馬建國 陰彥兵

部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內刮除術對股骨遠端骨巨細胞瘤的療效評價

馬建國 陰彥兵

目的探討部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內刮除術治療股骨遠端骨巨細胞瘤的療效。方法選取股骨遠端骨巨細胞瘤患者60例，給予部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內刮除術治療，術后2年內，對患者進行隨訪，觀察記錄復發(fā)情況，并參照Mankin評定標準對手術效果進行綜合評定。結果術后2年，僅出現(xiàn)1例復發(fā)，手術效果的綜合優(yōu)良率為81.67%。結論部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內刮除術治療股骨遠端骨巨細胞瘤是有效的，其在清除腫瘤的基礎上，最大程度地保存了關節(jié)功能，降低了術后復發(fā)率。

部分邊緣外腫瘤切除；病灶內刮除術；股骨遠端骨巨細胞瘤；瘤壁的滅活及填充

骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是常見的原發(fā)骨腫瘤。我國GCT的發(fā)病率約占原發(fā)骨腫瘤的10%～15%，較西方國家(5%～8%)要高[1-2]。股骨遠端為GCT常見的發(fā)病部位[3]。臨床治療股骨遠端骨巨細胞瘤的主要手段是手術治療，方法有病灶外切除以及病灶內刮除術。采用病灶內關節(jié)面下刮除，復發(fā)率較高；采用病灶外瘤段切除，對局部復發(fā)可有效控制，但對關節(jié)功能會有嚴重的影響。因此，在GCT的治療里，手術方案的設計占有重要地位。手術方式的恰當選擇，既可降低復發(fā)率，又可最大限度的保留關節(jié)功能，對治療來說極為關鍵。本文采用部分邊緣外腫瘤切除+病灶內刮除術治療股骨遠端近關節(jié)面的骨巨細胞瘤，探討評價該種手術方式對治療效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年至2016年收治的股骨遠端骨巨細胞瘤患者60例，其中男性32例，女性28例，年齡12～59歲，平均年齡28.2歲，患肢左側34例，右側26例，所有診斷均由病理組織學證實。所有患者術前影像學檢查包括膝關節(jié)X線、CT和MRI檢查。Campanacci分級為Ⅰ級5例，Ⅱ級24例，Ⅲ級31例。

1.2 方法

所有患者均采取常規(guī)入路手術治療，術中使病變區(qū)域充分顯露，以直視下腫瘤腔壁無死角為宜。若病變區(qū)域有軟組織受累，要在正常軟組織外切斷、分離，以達到邊緣外顯露病灶。以術前膝關節(jié)X線、CT和MRI檢查為準，于病灶近端、外側或內側邊緣切除病灶，以使股骨遠端關節(jié)面得到顯露，在距股骨髁遠端關節(jié)1 cm處，用鋸截骨。之后，以各型號刮匙刮除股骨遠端殘留部分，以高速磨鉆去除硬化骨脊。術中注意保護關節(jié)軟骨，盡可能的使關節(jié)面得到保留。瘤壁的滅活及填充：對瘤腔進行脈沖清洗，清洗之后，以酒精、氯化鋅等化學性輔助治療來進一步殺滅瘤腔可能殘存的腫瘤細胞。切除的瘤段用液氮浸泡，時長為20 min，再原位植入，并做適當刮除，之后用蒸餾水沖洗，以厚度至少1 cm的同種自體顆粒骨植入軟骨下缺損區(qū)，用異體骨或自體骨填充其余骨缺損區(qū)。根據(jù)瘤腔大小，選取合適的內固定進行固定，首選螺釘接骨板系統(tǒng)進行輔助固定。術后拔出引流，早期可在床上進行下肢功能鍛煉，約3周，可下床鍛煉。在術后3個月內，患肢不負重。

1.3 隨訪情況

術后第1年每2個月對患肢進行一次復查。第2年，半年復查一次。復查包括影像學檢查，記錄評估患者的膝功能情況。其他時間對患者進行電話隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 復查判斷標準 患者出現(xiàn)局部疼痛，下列影像學顯示可考慮腫瘤復發(fā)。X線影像學檢查顯示：在腫瘤的邊緣，有篩孔樣改變，出現(xiàn)局限性的骨膜反應，以及植骨區(qū)域有溶骨現(xiàn)象發(fā)生，在軟組織內，囊性腫塊與骨相連。CT檢查顯示：植骨區(qū)域有溶骨現(xiàn)象發(fā)生。MRI檢查顯示：原病變區(qū)域出現(xiàn)異常信號，且侵犯了軟骨周圍組織。

1.4.2 肢體評定標準 參照Mankin[4]評定標準對手術效果進行綜合評定。優(yōu)：腫瘤切除后，未發(fā)生復發(fā)和并發(fā)癥，肢體或局部功能基本恢復正常；良：未發(fā)生復發(fā)，術后無明顯疼痛和并發(fā)癥發(fā)生，肢體活動稍受限，但患者不用支具即可負重，不影響日?；顒樱恢校何窗l(fā)生復發(fā)，但肢體活動受限；差：因腫瘤復發(fā)，需要再次手術以及其他治療。

2 結果

2.1 術后2年復發(fā)情況

2年隨訪期間，1例Campanacci分級為Ⅲ級的患者腫瘤邊緣有篩孔樣改變，植骨區(qū)域有溶骨現(xiàn)象發(fā)生，考慮為復發(fā)。2年期間復發(fā)率為1.67%,見表1。

2.2 肢體功能

參照Mankin等評定標準對手術效果進行綜合評定。結果顯示，部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內刮除術治療股骨遠端骨巨細胞瘤的綜合優(yōu)良率為81.67%，見表2。

表1 術后2年患者復發(fā)情況/例

表2 Mankin 評定標準評價手術效果/例

3 討論

骨巨細胞瘤是常見原發(fā)骨腫瘤，介于良，惡性腫瘤間，具有術后易復發(fā)，侵襲破壞力大，潛在惡性，可發(fā)生惡變及轉移等特點[5-8]。世界衛(wèi)生組織腫瘤分類對GCT的描述是“具有侵襲性的潛在惡性病變”。而膝關節(jié)是人體里主要的負重關節(jié)，對其治療的關鍵在于徹底清除腫瘤的同時，防止其復發(fā)，以最大限度的保留膝關節(jié)的功能[9-10]。

有學者認為病灶內刮除術治療GCT后，復發(fā)率在40%～60%[11]，加用一些輔助治療，如化學試劑浸泡或涂抹(50%氯化鋅，無水酒精，雙氧水等)，高溫滅活(電燒，微波等)，低溫冷凍(如液氮冷凍)等可有效地降低單純刮除術的復發(fā)率(降低5%～15%)[12]。但盡管加以輔助治療，單純刮骨術的復發(fā)率仍然明顯高于瘤段切除術(0 ～5%)[13]。若采用瘤段切除術進行治療，邊緣外切除臨近關節(jié)軟骨面的腫瘤，會破壞正常的關節(jié)解剖結構，導致術后肢體功能的部分喪失，降低了患者的生活質量。同時，重建關節(jié)會使手術難度增加，術后并發(fā)癥也會明顯增高，且花費較高。為了盡可能地保留肢體功能，對預后進行判斷，很多學者提出了分級的方法。Campanacci影像學分級以臨床表現(xiàn)及預后為依據(jù)，提出骨巨細胞瘤外3級分期系統(tǒng)，用以指導治療[14-15]：Ⅰ級，良性，腫瘤無局部侵襲性，生長狀態(tài)顯示靜止，為隱形骨巨細胞瘤；Ⅱ級，良性，有臨床癥狀顯示，為活動性骨巨細胞瘤；Ⅲ級，臨床癥狀明顯，且發(fā)展迅速，經常有病理性骨折伴隨，是具有侵襲性的骨巨細胞瘤。本次研究采用部分邊緣外腫瘤切除+病灶內刮除術治療股骨遠端近關節(jié)面的骨巨細胞瘤，是在最大化邊緣外切除瘤段的基礎上，盡可能地使關節(jié)軟骨面得以保留，進而最大程度地保護關節(jié)功能。除了鄰近關節(jié)面?zhèn)鹊哪[瘤組織，其余均做切除，鄰近關節(jié)面?zhèn)鹊淖霾≡顑裙纬?，近關節(jié)面?zhèn)葰埩舻纳倭磕[瘤組織，給予輔助治療，以達到滅活的效果，使復發(fā)率降至最低。同時，在截骨后，刮除區(qū)域會得到清晰的顯露，對刮除術及輔助治療來說極為有利。且手術中鄰近關節(jié)側面采用病灶內刮除，盡可能地使關節(jié)軟骨面得以保留，并將至少1 cm同種自體骨顆粒植于軟骨下，使軟骨供血盡快恢復正常，減少了關節(jié)損傷，保護了膝關節(jié)正常結構。本文研究顯示，部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內刮除術治療股骨遠端骨巨細胞瘤，復發(fā)率僅為1.67%，特別是針對Campanacci影像學分級為Ⅰ級和Ⅱ級的患者，均未發(fā)生復發(fā)，聯(lián)合治療更為有效；綜合優(yōu)良率達到81.67%，大部分患者關節(jié)功能基本恢復正常，不影響患者的日常生活，改善了患者的生活質量。

綜上所述，部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內刮除術治療股骨遠端骨巨細胞瘤是有效的，降低了單獨使用瘤段切除術與病灶內刮除術的不足，結合了兩者的優(yōu)點，在清除腫瘤的基礎上，最大程度地保存了關節(jié)功能，降低了術后復發(fā)率。本研究的不足之處在于，樣本量較小，且聯(lián)合治療的遠期療效以及并發(fā)癥還需進一步觀察和評價。

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ClinicalEfficacyofPartlyWideResectionCombinedwithCurettageforGiantCellTumorinDistalFemoral

MAJianguo,YINYanbing.

BaotaDistrictPeople’sHospitalofYan’an,Yan’an,716000

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of partly wide resection combined with curettage for gaint cell tumor in distal femoral.MethodsSelected 60 patients with giant cell tumors located in distal femoral.Partly wide resection combined with curettage was applied for all the patients.The patients were followed-up for 2 years.Observed and recorded the post-operation recurrence.Assessed the clinical efficacy by the assessment standard of Mankin.ResultsIn the following 2 years,only 1 case recurred,the excellent and good rate was 81.67 % based on comprehensive evaluation.ConclusionPartly wide resection combined with curettage is effective.Based on the removal of the tumor,it fully preserved the joint function,reduced the recurrence rate.

Partly wide resection;Curettage;Giant cell tumor in distal femoral;Inactivate and fill the aneurismal wall

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1901～1903)

716000 陜西省延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院(馬建國)；716000 延安大學附屬醫(yī)院(陰彥兵)

陰彥兵

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.048

R738.1

A

1001-5930(2017)11-1901-03

2017-05-24

2017-08-25)

(編輯：吳小紅)