由于低劑量螺旋CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的早期非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)被發(fā)現(xiàn)[1]。亞肺葉切除作為早期NSCLC的精準(zhǔn)治療術(shù)式成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。亞肺葉切除術(shù)包括楔形切除和解剖性肺段切除。針對早期NSCLC，肺段切除手術(shù)較楔形切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃以及保證足夠切緣方面優(yōu)勢明顯，同時，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的手術(shù)效果相當(dāng)[2-4]。隨著手術(shù)技巧的提高及器械的改良，胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)逐漸由4孔、3孔、2孔減少為單孔。單孔VATS憑借損傷小、切口美觀等優(yōu)勢逐漸廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診療[5]?；茨蠔|方醫(yī)院集團總院于2016年3月至2017年12月為16例早期NSCLC患者實施了單孔VATS解剖性肺段切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2017年12月在淮南東方醫(yī)院集團總院胸心外科行單孔VATS肺段切除手術(shù)治療的16例早期NSCLC患者的臨床資料，其中男性4例，女性12例；年齡55～82歲，平均(68.6±8.5)歲。無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)12例，有咳嗽癥狀3例，有胸痛癥狀1例。術(shù)前合并高血壓4例，糖尿病2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例。入院后常規(guī)胸腹部CT、骨掃描、頭顱MR、肺功能、心電圖、心臟彩超等檢查，評估病情及心肺功能，依據(jù)患者病情選擇性全身PET-CT檢查。擬行解剖性肺段切除術(shù)的適應(yīng)證：①早期NSCLC(T0～1N0M0、T1N0M0)；②腫瘤直徑≤2 cm且實性成分≤50%，或腫瘤直徑≤2 cm且腫瘤倍增時間≥400 d，結(jié)節(jié)位于肺野外周1/3或肺段中央；③結(jié)節(jié)距離切緣>2 cm或切緣距離與結(jié)節(jié)最大直徑之比>1；④術(shù)中肺段及肺葉間淋巴結(jié)(第12、13組)采樣陰性；⑤有合并癥限制的老年患者以及因有肺切除手術(shù)史、其他原因肺功能較差不能耐受肺葉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)胸部手術(shù)史；②有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移癌及良性肺部病變；④術(shù)前心肺功能評估不能耐受肺段切除；⑤術(shù)前接受化療或放療；⑥合并癥控制不佳。

1.2 方法 對于純磨玻璃結(jié)節(jié)或位于肺實質(zhì)內(nèi)術(shù)中定位存在困難的患者，術(shù)前在CT定位下行穿刺針定位后進(jìn)行手術(shù)。所有患者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。90°側(cè)臥位，切口位于腋前線與腋中線之間第5肋間，長4～5 cm，放置切口保護(hù)套，切口靠近腋中線一側(cè)縫7號絲線固定胸腔鏡鏡身，助手采用“同側(cè)、高位、單手、側(cè)身”[6]姿態(tài)扶鏡，術(shù)者完全在監(jiān)視器下用腔鏡器械操作。首先進(jìn)行靶肺段血管、支氣管的游離，小的分支血管采用絲線結(jié)扎，段支氣管選擇直線切割縫合器處理，采用“肺膨脹—萎陷法”確定段間平面[7]，沿段間平面向肋面游離段門，采用直線型切割縫合器處理段間平面。術(shù)中對肺段及肺葉間淋巴結(jié)(第12、13組)進(jìn)行采樣，將淋巴結(jié)、腫瘤組織及切緣組織送冰凍病理，根據(jù)淋巴結(jié)和腫瘤的性質(zhì)、腫瘤與切緣之間的距離決定是否需行肺葉切除或縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣。常規(guī)于切口后緣留置胸引管1根，胸腔低位穿刺留置微胸引管1根。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查床邊胸片。胸引管拔管指征：術(shù)后胸片復(fù)張良好，無漏氣。微胸引管拔管指征：術(shù)后胸片肺復(fù)張良好，24 h引流量少于100 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛評分、術(shù)后胸引管留置天數(shù)、微胸引管留置天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、淋巴結(jié)切除總數(shù)、縱隔淋巴結(jié)切除總數(shù)及縱隔淋巴結(jié)切除站數(shù)。術(shù)后疼痛評分采用數(shù)字分級法(numeric rating scales，NRS)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛)，4～6分為中度疼痛(安靜平臥時有疼痛，影響睡眠)，7～10分為重度疼痛(翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡，全身大汗，無法忍受)。

2 結(jié)果

16例早期NSCLC患者中，行左側(cè)肺段切除6例(尖后段1例，固有段1例，舌段1例，前段+舌段1例，背段2例)；右側(cè)肺段切除10例(尖段2例，后段2例，前段1例，背段4例，基底段1例)。術(shù)后病理：原位腺癌3例，微浸潤性腺癌10例，浸潤性腺癌3例。腫瘤TNM分期：0期3例，Ia期13例。

16例患者均采用單孔VATS完成解剖性肺段切除手術(shù)，無增加操作孔，無中轉(zhuǎn)開胸，均康復(fù)出院。2例患者發(fā)生并發(fā)癥(高血壓危象1例，肺部感染1例)，均經(jīng)保守治療后痊愈，并發(fā)癥發(fā)病率12.5%。手術(shù)時間130～320 min，平均(197.8±51.5)min；術(shù)中出血量10～300 mL，平均(48.1±70.9)mL；術(shù)后第1天疼痛評分1～6分，平均(3.1±1.5)分；術(shù)后胸引管留置1～5 d，平均(2.4±1.0)d；微胸引管留置4～12 d，平均(6.5±2.5)d；術(shù)后住院5～14 d，平均(7.3±2.4)d；淋巴結(jié)切除6～22枚，平均(12.1±4.6)枚；縱隔淋巴結(jié)切除3～15枚，平均(8.1±3.6)枚；縱隔淋巴結(jié)切除站數(shù)3～6站，平均(4.7±1.1)站。

3 討論

3.1 肺段切除術(shù)治療早期NSCLC 解剖性肺段切除術(shù)通過解剖處理肺段血管、支氣管和淋巴結(jié)后完成切除，符合腫瘤外科的治療原則，也為患者保留了更多肺功能。肺段切除手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照指征進(jìn)行選擇。本研究中16例早期NSCLC患者均嚴(yán)格按照目前被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的適應(yīng)證入組。其中3例Ia期浸潤性腺癌患者因高齡及肺功能差，術(shù)前評估無法耐受肺葉切除，均實施了解剖性肺段切除術(shù)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后恢復(fù)良好，目前分別隨訪了13、7、1個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3.2 肺段切除術(shù)的手術(shù)技巧 目前，關(guān)于肺段切除術(shù)手術(shù)經(jīng)驗的介紹相對較少，下面將筆者體會進(jìn)行總結(jié)。

3.2.1 精確的術(shù)前定位 術(shù)前在CT下采用Hookwire定位針、彈簧圈等對病灶穿刺定位，定位效果良好，并發(fā)癥少[8-9]。

3.2.2 選擇合理的手術(shù)流程 ①對于解剖相對固定的肺段(如右肺后段、左肺尖后段、雙肺背段)，肺裂發(fā)育良好的，可由葉裂處先處理靶段肺動脈，然后處理靶段支氣管，確定段間平面后按照靜脈走行方向處理靶段肺靜脈，最后處理段間平面；肺裂發(fā)育不全的，同肺葉切除一樣，單向式處理靶段肺組織可以簡化手術(shù)。②對于右肺尖段、左肺舌段，可按照靜脈、動脈、支氣管、段間平面的順序處理。③右肺前段、左肺前段的血管變異情況較多，應(yīng)依據(jù)術(shù)前三維CT支氣管血管成像針對性的制定手術(shù)流程。

3.2.3 保護(hù)段間靜脈 處理不確定的靜脈分支前應(yīng)先確定段間平面，提拉支氣管斷端游離段門有助于靶段靜脈確認(rèn)；沿段門解剖性游離段間平面，減少段間肺組織厚度可減輕切割縫合器因壓榨肺組織而造成的扭曲，有助改善術(shù)后段間靜脈血管的功能。

3.3 單孔VATS的優(yōu)勢 ①Xie等[10]于2016年報道了1 063例單孔VATS，為目前單中心最大樣本的文獻(xiàn)報道，充分證實了單孔VATS的安全性和可行性。與傳統(tǒng)三孔VATS相比，單孔VATS取消了腋后線的副操作孔及觀察孔，而將主操作孔下移1～2個肋間，位于腋前線與腋中線之間。此部位多為肋間肌，肌肉層次少，彈性高，易止血，對機體造成的損傷小，術(shù)后疼痛輕，對患者感覺和運動影響也較小[11-12]。黃云龍等[13]通過回顧性研究認(rèn)為，對于肺癌的治療，單孔VATS比三孔VATS更能改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。②單孔VATS視角更接近傳統(tǒng)開放直視手術(shù)，有豐富開放肺手術(shù)經(jīng)驗者，學(xué)習(xí)單孔VATS較快[14- 15]。

3.4 單孔VATS的手術(shù)技巧 ①切口設(shè)計：筆者選擇切口位置在腋前線與腋中線之間，既可改善后縱隔顯露，也便于切割縫合器置入角度的調(diào)整。切口位置以第5肋間居多，同時也會依據(jù)患者的體型以及胸腔條件上下1個肋間進(jìn)行調(diào)整，原則是讓切口的位置與手術(shù)操作區(qū)域保持一定的距離為宜。②扶鏡助手：采用“同側(cè)、高位、單手、側(cè)身”技術(shù)進(jìn)行扶鏡，讓扶鏡助手站于術(shù)者同側(cè)，處理胸腔中、上部時站于術(shù)者下方，處理胸腔下部時站于術(shù)者上方，依據(jù)身高選用踏腳，以整體高度超過術(shù)者15～20 cm為宜，同時，扶鏡助手須盡可能采用“側(cè)身、單手”持鏡姿態(tài)完成手術(shù)，較大程度上改善了術(shù)者和助手手術(shù)中的不適感[8]。③腔鏡器械選擇：層次清楚的組織選擇超聲刀游離可減少出血，解剖層次不清時使用電勾更為安全。角度不佳時，肺血管的處理以結(jié)扎為主，強行使用切割縫合器會增加出血的風(fēng)險。④顯露與游離：對靶段肺組織進(jìn)行以推為主的放射狀牽引有助于保持手術(shù)區(qū)的張力；術(shù)中可根據(jù)顯露的需求靈活調(diào)整手術(shù)床的體位；術(shù)中使用一直一彎的手術(shù)器械有助于相互配合；血管和支氣管的游離要有足夠的長度，盡可能做到骨骼化，這樣有利于切割縫合器的置入。

采用單孔VATS解剖性肺段切除手術(shù)治療早期NSCLC安全可行，是一種創(chuàng)傷更小的手術(shù)方法，為部分Ia期不能耐受肺葉切除的NSCLC患者提供了一種新的術(shù)式選擇。

[1] 楊文潔, 嚴(yán)福華. 2015版《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》和《肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識》解讀[J]. 診斷學(xué)理論與實踐, 2017，16(1):32-37.

[2] OKADA M, NISHIO W, SAKAMOTO T, et al. Effect of tumor size on prognosis in patients with non-small cell lung cancer: the role of segmentectomy as a type of lesser resection[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005,129(1):87-93.

[3] SCHUCHERT M J，ABBAS G，AWAIS O, et al. Anatomic segmentectomy for the solitary pulmonary nodule and early-stage lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2012,93(6):1780-1787.

[4] 趙峰, 王建軍, 謝亮. 臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡下三種手術(shù)方式的結(jié)果比較[J]. 循證醫(yī)學(xué), 2013,13(2):91-93.

[5] GONZALEZ-RIVAS D, FIEIRA E, MENDEZ L, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2012,42(6):e169-e171.

[6] GAO T, XIANG J, JIN R, et al. “Ipsilateral, high, single-hand, sideways”-Ruijin rule for camera assistant in uniportal video-assisted thoracoscopic surgery[J]. J Thorac Dis, 2016,8(10):2952-2955.

[7] 陳亮, 吳衛(wèi)兵. 胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)技術(shù)要點[J]. 中國肺癌雜志, 2016,19(6):377-381.

[8] 張曉燕, 高順禹, 陳克能, 等. 肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤金屬導(dǎo)絲錨定[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2015,31(4):558-562.

[9] 許志揚, 許建新, 關(guān)軍, 等. 微彈簧圈定位在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2017,17(3):228-230.

[10]XIE D, WANG H, FEI K, et al. Single-port video-assisted thoracic surgery in 1063 cases: a single-institution experiencedagger[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2016,49(Suppl 1):i31-i36.

[11]CHEN P R, CHEN C K, LIN Y S, et al. Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J]. J Cardiothorac Surg, 2011,6(1):1-4.

[12]翁賢武, 梁誠之, 林培鋒, 等. 單孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2017,15(6):977-979.

[13]黃云龍, 張仁泉, 方炎鑫, 等. 單孔與三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的療效比較[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2018,39(1):50-53.

[14]BERTOLACCINI L, ROCCO G, VITI A, et al. Geometrical characteristics of uniportal VATS[J]. J Thorac Dis, 2013,5 (Suppl 3):S214-S216.

[15]LIU C Y, LIN C S, SHIH C H, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer[J]. J Thorac Dis, 2014,6(1):14-21.