病案管理工作是公立醫(yī)院正常運(yùn)行的重要組成部分，2015年城市公立醫(yī)院改革提出了一系列改革任務(wù)，這些改革任務(wù)與病案管理密不可分。但是當(dāng)前病案管理工作存在著人才隊(duì)伍缺乏、信息化程度低、病案利用率不高等一系列亟需解決的問題。在城市公立醫(yī)院改革背景下分析上述問題，制定優(yōu)化病案管理策略，不僅能讓病案工作效率得到提升[1]，而且有助于推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。

1 病案管理與城市公立醫(yī)院改革的關(guān)系

2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》要求將管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付、人事管理、收入分配等改革作為試點(diǎn)工作的重點(diǎn)任務(wù)[2]。上述改革任務(wù)包含了病案管理的改革。就管理體制改革而言，高質(zhì)量的病案管理有助于醫(yī)院建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，能夠反映醫(yī)院精細(xì)化管理水平；就運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整改革而言，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等是運(yùn)行機(jī)制改革的主要內(nèi)容，病案可以作為上述改革內(nèi)容的重要評(píng)價(jià)依據(jù)；就醫(yī)保支付制度改革而言，高質(zhì)量的病案管理能夠?yàn)橹Ц斗绞礁母锏捻樌麑?shí)行提供有力支撐，例如對(duì)按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)的主要監(jiān)督方式之一就是進(jìn)行病案抽查；就人事薪酬制度改革而言，病案質(zhì)量是崗位設(shè)置、收入水平確定及分配、職稱評(píng)定等重要依據(jù)。綜上所述，病案管理改革是城市公立醫(yī)院改革重要內(nèi)容之一，高質(zhì)量的病案管理對(duì)于推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革具有重要作用。

2 病案管理存在的問題

2.1 病案管理人才缺乏 高質(zhì)量且足量的病案管理人才是保障病案管理工作高效、有序開展的前提。病案管理人才缺乏是當(dāng)前病案管理存在的主要問題之一[3-5]，城市公立醫(yī)院病案管理人才缺乏主要體現(xiàn)在人才質(zhì)量不高、數(shù)量不足。人才質(zhì)量不高主要表現(xiàn)為從事病案管理人員的專業(yè)水平較低，只有少部分病案管理人員專門學(xué)習(xí)過病案管理課程，大多數(shù)病案管理人員較少學(xué)習(xí)病案管理知識(shí)，甚至是從未學(xué)習(xí)過病案管理，再加上領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足、病案管理職稱晉升困難、待遇不高等一系列原因，共同導(dǎo)致城市公立醫(yī)院難以留住足夠高質(zhì)量的病案管理人員?！妒〉厥芯C合性醫(yī)院病案管理基本工作草案》(以下簡(jiǎn)稱“草案”)中明確指出，省地市綜合性醫(yī)院病案人員的配備標(biāo)準(zhǔn)是每300張床位配備4人，每超過100張床位遞增1～2人。學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)，某省級(jí)醫(yī)院實(shí)際開放床位1 331張，病案管理人員12人，遠(yuǎn)低于“草案”的要求。導(dǎo)致病案管理人員數(shù)量不足與病案管理人員質(zhì)量不高的原因基本一致。

2.2 信息化程度與病案利用率低 病案管理信息化已經(jīng)在大多數(shù)城市公立醫(yī)院實(shí)行，但是其信息化程度還有待進(jìn)一步提高。病案管理信息化有助于資源共享，能夠?qū)崿F(xiàn)快速傳輸、存儲(chǔ)，查閱方便；有助于提高病案的對(duì)外利用效率；有助于提升病案管理的水平，能夠及時(shí)對(duì)病案進(jìn)行審核與評(píng)估[7]；有助于節(jié)約成本，包括人力成本、管理成本、傳輸成本等；有助于減少醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院病案信息化主要存在的不足之處包括醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以評(píng)估醫(yī)院信息系統(tǒng)的優(yōu)劣；大部分醫(yī)院病案管理系統(tǒng)落后，功能不足，常發(fā)生故障，管理系統(tǒng)功能與實(shí)際需要存在出入，難以滿足建立現(xiàn)代化醫(yī)院的需要；對(duì)外信息交流不足，現(xiàn)有的信息化主要針對(duì)的是醫(yī)院內(nèi)部，較少涉及院外。病案利用率低是當(dāng)前病案管理的普遍現(xiàn)象[3-5]，當(dāng)前病案主要用于醫(yī)院內(nèi)部及患者的使用，造成了大量的資源浪費(fèi)，不利于醫(yī)學(xué)發(fā)展[8-9]，實(shí)際上病案可以用于醫(yī)療、科研與教學(xué)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故、醫(yī)療保險(xiǎn)、制定區(qū)域衛(wèi)生政策等眾多領(lǐng)域[4]，特別是在城市公立醫(yī)院改革背景下，病案可以作為改革重要工具。

2.3 病案質(zhì)量考核薄弱 病案質(zhì)量考核是病案管理的重要組成部分，是對(duì)病案管理工作的有效評(píng)估與監(jiān)督，通過有效的考核，可以正確指導(dǎo)病案管理工作，進(jìn)一步提高病案管理的效果。病案質(zhì)量考核低效是當(dāng)前病案管理存在的另一個(gè)主要問題[10]。當(dāng)前公立醫(yī)院病案質(zhì)量存在較多不足之處，領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員等重視程度不夠，導(dǎo)致病案質(zhì)量考核工作流于形式，并未達(dá)到應(yīng)有的考核目的；考核形式單一，如僅僅通過抽查部分病案等形式進(jìn)行考核，不僅難以達(dá)到考核目的，而且降低了醫(yī)務(wù)人員參與病案考核的積極性；考核體系不完善，現(xiàn)有的考核指標(biāo)主要是針對(duì)病案本身有無(wú)漏寫、錯(cuò)寫等，并未涉及病案利用率等指標(biāo)；考核獎(jiǎng)懲體系不完善，針對(duì)病案考核結(jié)果，現(xiàn)有的獎(jiǎng)懲體系主要集中在工資、獎(jiǎng)金等物質(zhì)上，該方法具有一定作用，但難以實(shí)現(xiàn)有效的病案質(zhì)量考核。3病案管理的優(yōu)化策略

3.1 提高對(duì)病案管理重要性的認(rèn)識(shí) 提高對(duì)病案管理重要性的認(rèn)識(shí)是進(jìn)一步提高病案管理水平與效果的前提。首先，應(yīng)在政策層面強(qiáng)調(diào)病案管理的重要性，將病案管理細(xì)化到城市公立醫(yī)院改革的具體內(nèi)容中，以醫(yī)改需求為導(dǎo)向，在行業(yè)層面、醫(yī)院層面、科室層面、臨床醫(yī)生個(gè)體層面強(qiáng)調(diào)病案管理的重要性。其次，通過召開會(huì)議、小組討論、病案交流、客戶端推送等多種形式開展病案管理重要性學(xué)習(xí)，根據(jù)學(xué)習(xí)反饋，及時(shí)調(diào)整并改進(jìn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容與形式，讓盡可能多的工作人員意識(shí)到人人都是病案管理者，包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、臨床科室負(fù)責(zé)人以及臨床醫(yī)生。最后，需要確立病案管理工作院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)、病案管理辦公室負(fù)責(zé)人、各臨床科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)生的“四級(jí)問責(zé)制”，任何一級(jí)出現(xiàn)問題，都由該級(jí)和其直接上一級(jí)別負(fù)責(zé)人承擔(dān)責(zé)任。

3.2 加強(qiáng)病案管理人才隊(duì)伍建設(shè) 加強(qiáng)病案管理人才隊(duì)伍建設(shè)是開展病案管理工作的又一個(gè)重要前提。加強(qiáng)病案管理人才隊(duì)伍建設(shè)需要從多方面入手。第一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，從醫(yī)院投入角度來(lái)說，應(yīng)抓住醫(yī)改的契機(jī)，從人、財(cái)、物等各個(gè)方面對(duì)病案管理工作進(jìn)行支持與投入；從病案管理工作者個(gè)人角度來(lái)說，依據(jù)馬斯洛需求層次理論，病案工作者需要得到相對(duì)公平的薪酬、發(fā)展空間以及良好的工作氛圍等；此外，應(yīng)做好病案管理人員準(zhǔn)入工作，提高病案管理人員的準(zhǔn)入門檻，尤其是提高對(duì)專業(yè)水平的要求。第二是加強(qiáng)病案管理人員專業(yè)培訓(xùn)[11-12]，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括專業(yè)知識(shí)、新技術(shù)的應(yīng)用、溝通技巧、政策理解等。第三是建立合理、高效的人才流動(dòng)機(jī)制，根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)于工作表現(xiàn)突出的人員應(yīng)在薪酬、職稱晉升等方面給予合理的上升空間，對(duì)于工作不合格的人員應(yīng)予以辭退或調(diào)離病案管理崗位。

3.3 加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè) 城市公立醫(yī)院改革需要加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)并提高病案利用率。加強(qiáng)信息化建設(shè)需要醫(yī)院加大資金投入，現(xiàn)有的病案管理系統(tǒng)普遍較為落后，無(wú)法滿足醫(yī)改與現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的需要，足夠的資金投入是病案管理系統(tǒng)優(yōu)化的重要保障，但更需要做好資金使用的監(jiān)督工作。加強(qiáng)信息化建設(shè)需要設(shè)計(jì)以實(shí)際需要為功能導(dǎo)向的病案管理系統(tǒng)，例如城市公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一是醫(yī)保支付方式改革，其中診斷相關(guān)分類 (diagnosis related groups，DRGs)是目前較為認(rèn)可的支付方式，其基本要求是根據(jù)患者的年齡、性別、臨床診斷、疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸等因素把患者分入相應(yīng)的診斷相關(guān)組，通過運(yùn)用具有相應(yīng)功能的信息化病案管理系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)高效、快速分組，有助于推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。提高病案利用率需要借助于信息化建設(shè)，在信息化基礎(chǔ)上和保證病案信息安全的前提下，通過各科室、醫(yī)院的病案共享，由科研團(tuán)隊(duì)或?qū)ｉT部門開展大數(shù)據(jù)挖掘，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果應(yīng)用到疾病流行趨勢(shì)分析、用藥合理性評(píng)價(jià)等各個(gè)方面[13-14]，有助于提高病案利用率。

3.4 加強(qiáng)病案質(zhì)量考核 加強(qiáng)病案質(zhì)量考核是病案管理工作的重要內(nèi)容之一。為避免病案質(zhì)量考核流于形式，醫(yī)院應(yīng)通過規(guī)章制度明確考核的內(nèi)容與形式，通過成立病案質(zhì)量考核小組或建立病案質(zhì)控部門等措施，提高病案管理工作的質(zhì)量和效率[15]。病案質(zhì)量考核需要確定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前的病案質(zhì)量考核沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此無(wú)法確定病案質(zhì)量的高低，可以通過行業(yè)協(xié)會(huì)或醫(yī)院組織專家制定科學(xué)的病案質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)不能僅僅局限于傳統(tǒng)的考核內(nèi)容，更要結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況，例如住院費(fèi)用控制情況是否符合醫(yī)改目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)在推廣前，應(yīng)在小范圍內(nèi)試用，根據(jù)試用結(jié)果進(jìn)一步完善，最終形成科學(xué)、合理、可廣泛應(yīng)用的病案質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。病案質(zhì)量考核需要豐富形式，不能僅局限于某一種考核形式，可以嘗試運(yùn)用新媒體與傳統(tǒng)抽查方式相結(jié)合，使得考核形式多樣化、高效化。多數(shù)病案質(zhì)量考核屬于事后考核，即病案提交至病案管理部門后再進(jìn)行考核，這樣會(huì)造成返工、補(bǔ)充材料等情況發(fā)生，增加了臨床醫(yī)生與病案管理人員的工作負(fù)擔(dān)，降低了病案質(zhì)量。病案質(zhì)量考核應(yīng)該從“事后考核”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑啊⑹轮?、事后”的全過程考核，在病案記錄前進(jìn)行集中培訓(xùn)并進(jìn)行考核，強(qiáng)化臨床醫(yī)生對(duì)病案的掌握程度；在病案記錄過程中，病案管理部門通過多中渠道進(jìn)行病案質(zhì)量考核，及時(shí)糾正不足之處；病案記錄完成后，再進(jìn)行一次考核，最終形成全過程的病案質(zhì)量考核。

[1] 吳雄偉.基于 PDCA 循環(huán)病案管理流程的優(yōu)化和改進(jìn)[J].中國(guó)病案,2013,14(1):36-37.

[2] 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2015-05-1)[2016-07-05].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.

[3] 雷秀英.病案管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)病案,2009,10(1):4-5.

[4] 周立寧.醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及展望[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,10(4):43-45.

[5] 劉爽.醫(yī)院病案管理中存在的問題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011,24(3):53-55.

[6] 高義秀.淺析新時(shí)期醫(yī)院病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)[J].辦公室業(yè)務(wù),2013(2):58.

[7] 劉克新,柏朝青,鄭琳.談病案管理信息化建設(shè)[J].中國(guó)病案,2012,13(12):28-29.

[8] 岳婷.淺論醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)[J].中國(guó)管理信息化,2013,16(5):79.

[9] 廖曉瑜,羅娟,黃平.上海69家醫(yī)院病案信息化管理調(diào)查[J].中國(guó)病案,2016,17(1):39-41.

[10]李軍,邢珺,周曉玲.病案管理規(guī)范化之思考[J].中國(guó)病案,2010,11(6):6,11.

[11]胡桂周,魯鴻,周洪波.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國(guó)病案,2011,12(3):23-24.

[12]車?yán)?提高病案管理及病歷書寫質(zhì)量的思考和實(shí)踐[J].中國(guó)病案,2012,13(12):28-29.

[13]黃堯,操基玉,程自平.合肥某三甲醫(yī)院2012～2014年心血管病住院患者流行病學(xué)分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2017, 38(2):144-146.

[14]解光自,邢亞群,劉玲玲,等.頭孢哌酮舒巴坦鈉合理用藥分析[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(7):1108-1110.

[15]唐麗華,沈玉梅,朱崇光.質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(12):57-59.