高京嬌

限制性液體復蘇對膿毒性休克患者心肌損傷和血流動力學的影響

高京嬌

目的探討限制性液體復蘇對膿毒性休克患者血流動力學指標和心肌損傷的影響。方法選取朝陽市中心醫(yī)院接診的膿毒性休克患者57例作為研究對象，分為兩組，對照組26例患者實施積極液體復蘇，試驗組31例患者實施限制性液體復蘇，比較兩組患者治療前后血流動力學和心肌損傷標志的改變。結果干預前，兩組患者心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和C反應蛋白（CRP）差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預3 d及干預7 d后，兩組MAP、CVP、HR、NT-proBNP、CRP和cTnⅠ均顯著改善，試驗組在干預后不同時點CVP與MAP均顯著高于對照組，HR、NTproBNP、CRP和cTnⅠ均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結論限制性液體復蘇方案適用于膿毒性休克的治療，可顯著改善患者心肌功能和血流動力學。

限制性液體復蘇；膿毒性休克；心肌損傷；血流動力學

膿毒癥根據(jù)病情程度分為膿毒性休克、重度膿毒癥及膿毒癥。當膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足與器官功能障礙癥狀后，代表其病情已經(jīng)進入重度膿毒癥階段，而在患者經(jīng)過初始快速補液治療后，其血乳酸濃度超過4 mmol/L，或表現(xiàn)為少尿，或處于長期低血壓等組織低灌注狀態(tài)時，說明其處于膿毒性休克階段，易造成多器官功能障礙，更為嚴重者會表現(xiàn)為臟器衰竭，有較高致死率[1-2]。液體復蘇為治療膿毒癥的常規(guī)方法[3]，但早期積極液體復蘇與限制性液體復蘇對膿毒性休克的救治效果一直存在爭議。本研究就兩種液體復蘇方式對膿毒性休克患者心肌損傷標志物與血流動力學指標的影響進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取朝陽市中心醫(yī)院2014年4月至2016年3月收治的57例膿毒性休克患者作為研究對象。納入標準：①均符合國際重度膿毒癥與膿毒性休克診療指南》（2012年）[4]中提出的標準，經(jīng)實驗室檢查和影像學診斷確診為膿毒性休克；②均簽署了知情同意書；③患者急性生理與慢性健康狀況評分在12分以上。排除標準：①合并惡性腫瘤或心、腎功能不全；②處于哺乳期或妊娠期；③發(fā)病在72 h以上；④發(fā)病24 h內(nèi)接受多巴胺等血管活性藥物救治。根據(jù)液體復蘇方式不同分組，將26例以積極液體復蘇方式救治患者歸為對照組，將31例以限制性液體復蘇救治的患者作為試驗組。對照組患者中，男17例，女9例，年齡41～73歲，平均（62±6）歲；原發(fā)疾病：重癥肺炎6例，創(chuàng)傷并發(fā)重度感染11例，燒傷并發(fā)重度感染9例。試驗組患者中，男19例，女12例，年齡43～75歲，平均（64±6）歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎7例，創(chuàng)傷并發(fā)重度感染19例，燒傷并發(fā)重度感染5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法入選患者均予以血管活性類、抗生素類藥物治療，對患者實施連續(xù)心電監(jiān)護，全面掌握患者血氧分壓、呼吸、血壓等指標變化。對照組開展積極液體復蘇，對患者進行早期、快速補充體液治療，將患者平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）維持在約為70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。試驗組開展限制性液體復蘇，根據(jù)患者MAP波動情況調(diào)整體液輸注量，當患者MAP維持在50～60 mmHg時，將輸液速度降低，使其維持在約為50 mmHg左右，期間確保患者呼吸通暢。

1.3 觀察指標于干預前1 d和干預3 d、7 d后檢測兩組患者血流動力學指標與心肌損傷標志物變化。血流動力學主要觀察指標有心率（heart rate,HR）、中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）和MAP。心肌損傷標志物主要有血漿N末端B型腦鈉肽前體（N terminal pro brain natriuretic peptide type B,NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin, cTnⅠ）和C反應蛋白（C-reactive protein,CRP），NTproBNP與cTnⅠ的檢測方式為酶聯(lián)免疫吸附法，CRP的檢測方式為使用Synchion生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計學分析使用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析，計量結果表示為±s，組間比較行成組t檢驗，計數(shù)結果用百分率表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標比較干預前，兩組患者HR、CVP和MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預3 d及干預7 d后，兩組MAP、CVP和HR均顯著改善，試驗組在干預后不同時點CVP與MAP均顯著高于對照組，HR顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 心肌損傷標志物比較干預前，兩組患者CRP、NTproBNP和cTnⅠ比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預3 d及干預7 d后，兩組NTproBNP、CRP和cTnⅠ均顯著改善，試驗組在干預后各個時點NTproBNP、CRP和cTnⅠ均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

膿毒癥多是感染所造成的炎性反應綜合征，表現(xiàn)為單個或多個臟器功能障礙，該疾病臨床癥狀變化快，病死率高。據(jù)報道[5-6]，以往我國每年有400萬以上膿毒癥病死患者，該疾病的病死率相對較高。隨著血流動力學檢測和心肌損傷功能檢測技術的不斷完善，有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者心肌功能和血流動力學指標變化與病情發(fā)展有著較為密切的關聯(lián)[7]。膿毒癥的主要發(fā)病機制就是由于患者發(fā)生全身炎性反應綜合征，繼而造成有效血容量不足，使微循環(huán)受到障礙，機體各個組織均處于重度缺氧狀態(tài)，導致炎性反應加重，并使機體處于惡性循環(huán)狀態(tài)。

液體復蘇由于能夠通過調(diào)節(jié)機體紊亂，改善患者機體循環(huán)功能，使其達到穩(wěn)定狀態(tài)，對降低炎性反應、改善組織灌注、延長患者生命周期及預后具有顯著作用，因而，近年來普遍運用于膿毒性休克治療中，其能夠通過提高患者組織灌注水平而對膿毒癥預后產(chǎn)生改善作用。既往研究認為，膿毒癥的治療應采用快速、早期、大量液體復蘇（即積極液體復蘇管理策略）[8]，但后期有專家證實，該方案能夠造成患者血液丟失，使其機體內(nèi)環(huán)境更加紊亂[9]。而限制性液體復蘇則以控制輸液速度、輸注相對補液量為原則，在機體原有環(huán)境與復蘇治療之間折取平衡點，使患者機體環(huán)境能夠得到顯著改善，避免代償失常所引發(fā)的后果，因而限制性液體復蘇方案具有更好的治療效果。

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與干預前比較，aP＜0.05；與干預3 d比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 干預前 干預3 d 干預7 d 干預前 干預3 d 干預7 d 干預前 干預3 d 干預7 d HR(次/min) CVP(kpa) MAP(mmHg)對照組 26 116±14 95±11a 84±10ab 0.43±0.180.49±0.21a0.77±0.29ab58±17 64±17a 72±18ab試驗組 31 118±14 81±12ac 75±11abc 0.39±0.170.62±0.28ac0.83±0.32abc55±15 71±16ac 76±18abc

表2 兩組患者心肌損傷標志物比較(±s)

表2 兩組患者心肌損傷標志物比較(±s)

注：與干預前比較，aP＜0.05；與干預3 d比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05

對照組 26 1514±127 1306±117a 1166±102ab1.6±0.51.4±0.3a1.26±0.24ab78±13 64±12a 42±10ab試驗組 31 1528±115 1135±112ac 958±102abc1.6±0.61.2±0.4ac1.04±0.22abc81±13 51±12ac26±8abc

本研究通過分析積極液體復蘇方案與限制性液體復蘇方案在膿毒性休克患者救治中對其心肌損傷標志物指標與血流動力學指標的影響，結果顯示，試驗組在干預3 d及干預7 d后，血流動力學指標HR和心肌損傷標志物指標CRP、NT-proBNP、cTnⅠ均顯著低于對照組，MAP、CVP均顯著高于對照組。這說明限制性液體復蘇方案在膿毒性休克患者的治療中具有更好的救治效果。本研究盡管對積極液體復蘇管理策略和限制性液體復蘇方案治療膿毒癥休克患者在心肌功能與血流動力學方面進行了較為全面的分析，但未對兩組患者的生存期、生命質(zhì)量進行預后評估，未對治療所產(chǎn)生的不良反應進行詳細統(tǒng)計，更為完善的研究還需進一步開展。

綜上所述，限制性液體復蘇方案適用于膿毒癥休克患者治療中，可顯著改善患者心肌損傷病情，使其血流動力學指標更為穩(wěn)定。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.047

朝陽市中心醫(yī)院，遼寧朝陽 122000