黃婉麟　喬國莉　劉亞

[摘要]目的：比較常規(guī)剝離術(shù)與低溫等離子切除術(shù)在扁桃體術(shù)后出血情況及原因。方法：選取我院2011年1月至2015年12月收治阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒1000例為研究對(duì)象，分析術(shù)后出血原因。結(jié)果：與常規(guī)手術(shù)相比較低溫等離子術(shù)后出血較多，恢復(fù)時(shí)間較長。結(jié)論：低溫等離子手術(shù)術(shù)后出血雖較高，但可通過改善手術(shù)技巧、方法減少術(shù)后出血。

[關(guān)鍵詞]扁桃體切除；低溫等離子；術(shù)后出血

近年來，隨著低溫等離子射頻消融術(shù)的推廣，越來越多的醫(yī)院將此項(xiàng)設(shè)備及技術(shù)廣泛的應(yīng)用于外科手術(shù)，而其中耳鼻喉科扁桃體切除也深受此項(xiàng)新技術(shù)的影響，在各個(gè)醫(yī)院廣泛的開展。但隨著低溫等離子切除扁桃體術(shù)的數(shù)量增加，扁桃體術(shù)后出血增長正成為一個(gè)我科需要面對(duì)的問題。現(xiàn)將我科于2011年01月至2015年12月采用低溫等離子切除扁桃體及常規(guī)剝離法切除扁桃體術(shù)后出血情況報(bào)道分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011年01月至2015年12月1000例以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征入院，且雙扁桃體為Ⅱ至Ⅲ度腫大的患兒，按手術(shù)方式分為常規(guī)剝離組500例，低溫等離子組500例，年齡在3-15歲，排除手術(shù)患兒凝血功能異常、血液病、慢性扁桃體炎急性期、月經(jīng)期等手術(shù)禁忌癥。

1.2手術(shù)方法

所選患兒均采用全身麻醉下氣管插管，仰臥位，墊肩，常規(guī)消毒鋪巾，用Davis開口器牽開口腔暴露術(shù)腔。

1.2.1常規(guī)剝離扁桃體方法

以扁桃體刀沿腭舌弓游離緣外側(cè)粘膜約1mm處切開，然后再從切口上端轉(zhuǎn)越半月壁，順腭咽弓向下切開粘膜，用剝離子沿扁桃體被膜由上至下分離至下極，然后用圈套器將扁桃體完整切除，扁桃體紗球壓迫止血，必要時(shí)用絲線結(jié)扎或縫扎止血。

1.2.2低溫等離子切除扁桃體方法

用MC401型70刀頭，切割檔調(diào)7-9，凝血檔調(diào)3-5，將扁桃體用組織鉗向內(nèi)牽拉，用低溫等離子刀從上到下沿扁桃體被膜完整切割，術(shù)中如有出血，通過腳踏板控制器的轉(zhuǎn)換邊切除邊止血。

1.3術(shù)后出血分類

扁桃體術(shù)后出血常規(guī)分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。原發(fā)性出血為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生出血。繼發(fā)性出血為術(shù)后24小時(shí)以后出血。

2結(jié)果

常規(guī)扁桃體剝離法術(shù)后原發(fā)性出血1例，用冰水漱口后未再次出血。繼發(fā)性出血無。

低溫等離子扁桃體切除術(shù)后原發(fā)性出血17例。其中15例用冰水漱口，頸部血管冰敷后止血。兩例經(jīng)上述方法不能止血后用扁桃體紗球壓迫及全身用止血藥后止血。繼發(fā)性出血5例，其中兩例予冰水漱口，頸部血管冰敷及全身用止血藥后止血。另外3例用以上方法不能止血，急診于手術(shù)室在全麻下用絲線結(jié)扎或縫扎止血，其出血點(diǎn)位于扁桃體窩或扁桃體下極。

3討論

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常見原因?yàn)楸馓殷w、腺樣體肥大，其主要癥狀為睡眠時(shí)打鼾、憋氣、張口呼吸等。且扁桃體長期反復(fù)發(fā)炎可引起如心血管系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、關(guān)節(jié)疾病、膽囊炎等嚴(yán)重疾病，影響患兒生長發(fā)育。手術(shù)切除扁桃體和腺樣體是解除此病因的主要方法，然而術(shù)后出血是扁桃體手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。

經(jīng)分析我們發(fā)現(xiàn)低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血相對(duì)常規(guī)剝離術(shù)較多，原發(fā)性出血較繼發(fā)性出血數(shù)量多，但繼發(fā)性出血較原發(fā)性出血程度較重。其原因如下：扁桃體常規(guī)剝離術(shù)中如遇出血，壓迫不能止血時(shí)，均以結(jié)扎或縫扎止血。而低溫等離子切除術(shù)術(shù)中如遇出血采用凝血檔予止血，止血過后出血點(diǎn)之上形成痂殼覆蓋，術(shù)后患兒如哭鬧、咳嗽、進(jìn)食吞咽時(shí)痂殼可能會(huì)隨之脫落，引起術(shù)后出血。而Chinpairoj等腳的組織學(xué)研究中曾觀察到等離子的工作溫度雖低，僅為40-70℃，但仍高于體溫，會(huì)造成周圍組織一定的熱損傷而導(dǎo)致部分膠原變性，變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上，成為保護(hù)層，減少了對(duì)周圍組織的刺激，但這反而延遲了炎性細(xì)胞的浸潤和纖維組織的形成，所以扁桃體窩粘膜恢復(fù)相對(duì)較慢，白膜脫落時(shí)間較長。而常規(guī)剝離術(shù)對(duì)扁桃體周圍組織不產(chǎn)生熱損傷，僅產(chǎn)生牽拉和擠壓損傷，周圍組織炎癥輕，白膜脫落時(shí)間較低溫等離子脫落時(shí)間短，因此粘膜恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較快。而低溫等離子白膜脫落時(shí)間延長又增加了繼發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外低溫等離子術(shù)中對(duì)出血點(diǎn)組織燒灼過度，導(dǎo)致扁桃體窩周圍組織損傷、感染加重，也可增加術(shù)后繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)過對(duì)上述原因分析后，我們不斷摸索、改進(jìn)手術(shù)方法，加強(qiáng)對(duì)術(shù)中出血處理，對(duì)于低溫等離子切除術(shù)中出血用凝血、結(jié)扎及縫扎等綜合方法給予處理，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，對(duì)患兒及家長飲食、生活方面的宣教等。經(jīng)過上述努力后術(shù)后出血率明顯下降。所以，手術(shù)技巧的提高，完善的宣教，認(rèn)真仔細(xì)的護(hù)理是明顯減少扁桃體術(shù)后出血的關(guān)鍵。