上消化道穿孔主要由上消化道潰瘍所致，進(jìn)展較快，若不及時治療可危及生命[1]。手術(shù)是治療上消化道潰瘍穿孔的最佳方法，但老年患者重要臟器儲備功能降低，大多又存在多系統(tǒng)慢性疾病，應(yīng)激能力降低，胃腸道手術(shù)中傳統(tǒng)理念已經(jīng)受到加速康復(fù)外科理念的挑戰(zhàn)。加速康復(fù)外科理念是在圍手術(shù)期應(yīng)用現(xiàn)有的手段對各種治療措施予以改良、優(yōu)化及組合，目的是減輕或減少外科手術(shù)刺激，加速患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。本研究觀察了腹腔鏡聯(lián)合加速康復(fù)外科理念在老年患者上消化道穿孔修補中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宿州市立醫(yī)院普外二科2013年1月至2017年8月老年上消化道穿孔腹腔鏡修補術(shù)患者47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～85歲，能耐受全身麻醉手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開腹、癌性穿孔、伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、糖尿病、感染性休克等。依據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為兩組，加速康復(fù)外科組23例，男性15例，女性8例，年齡61～83歲，平均(69.0±5.0)歲；對照組24例，男性18例，女性6例，年齡62～81歲，平均(67.0±6.0)歲。加速康復(fù)外科組治療措施均獲得患者本人及其家屬同意以及本院倫理委員會許可。兩組患者年齡、性別、穿孔大小、穿孔部位等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 圍手術(shù)期處理 對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施，加速康復(fù)外科組采用加速康復(fù)外科措施，具體措施見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期處理措施對比

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后下床活動時間、進(jìn)食時間、肛門排氣排便時間和住院時間等。監(jiān)測其術(shù)前、術(shù)后第1、3天的C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，同時觀察其術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn) ①無需靜脈補液，完全恢復(fù)正常飲食；②無腹痛及傷口疼痛；③腹腔引流管、胃管、尿管全部拔除；④活動自如。

2 結(jié)果

與對照組比較，加速康復(fù)外科組患者術(shù)后下床活動時間、進(jìn)食時間、排氣排便時間和住院時間縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后第1天CRP水平均明顯升高，第3天明顯降低但仍高于術(shù)前，手術(shù)前后相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，加速康復(fù)外科組術(shù)后第1、3天CRP水平低(P<0.05)。兩組患者惡心、肺部感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.175、5.122，P=0.001、0.024)，其余并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2～4。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后C-反應(yīng)蛋白水平比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較(例)

3 討論

上消化道穿孔是最常見、較嚴(yán)重的急腹癥，病情進(jìn)展迅速，若不及時救治，會危及患者生命。老年患者因身體機能下降，體質(zhì)較弱，對疾病的反應(yīng)性較差，上消化道穿孔后病死率較高，可達(dá)6%～30%[4-5]。手術(shù)是上消化道穿孔患者的最佳選擇。腹腔鏡在胃腸道手術(shù)中已被廣泛應(yīng)用，具有切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、腹腔內(nèi)干擾小、應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點[6]。腹腔鏡僅是在手術(shù)環(huán)節(jié)上減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，但老年患者術(shù)后快速康復(fù)仍是臨床治療中的一個難題。隨著對加速康復(fù)外科理念研究的不斷深入，把制定的個體化加速康復(fù)外科方案應(yīng)用于臨床治療中可促使患者快速康復(fù)[7]。

加速康復(fù)外科是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少或降低患者的生理和心理創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[8]。對于Ⅱ類和Ⅲ類手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激患者實施加速康復(fù)外科措施后，可明顯縮短住院時間、減少并發(fā)癥；但對更大的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激實施加速康復(fù)外科措施時，作用有限。微創(chuàng)技術(shù)的精準(zhǔn)手術(shù)操作，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，加速康復(fù)外科技術(shù)主要是通過一系列的優(yōu)化措施盡可能降低患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[9]。作為外科醫(yī)生不應(yīng)過分偏重微創(chuàng)技術(shù)，而忽視加速康復(fù)外科理念。加速康復(fù)外科技術(shù)在圍手術(shù)期降低術(shù)后并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢，因為加速康復(fù)外科中的限制液體量、鎮(zhèn)痛、術(shù)前攝取碳水化合物、早期進(jìn)食、早期下床活動等一系列措施是微創(chuàng)技術(shù)不具備的。本研究提示，加速康復(fù)外科組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間、進(jìn)食時間、排氣和排便時間明顯縮短，說明腹腔鏡技術(shù)與加速康復(fù)外科結(jié)合，最大限度的降低手術(shù)應(yīng)激，促使患者快速康復(fù)。

術(shù)后各種管道的留置也是影響患者快速康復(fù)的主要因素之一，尤其是較長時間留置胃管，惡心、嘔吐等刺激癥狀增加，同時持續(xù)的胃腸減壓消化液大量丟失，導(dǎo)致患者術(shù)后水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，影響術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科組患者術(shù)后不留置胃管或盡可能減少留置時間，可明顯降低惡心的發(fā)生率。老年患者術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染，也是預(yù)后不良的主要因素。留置胃管咽喉部黏液分泌增多，吞咽反射受到影響，加之惡心嘔吐發(fā)生率增多，增加了氣管誤吸誘發(fā)肺部感染的風(fēng)險[10]。本研究顯示，肺部感染發(fā)生率加速康復(fù)外科組明顯低于對照組。術(shù)后不留置胃管同時采用加速康復(fù)外科措施對患者進(jìn)行健康宣教，加強呼吸功能鍛煉，可減少肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)[11]。有文獻(xiàn)[12]報道，采用加速康復(fù)外科理念后，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)降低是反映患者快速康復(fù)的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科組術(shù)后第1、3天CRP水平均低于對照組(P<0.05)，說明采取加速康復(fù)相關(guān)措施，可明顯降低術(shù)后炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在老年患者上消化道穿孔修補術(shù)上的應(yīng)用，可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，是安全有效的。

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