，禁飲時(shí)間在術(shù)前晚十二點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)是便于統(tǒng)一管理，缺點(diǎn)是沒(méi)有考慮到空腹時(shí)間和手術(shù)開(kāi)始時(shí)間的跨度，特別是合并糖尿病的中老年患者，由于停用了降糖藥物，易在等待手術(shù)的時(shí)間段內(nèi)發(fā)生低血糖，此時(shí)為防止低血糖而給予輸注葡萄糖，往往導(dǎo)致血糖超過(guò)11 mmol/L。為此，護(hù)理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展階梯狀飲食護(hù)理，即在術(shù)前與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生協(xié)同，根據(jù)手術(shù)安排的臺(tái)次和手術(shù)的難易評(píng)估，預(yù)排出患者接受手術(shù)麻醉的時(shí)間，對(duì)上午接受手術(shù)的患者在午夜十二點(diǎn)給予1次5 mL/kg的流質(zhì)飲食，對(duì)中午十二時(shí)后手術(shù)的患者在早晨六點(diǎn)給予1次5 mL/kg的流質(zhì)飲食，以防止低血糖的發(fā)生?；颊咴谛g(shù)后6 h麻醉消退后，即鼓勵(lì)起床活動(dòng)，開(kāi)始流質(zhì)飲食。⑤延伸護(hù)理 患者出院后一周，繼續(xù)維持護(hù)理服務(wù)工作。出院后給予常規(guī)電話隨訪，同時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的不適情況進(jìn)行追蹤及指導(dǎo)。延伸護(hù)理重要性在于緩解患者對(duì)住院時(shí)間短的不安和顧慮，協(xié)助建立良性心理反饋，促進(jìn)患者康復(fù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的非急性并發(fā)癥，保障日間手術(shù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組均在入院前1d晨測(cè)空腹血糖及麻醉開(kāi)始前測(cè)定血糖并記錄數(shù)據(jù)。出院后2周采用電話隨訪的方式進(jìn)行護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查和評(píng)分，問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)理操作技能、護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理溝通技巧等方面，總分為100 分。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較通過(guò)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度的評(píng)分為（93.0±5.9）分，傳統(tǒng)組患者為（87.3±8.7）分，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.356，P=0.001）;入院前空腹血糖在干預(yù)組為（7.1±1.5） mmol/L，傳統(tǒng)組為（7.6±1.3）mmol/L，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。術(shù)前空腹血糖干預(yù)組為（6.8±1.6）mmol/L，傳統(tǒng)組為（5.4±1.2） mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傳統(tǒng)組術(shù)前有7例（18.4%）出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，均發(fā)生于禁食狀態(tài)，測(cè)血糖值在2.9～3.9 mmol/L之間，給予靜滴5%葡萄糖處理。比較兩組入院前空腹血糖和術(shù)前空腹血糖，顯示傳統(tǒng)組術(shù)前血糖值偏低，提示長(zhǎng)時(shí)間的空腹準(zhǔn)備易造成患者低血糖狀態(tài)，而采取階梯狀飲食護(hù)理的干預(yù)組，血糖波動(dòng)幅度不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），顯示出優(yōu)于傳統(tǒng)組的特點(diǎn)。見(jiàn)表1。

3? 討論

膽道疾病合并糖尿病在臨床并不少見(jiàn)，以中老年患者居多。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]，目前成為肝膽外科日間手術(shù)的主要類型之 [4]。隨著日間手術(shù)在我國(guó)的發(fā)展和普及，要在24～48 h內(nèi)保障伴發(fā)有糖尿病的患者安全度過(guò)手術(shù)期并順利出院，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、技術(shù)、管理等方面都提出了更高的要求。該研究在3個(gè)方面做了改進(jìn)：①在采取積極有效的治療的同時(shí)，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。積極有效的護(hù)理干預(yù)不但能提高患者對(duì)膽道疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，同時(shí)還能消除患者不良心理情緒，穩(wěn)定的心理和良好的睡眠有助于控制患者血糖水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。②調(diào)整傳統(tǒng)的術(shù)前禁食措施，對(duì)糖尿病患者而言，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲更容易導(dǎo)致血糖的不穩(wěn)定和低血糖的發(fā)作，這一點(diǎn)常常被原先機(jī)械的傳統(tǒng)準(zhǔn)備模式所忽略。在采取了階梯式飲食護(hù)理后，患者術(shù)前的血糖水平明顯趨于穩(wěn)定，即有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，也降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。③采用延伸護(hù)理的模式，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理持續(xù)到出院后一周，顯著提高患者的診療體驗(yàn)和護(hù)理滿意度。

綜上所述，圍術(shù)期針對(duì)性護(hù)理干預(yù)不僅有助于順利開(kāi)展合并糖尿病患者日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開(kāi)展，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，值得推廣。

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