朱倩男　黃華興　王水

摘要：模擬教學是醫(yī)學教育中新興的一種教學方法，在患者安全環(huán)境下，提供學生學習臨床知識、練習操作技能、培養(yǎng)臨床思維的平臺，是傳統(tǒng)臨床實踐教學的改革。模擬教學有其獨特的優(yōu)勢，但并不能完全替代床旁教學，應根據(jù)臨床教學內(nèi)容、模擬技術(shù)不同的類型和學生需求，有層次性地進行模擬教學。如何提高模擬教學的效率，進而提高臨床實踐的教學質(zhì)量仍有待進一步研究。

關(guān)鍵詞：模擬教學；臨床實踐教學；醫(yī)學教育

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）50-0188-03

臨床實踐教學是醫(yī)學生由純理論學習者向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的橋梁，培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維、增強理論結(jié)合臨床實際的能力、提高臨床操作質(zhì)量是教學的關(guān)鍵，需要用科學的思維方法與嚴格的技能訓練將所學的醫(yī)學書本的知識變?yōu)榕R床工作中的力量。醫(yī)學教育與患者安全息息相關(guān)，一些教學內(nèi)容較為復雜抽象，醫(yī)學生必須通過臨床實踐才能理解理論知識、掌握臨床技能及培養(yǎng)臨床思維，理論上臨床實踐學習最好的對象是病人，傳統(tǒng)的臨床實踐教學方式就是由帶教老師在患者身邊講解教學，醫(yī)學生通過重復帶教老師的操作進行技能訓練，是單純的示范與模仿過程。學生對接觸過的病例會有較為深刻的印象，但未接觸過的病例只能通過書本知識死記硬背，屬于灌輸式被動教育，缺乏主觀能動性，使得學生的理論知識與臨床實際脫軌，溝通能力欠佳，臨床思維局限。隨著醫(yī)學院校招生規(guī)模不斷擴大，臨床教學資源短缺，每個醫(yī)學生接觸患者的機會少且不均等?；颊呔S權(quán)意識和自我保護意識也逐漸增強，配合臨床實踐帶教的患者人數(shù)遠遠低于所需量，另外醫(yī)學觀念的轉(zhuǎn)變，要求以患者為中心提供最優(yōu)化并安全性的治療，醫(yī)學生其操作尚處于學習階段，成功率會較低，可能會給患者造成一定傷害，甚至生命危險，與該要求相違背。醫(yī)學生的臨床實踐也缺乏法律法規(guī)支持，教學醫(yī)院與帶教老師承擔著較大的風險，部分帶教老師潛意識地避免醫(yī)學生在患者身上進行臨床技能操作，進而影響臨床教學質(zhì)量。因此，探求新的教學方法并提高臨床實踐教學質(zhì)量是目前醫(yī)學臨床教學過程中亟待解決的問題，所以模擬教學這一教學方式出現(xiàn)在了醫(yī)學教學中，并成為了教學改革的焦點。

一、模擬教學

模擬教學是提高臨床實踐教學質(zhì)量的方法之一，有助于醫(yī)學生從課堂過渡到臨床。模擬教學具體是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬患者和臨床場景來進行臨床實踐教學，是標準化病人（simulate patients， SP病人）、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結(jié)合[1]。學生先通過模擬情景的學習，體會臨床工作的診療環(huán)境，與模擬患者進行有效溝通，然后獨立思考、診斷病情和對癥處理模擬患者，在對臨床真實患者無傷害的情況下即可判定學生診斷、治療方案及操作的準確性，有真實感且又不受時間限制[2]。當學生完成模擬教學內(nèi)容后再接觸臨床真實病例，循序漸進地完成醫(yī)學學習。模擬教學旨在通過引入醫(yī)學模型，提高學生學習的興趣與積極性，提供給學生反復練習、操作的機會，全面培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床操作技能、臨床思維、醫(yī)患溝通及團隊合作等能力。它是醫(yī)學教育中的重要過渡平臺，不僅僅是醫(yī)學生進行臨床實習前的重要手段，也是住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師臨床技能培訓、新的操作技術(shù)在臨床推廣前的必經(jīng)之路。

二、模擬教學的優(yōu)勢

1.安全性與隱私保護。醫(yī)學生在操作不熟練的情況下對患者進行操作時會出現(xiàn)各種失誤，給患者帶來不同程度的生理或心理上的傷害，嚴重者可能影響患者的生命安全，增加醫(yī)患矛盾。模擬教學利用多種局部功能模型、計算機互動模型、虛擬科技等模擬系統(tǒng)，讓學生進行反復操作練習，尤其是侵入性操作，在沒有任何風險的同時也保證了患者的隱私權(quán)。該模擬訓練無損害、不危及患者且時間選擇性靈活、便利，醫(yī)學生操作熟練規(guī)范并通過考核后再在真實患者身上進行操作，符合倫理要求，能夠保護患者的權(quán)利，減少醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故，同時操作的高成功率也可以增加醫(yī)學生的自我肯定并提高臨床操作積極性。

2.訓練真實性、反復性、漸進性與機會均等性。模擬訓練盡可能地創(chuàng)造出貼近真實機體的模型和臨床環(huán)境，該訓練具有可重復性，同樣的操作可以在模型上反復練習，在反復練習中可提高學生的操作熟練度，并能夠及時改正暴露出的一些錯誤行為。可重復再現(xiàn)同樣的教學病例、教學情境，滿足多批量學生的學習。采用情景教學并結(jié)合SP患者教學，能夠大大緩解臨床教學資源不足、患者不配合等矛盾，每個學生都有機會接觸、了解并獨立思考臨床常見病例、典型病例和特殊病例。根據(jù)學生學習需求與自身醫(yī)學知識、臨床經(jīng)驗積累程度，按需定制，逐步增加難度，有一定的可控性。

3.教學質(zhì)量客觀評估性。傳統(tǒng)教學方法評估教學質(zhì)量缺乏統(tǒng)一標準，因考核時學生面對的患者具有個體差異性，評估結(jié)果標準不一致。模擬教學可排除客觀因素，對學生的臨床思維、操作技能進行客觀可靠的評估。同時該評估簡便、可回放、消耗成本較低且時間選擇靈活?？己丝蛇M行單人學習評估，結(jié)合SP患者、模擬設(shè)備進行臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試，包括病史采集、病例分析、體格檢查、臨床基本技能操作、輔助報告閱讀等方面；也可增加難度，進行團隊合作性評估，如急診高級生命支持考核等。

4.教學方式多樣性。傳統(tǒng)的臨床教學方式一般是帶教老師在患者旁邊詢問病情或進行操作，學生在一旁觀摩學習，是單純的教學與被教學模式。模擬教學有多種教學方式，學生可角色替換扮演患者、診療SP患者、診療模擬患者、特定情境小組合作救治患者等。要求學生在有扎實理論基礎(chǔ)、操作能力的情況下，還需學會如何與患者進行高效的溝通，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生等。

5.運用層面廣泛性。模擬教學可應用于醫(yī)學專業(yè)臨床知識的傳授，最早應用的模擬教學模型為解剖學模型；可應用于單項基礎(chǔ)技能的訓練，如四大穿刺模型、切開縫合模型等，訓練有定向性，提供一個反復操作練習強化的平臺；也可應用于復雜技能訓練，如氣胸模型可用于胸腔閉式引流管置入的練習、微創(chuàng)模型的使用等；還可以模擬真實臨床環(huán)境，培養(yǎng)學生團隊合作、面對突發(fā)事件的應急能力，如高級模擬人可模擬分娩、新生兒窒息搶救等。模擬教學在臨床教學各方面均可大展拳腳，運用層面廣泛。endprint

三、模擬教學分類

有學者將醫(yī)學生的培養(yǎng)和臨床實踐訓練劃分為四個階段，由淺至深分別為：專業(yè)理論知識、應用能力、操作表現(xiàn)、實際表現(xiàn)[3]。這一劃分的根據(jù)是每個階段的學生能力不同，培訓需求有層次性的體現(xiàn)，因此模擬教學過程中也需要有層次性的變化，選擇合適的醫(yī)學模擬技術(shù)、模型及儀器，以期最高效地提高學生的臨床理論知識、操作技能、臨床思維及團隊合作意識。醫(yī)學模擬技術(shù)由低到高有以下幾種類型：示教模型、局部功能訓練模型、計算機輔助訓練模型、虛擬現(xiàn)實和觸覺感知系統(tǒng)以及生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)[4]。示教模型一般為基礎(chǔ)解剖模型，是展示生理解剖結(jié)構(gòu)或病理解剖結(jié)構(gòu)的模型；局部功能訓練模型提供對人體一個或多個局部功能的模擬，可在該模型上進行一項或多項臨床技能的操作，使學生在反復練習中提升操作技能，是裂解的單項操作技能的訓練；計算機輔助訓練模型是部分或多種醫(yī)學操作與計算機軟件結(jié)合起來的模型，通過計算機軟件來監(jiān)控某個或某系列的操作過程，將單獨的功能訓練綜合成一個整體，使學生在一定程度上得到進行一個完整的醫(yī)療診治的訓練。虛擬現(xiàn)實和觸覺感知系統(tǒng)相對高端，計算機可根據(jù)學習內(nèi)容生成一個互動的病人病情與臨床環(huán)境，用于?？漆t(yī)師技能的訓練。生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)最為先進，能夠模擬人體真實的病理生理特征及臨床實踐中各種病例和救治場景，用于多種臨床疾病和危重癥教學，尤其是心肺復蘇、高級生命支持、分娩等訓練[2，5-7]。我們在模擬教學過程中，要根據(jù)學生的學習內(nèi)容、目的及現(xiàn)有能力合理應用不同類型的模擬技術(shù)、模型，做到模擬教學的合理規(guī)劃、分層次教學。

四、模擬教學局限性

模擬教學是教學手段的一種，其自身的局限性與不可避免的缺陷不能被忽視。模擬教學的發(fā)展需要大量資金建立模擬教學的平臺，構(gòu)建技能中心等；目前大多數(shù)醫(yī)學高校對相應的模型購置、模擬教學場地的建設(shè)缺乏規(guī)劃性，硬件設(shè)施與教學目的的協(xié)調(diào)性欠佳；模擬教學目前處于初步應用階段，多用簡單的模擬教具培訓簡單的臨床操作，應用水平低且使用效率低；缺乏規(guī)范的文字培訓材料、音頻材料、教學軟件等；相關(guān)學術(shù)組織、學術(shù)活動欠缺，限制了模擬教學的發(fā)展；模擬教學中操作的可重復，使學生會在實際操作時缺失警惕性，安全意識不足，抱著可反復操作的心理在患者身上進行操作，給臨床實踐留下安全隱患；模擬教學的模擬內(nèi)容、模擬臨床過程、模擬病例的編制均有一定的局限性，不可能模擬全部的臨床過程，模擬患者也不可能如同真實患者，在溝通、職業(yè)素養(yǎng)等培訓方面依舊有不足之處，對教師、教學設(shè)計者要求較高，需有大量前期準備工作，難以模仿患者變化無常的疾病過程。因此，模擬教學僅是臨床教學的一種方式，是補充，不可取代床旁教學[8，9]。

五、展望

目前我國許多醫(yī)學院已經(jīng)開始嘗試模擬教學，但大多停留在初步應用階段，即用簡單的模擬教具培訓簡單的臨床操作，很少根據(jù)學生技能掌握水平進行層次性訓練，模擬技術(shù)與教學實踐內(nèi)容有脫節(jié)，部分學校一味追求高端產(chǎn)品、昂貴產(chǎn)品，這些產(chǎn)品多數(shù)又被束之高閣，學生接觸并練習的機會有限，難以發(fā)揮模擬教學作用。在過去幾年里，我校嘗試根據(jù)教學內(nèi)容拍攝相關(guān)教學視頻，編寫教學書籍等，完善模擬教學軟件設(shè)施，結(jié)合SP患者、模型等進行模擬帶教，低年級學生在示教模型、局部功能訓練模型上進行理論學習、基礎(chǔ)臨床操作技能的訓練，高年級學生在計算機輔助訓練模型、虛擬現(xiàn)實和觸覺感知系統(tǒng)上進行難度較深、復雜或復合型操作等，也可以組為單位，對某一病例進行診治，提高團隊合作能力，最后根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求對學生進行臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試，評估合格者方可進入臨床實習，實習期間模擬教學場地依舊向?qū)W生開放，學生可在模型是針對臨床實習的不足之處進行重點練習，進而提升臨床綜合能力。模擬教學雖然在學生與臨床帶教老師中均得到了良好的反饋，但同時也暴露了一些缺陷，學生自主學習時間多為晚上、周末或節(jié)假日，而模擬教學場地開放時間不涵蓋這些時間段，不能滿足學生自主學習、練習的需求等，這為我們后續(xù)進一步發(fā)展模擬教學提供了良好的經(jīng)驗要求與改良。模擬教學是我國醫(yī)療教學改革的一個重要方面，我們應立足于醫(yī)學教育的現(xiàn)狀來建立有中國醫(yī)學教育特色的模擬教學。模擬教學在我國才剛剛起步，我們需構(gòu)建并不斷完善模擬教學理論體系，借鑒模擬教學分層應用經(jīng)驗，分層教學，選擇有經(jīng)驗的帶教老師，以學生為中心，在教學平臺與場地使用上兼顧學生學習需求等，在一個模擬且安全的教學環(huán)境中鍛煉學生的操作能力、培養(yǎng)學生的臨床思維，但需謹記模擬教學與臨床實踐仍有一線之隔，不可完全取代，如何在醫(yī)學教學中完美發(fā)揮模擬教學的作用并提高臨床教學質(zhì)量仍有待進一步研究。

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Abstract：Simulated teaching is a new teaching method in medical education.It is the reform of traditional clinical practice teaching，because it can provide a platform for students to study clinical knowledge，practice skills and cultivate clinical thinking under the premise of patient safety.Simulated teaching has its unique advantages，but it can not completely replace the bedside teaching.Basing on clinical teaching content，different types of simulation teaching and students' needs，we need a level of simulated teaching.Now，how to improve the efficiency of simulated teaching and improve the quality of clinical practice teaching remains to be further studied.

Key words：simulated teaching；clinical practice education；medical educationendprint