湯俊峰 鳳曉翔

脊柱胸腰椎骨折發(fā)生率占脊柱骨折80%～90%[1]，老年人常見，因隨著年齡增大并發(fā)骨質(zhì)疏松癥、椎體轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性骨腫瘤、椎體血管瘤等病理性骨折的概率明顯增大，所以輕微的創(chuàng)傷也會導致嚴重胸腰椎爆裂性骨折，如不及時復位、固定和穩(wěn)定，會影響老年人的健康，甚至發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。當前臨床上多采用后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)復位固定或骨水泥灌注傷椎椎體成形術來治療老年性各種原因胸腰椎骨折，但術后中遠期出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和矯正度丟失等發(fā)生率持高不下，為減少以上并發(fā)癥，基礎研究和臨床工作者一直在改進后路內(nèi)固定方法，如增加固定節(jié)段、加用輔助椎板鉤、同時進行傷椎椎體內(nèi)植骨或骨水泥灌注等，一定程度上減少了術后內(nèi)固定失敗和矯正度丟失率，但效果均不明顯。鑒于老年性胸腰椎骨折有其特殊性，文章采用后路短節(jié)段固定聯(lián)合經(jīng)傷椎一側(cè)椎弓根螺釘固定，另一側(cè)經(jīng)椎弓根行椎體內(nèi)灌注骨水泥治療老年胸腰椎爆裂性骨折，并對其中期療效進行綜合評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本醫(yī)院骨科2014年5月-2016年6月采用后路短節(jié)段固定聯(lián)合患椎一側(cè)椎弓根螺釘固定，對側(cè)經(jīng)椎弓根行椎體內(nèi)灌注骨水泥在治療老年胸腰椎爆裂性骨折患者48例。納入標準：年齡60歲以上胸腰段骨折，或者60歲以下嚴重骨質(zhì)疏松患者；單椎體骨折；分型為爆裂性骨折，椎體前柱和中柱同時受累；后凸角＞20°；接受了至少2年的術后影像隨訪。其中男36例，女12例，累計T11椎體6例，T12椎體15例，L1椎體18例，L2椎體9例。受傷原因(其中合并病理性骨折35例)：摔傷21例，車禍傷13例，高處墜落傷10例，重物砸傷4例。受傷至手術時間10 h～12 d。

1.2 影像學資料 完善胸腰段正側(cè)位X線片、MRI檢查、CT平掃及三維重建，評估骨折分型、骨折塊是否累計椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根、脊髓受壓情況、椎體后方是否完整。

1.3 手術方法 C臂透視定位準確后，若胸腰椎爆裂性骨折椎管內(nèi)占位＞1/3并具有明顯神經(jīng)功能障礙者，采用于棘上韌帶、棘間韌帶及棘突兩旁剝離兩側(cè)骶棘肌顯露椎板及上下關節(jié)突部位，對小關節(jié)脫位的予以先行小關節(jié)撬撥復位，將傷椎單側(cè)及傷椎臨近上下椎雙側(cè)椎弓根予以擰入適當長度椎弓根螺釘，兩側(cè)上連接桿，并用撐開器將傷椎軸向撐開復位，將兩枚螺釘側(cè)連接桿先取出，使用撐開器維持，術前影像學資料提示椎管狹窄明顯、椎管內(nèi)碎塊存在，根據(jù)術前椎管內(nèi)骨折塊大小予以椎板間開適當大小窗行減壓，并將骨碎塊壓回椎體。用椎體成形器械經(jīng)傷椎椎弓根穿刺，C臂透視確定骨水泥注入部位，給予C臂透視下傷椎椎體適當部位注入適量骨水泥。C臂透視進一步了解骨水泥植入、椎管及螺釘情況，滿意后將取下的連接桿安裝回螺釘。對于胸腰椎爆裂性骨折椎管內(nèi)占位＜1/3而無需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者，可采用肌間隙（多裂肌和最長肌之間）完成椎弓根螺釘置入和經(jīng)椎弓根穿刺骨水泥注入傷椎椎體內(nèi)，完成胸腰椎骨折復位固定和椎體成形，經(jīng)肌間隙具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點[2]。

1.4 觀察指標 觀察術后切口愈合情況，腰背部疼痛緩解（視覺模擬評分法），影像學測量傷椎椎體前緣壓縮率、后凸Cobb 角及椎管內(nèi)占位及定期復查時發(fā)現(xiàn)與術后丟失情況。

2 結(jié) 果

患者均獲得隨訪，平均隨訪時間（30±1.2）個月。術中術后未出現(xiàn)骨水泥漏出、肺栓塞、下肢血管栓塞和切口并發(fā)癥，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定彎曲、松動或斷裂。神經(jīng)功能均有1～2級恢復，無加重病例。末次術后隨訪情況影像學資料較術前無明顯丟失。

3 討 論

3.1 經(jīng)傷椎椎弓根置釘及椎體骨水泥灌注的有效性

3.1.1 經(jīng)傷椎椎弓根置釘?shù)睦碚摶A ①解剖學方面：脊柱的椎弓根冠狀面為橢圓形，外表面都是皮質(zhì)骨，中間有少量的松質(zhì)骨，后方幾乎全是皮質(zhì)骨，該處最為堅固，同時發(fā)現(xiàn)椎體椎弓根為螺釘分擔了約60%的抗拔出力和80%的軸向強度，因此無論椎體是否完整，只要傷椎椎弓根基本完整，采用傷椎置入椎弓根螺釘可使撐開復位椎體高度更堅固易復位[3]。②生物力學方面：Rohlmann A等[4]研究結(jié)果表明在軸向壓縮、前屈、后伸、側(cè)彎曲旋轉(zhuǎn)載荷應力及脊柱穩(wěn)定性方面6釘固定明顯優(yōu)于4釘，表明相同節(jié)段固定，置入螺釘數(shù)量越多在脊柱各方向穩(wěn)定性越優(yōu)良。故與跨傷椎短節(jié)段固定相比，經(jīng)傷椎植入螺釘固定可顯著增加脊柱的剛度、強度和穩(wěn)定性，傷椎置入的螺釘還可分散內(nèi)固定的承載應力維持內(nèi)固定，減少了椎弓根螺釘或連接棒內(nèi)固定的疲勞、松動、彎曲或斷裂，又可達到長節(jié)段固定的效果，盡可能地保持了脊柱活動單元，減少了鄰近節(jié)段關節(jié)退變。

3.1.2 經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)骨水泥灌注成形的理論基礎 對于老年胸腰椎骨折有其特殊性，因多合并骨質(zhì)疏松癥、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎體血管瘤、原發(fā)性骨腫瘤等病理性骨折，結(jié)合高齡骨質(zhì)生長能力有限，因此普通傷椎內(nèi)植入人工骨或自體骨并不適合老年性胸腰椎骨折，骨水泥灌注椎體成形已經(jīng)非常成熟，對于骨質(zhì)疏松并發(fā)胸腰椎骨折，骨水泥的物理抗擊壓縮能力和固定作用可使椎體骨折早期的及時穩(wěn)定性增加，從而迅速緩解骨質(zhì)疏松癥及遠期微骨折引起的腰痛，穩(wěn)定脊柱、預防椎體塌陷和再骨折的發(fā)生，有效率可達到90%以上。對于轉(zhuǎn)移腫瘤或原發(fā)腫瘤，骨水泥聚合時的熱反應可使腫瘤細胞及病變部位的神經(jīng)末梢發(fā)生變性、壞死，顯著緩解疼痛。

3.1.3 經(jīng)傷椎椎弓根置釘及椎體骨水泥灌注的優(yōu)勢 當老年性胸腰椎骨折合并骨質(zhì)疏松、椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、血管瘤等椎體內(nèi)骨量丟失嚴重時，在傷椎內(nèi)植入椎弓根螺釘，骨-螺釘界面連接并不牢固，本手術采用先經(jīng)傷椎椎弓根置入螺釘后，再從另一側(cè)椎弓根穿刺灌注骨水泥入椎體內(nèi)，強化的椎體有了有效的剛度及硬度，并灌注入傷椎椎體內(nèi)的骨水泥有效增強經(jīng)傷椎椎弓根置入的螺釘骨-螺釘界面的生物力學強度，增強后路釘棒系統(tǒng)和脊柱的穩(wěn)定性。經(jīng)椎弓根行椎體內(nèi)灌注骨水泥結(jié)合了短節(jié)段后路固定系統(tǒng)的力學穩(wěn)定和以上經(jīng)傷椎螺釘固定和經(jīng)傷椎椎體內(nèi)注入骨水泥的力學特點，通過筆者研究及隨訪發(fā)現(xiàn)此手術可使患者術后早期下床活動，預防了各種并發(fā)癥，顯著有效減少內(nèi)固定失敗率，提高臨床中期療效。

3.2 經(jīng)傷椎椎弓根置釘聯(lián)合椎體骨水泥灌注的風險

3.2.1 傷椎置釘?shù)娘L險 ①由于椎弓根周圍骨性標志破壞，導致直視下常規(guī)椎弓根進釘點的無法找出，使進針點出現(xiàn)誤差。②釘?shù)啦煌暾麑е伦倒鶖Q入過程出現(xiàn)釘?shù)榔?，而造成傷椎周圍神?jīng)血管的損傷。③傷椎擰入椎弓根釘后擠壓爆裂椎體周圍骨折塊加重椎管的侵占致脊髓神經(jīng)受壓迫。④直接增加了手術步驟，致使手術時間、術中出血和感染概率加大。Anekstein Y等[5]認為老年性胸腰椎爆裂性骨折椎體均粉碎，故如需經(jīng)傷椎椎弓根置釘，必須單側(cè)椎弓根完整。

3.2.2 經(jīng)椎弓根椎體骨水泥灌注成形風險[6～7]①骨水泥術中滲露：骨水泥術中滲漏的原因很多，包括通過骨折的上下終板、椎體骨折復位后存在一定腔隙且壁不一定完整、骨水泥液態(tài)過稀等。據(jù)統(tǒng)計滲漏的主要部位在椎間孔、硬膜外、椎旁軟組織等。滲漏的骨水泥聚合放熱損傷和機械壓迫，如向椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)滲漏可壓迫脊髓或神經(jīng)根引起脊髓或神經(jīng)根損傷，產(chǎn)生嚴重神經(jīng)根癥狀或截癱，另滲漏出的骨水泥刺激椎間盤、終板致無菌性炎癥，產(chǎn)生嚴重腰痛影響生活質(zhì)量，而向椎間盤、椎旁軟組織滲漏時一般無臨床意義。②肺栓塞和靜脈血栓：主要由于手術過程中骨水泥單體、空氣、脂肪和骨髓組織進入靜脈有關。骨水泥聚合過程中產(chǎn)生熱量損傷血管內(nèi)皮細胞，另骨水泥單體進入血液，其化學毒性引起單核細胞釋放因子致內(nèi)皮細胞的變形與分離，導致纖維蛋白和凝血因子釋放，同時可激活補體系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài)，脂肪、空氣、骨髓組織釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)協(xié)同促使血栓形成致肺栓塞和靜脈血栓。而骨水泥單體聚合直接栓塞血管多在骨水泥灌注過程中靜脈回流擴散引起，特別是穿刺針如果與椎體內(nèi)靜脈直接相通，骨水泥過稀、注射速度過快時更易發(fā)生。③骨水泥毒性危及生命：例如骨水泥植入綜合征(BCIS)，水泥灌注傷椎椎體后，可立即出現(xiàn)嚴重低血壓毒性或過敏反應，術中需要密切監(jiān)測心跳呼吸，并注射前予以少量激素預防相繼出現(xiàn)肺動脈高壓、心功能衰竭和猝死等可能，高齡、肺動脈高壓病史、心肌梗死和冠心病等高危因素會明顯增加手術風險。