鄭雙銘

[摘要]《傷寒論》是指導(dǎo)x臨床的經(jīng)典，對(duì)于八綱辨證，陰陽(yáng)是總綱，而“表里”是臨床看病的第一要素，本篇重在總結(jié)《傷寒論》表里關(guān)系中，表里同治的臨床表現(xiàn)、方藥以及臨床的點(diǎn)滴心得。

[關(guān)鍵詞]傷寒論；表里同治；臨床

《傷寒論》中針對(duì)表里病癥的治療，有先解表后攻里，有先扶里后解表，也有表里同治的，在臨床治療上要分析清表里寒熱虛實(shí)，才能對(duì)證用方，而對(duì)于表里同治方面，臨床表現(xiàn)和遣方用藥是如何體現(xiàn)的呢？

1大青龍湯

藥物組成：由麻黃湯倍用麻黃，再加石膏、生姜、大棗。

方中倍用麻黃，合桂枝、生姜辛溫之品，使發(fā)汗之力較麻黃湯更強(qiáng)，說(shuō)明表證更重；原文第38條云“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！睆拿}象看出這是傷寒表證，身疼，不汗出，提示外在寒邪郁閉在表，故而以麻黃湯為基礎(chǔ)方解表發(fā)汗，煩躁提示里有郁熱，這里的熱不時(shí)陽(yáng)明里實(shí)的大熱，而是無(wú)名郁郁之熱，乃寒氣郁閉，腠理閉塞，陽(yáng)氣不得散發(fā)于外，郁于內(nèi)而產(chǎn)生的，故加入石膏以清里熱此方傷寒表證明顯，郁遏陽(yáng)氣致煩亦明顯，表里同病，若先解表，里熱加重：先清里則更出變證，故外散寒邪，內(nèi)清郁熱，內(nèi)外兼顧。

此方被稱為“發(fā)汗峻劑”，是表郁較麻黃湯更為嚴(yán)重，同時(shí)，里熱出現(xiàn)的煩躁是“不汗出”的必要條件，故要辨別此在里的煩熱之象和在表的表證的關(guān)系，臨床上只要證見(jiàn)“不汗出而煩躁”的患者，均可應(yīng)用，又如外感、流腦等多種原因引起的高熱煩躁都在本方運(yùn)用范圍。

2小青龍湯

藥物組成：由麻黃湯去杏仁加芍藥，干姜，細(xì)辛，五味子，半夏。本方既能治療傷寒表不解，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)汗，脈緊等傷寒表實(shí)證，又治心下胃脘部寒飲內(nèi)停而出現(xiàn)的“心下有水氣”，用干姜、細(xì)辛散胃中水寒之邪，配伍五味子收斂肺氣，一散一收，即不會(huì)發(fā)散太過(guò)損傷正氣，又能使寒氣得以溫散；原文第40條“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”第41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯己渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”兩個(gè)條文都提到“心下有水氣”，本病證候雖多，但關(guān)鍵點(diǎn)是“水氣”，水飲內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，氣化不利，從而產(chǎn)生原文中提到的上中下三焦的病變，此方用于外有傷寒表實(shí)證，飲停肺胃之證，是表里兩治良方。

臨床上運(yùn)用本方常見(jiàn)于冬季，或氣溫驟降的時(shí)候，用于哮喘，肺氣腫，各種寒飲伏肺所引起的咳喘癥狀，由于此方發(fā)散藥力較猛，故多用于體質(zhì)實(shí)，內(nèi)外陰邪重的患者，以解決患者即時(shí)癥狀，待癥狀緩解后改用他方繼續(xù)治療。

3五苓散

藥物組成：豬苓，茯苓，澤瀉，桂枝，白術(shù)；原文第71條提到“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者.少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，胃熱消渴者，五苓散主之?！泵}浮，微熱，說(shuō)明傷寒表證仍不解，故加桂枝以發(fā)汗解肌，加上白米湯調(diào)服以助發(fā)汗；有體內(nèi)津液氣化不行，小便不利，故加入利水之品，《本草述》認(rèn)為“豬苓從陽(yáng)暢陰，升而微降為阻澤瀉從陰達(dá)陽(yáng)，沉而降為陰，二味相合，分理陰陽(yáng)。”可見(jiàn)二者升降相同，陰陽(yáng)相合，共奏利水之功；“脾胃為氣血生化之源”故加入健脾除濕之白術(shù)、茯苓，以解決源頭，使膀胱得以氣化，第72條“發(fā)汗己，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。”這里出現(xiàn)心煩口渴，也應(yīng)該有小便不利的癥狀，因膀胱氣化不行，水液蓄于膀胱，津液不得氣化上乘，故還是用五苓散服之。

五苓散在臨床的應(yīng)用很廣泛，沒(méi)有季節(jié)氣候的限制，“有是證便是方”，表證加水氣內(nèi)?？梢赃\(yùn)用，當(dāng)然若無(wú)表證同樣可以，即只要見(jiàn)到“小便不利”者，即可用本方進(jìn)行加減變化，如急慢性腎炎、肝炎肝硬化、腸炎等見(jiàn)小便不利者均可。

4葛根黃芩黃連湯

藥物組成：葛根，黃芩，黃連，甘草；原文第34條云“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！闭`治或其他原因?qū)е碌南吕恢?，脈象數(shù)急，喘而汗出，是由于表邪內(nèi)陷化熱，熱協(xié)迫腸道所致，《雷公炮制藥性解》中提到葛根可“發(fā)傷寒之表邪，止胃虛之消渴，解中酒之奇毒，治往來(lái)之溫瘧?！惫视闷浣庠诒碇疅?，同時(shí)清在里之熱；芩連苦寒，降火除濕止泄利，且金代劉完素提到“古方以黃連為治痢之最，蓋治利唯宜辛苦寒藥，辛能發(fā)散，開(kāi)通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能勝濕使其宣平而己?！敝T藥配伍，表解里清。

此方多用于胃腸道熱盛，熱迫腸道所出現(xiàn)的癥狀，臨床上不僅僅有下利，還會(huì)伴有口渴，身體煩熱等里熱證，或者不一定見(jiàn)到下利，有大便臭穢，黏膩，舌紅苔黃或膩者，均可用此方加減?！秱分写朔礁鸶冒虢?，量大，才能即解肌發(fā)表之熱，又清胃腸里熱，臨床上注意葛根用量，一般是方中其他藥物藥量的一倍以上才會(huì)很好發(fā)揮作用；另外，此方藥物配伍均是清熱之品，應(yīng)用于外邪輕里正重的病證。

5桂枝人參湯

藥物組成：人參湯（理中湯）加桂枝；原文第163條“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”外邪明顯不用多解釋，“數(shù)下之”的誤治導(dǎo)致外邪入里，加上脾胃本虛，寒濕凝滯在內(nèi)，氣機(jī)不暢，因而下利，心下痞硬，故方中用理中湯以溫中焦陽(yáng)氣，散中焦陰寒濕邪；桂枝辛溫解在表之寒邪；表里同病，表里同治。

臨床上運(yùn)用時(shí)注意寒熱的變化，本方是以“寒”為主，痞為寒痞，利為寒利，故以溫中解表，除濕止利為大法；而上方則以熱為主，利為熱利，注意臨床鑒別。此外，煎煮方法上，原文要求先煮理中湯，再“內(nèi)桂，更煮”，以發(fā)揮桂枝芳香走表，一般會(huì)囑咐患者自己熬藥的時(shí)候注意煎煮順序。

6麻黃細(xì)辛附子湯

藥物組成：麻黃，細(xì)辛，附子（炮）；此方治療太少兩感，原文第301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！痹谕?，表邪未解，故見(jiàn)發(fā)熱惡寒，用麻黃以解表發(fā)汗；在內(nèi)，腎陽(yáng)不足初始階段，故見(jiàn)脈沉，還會(huì)有手足厥冷的表現(xiàn)，用附子溫少陰腎陽(yáng)；細(xì)辛即助麻黃散表寒，又助附子散里寒，表里雙解。

雖然此方是表里同治，但臨床上多用于腎陽(yáng)不足的治療，而且腎陽(yáng)虛還不是很嚴(yán)重，僅僅是手足厥冷，若出現(xiàn)下利清谷、身體蜷臥等腎陽(yáng)虛衰的表現(xiàn)則不可用，此乃陽(yáng)氣欲脫，應(yīng)急回陽(yáng)固脫也。

《傷寒論》中表里關(guān)系運(yùn)用非常巧妙，表里同病的具體體現(xiàn)已基本全部列出，中醫(yī)離不開(kāi)辨證施治，《傷寒論》很好的為我們提供這樣的臨床思路，“讀經(jīng)典，做臨床”，二者缺一不可。