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(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 淮安 223300;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)外科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

重度顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)血清VEGF、NSE水平及腦血管痙攣的影響

易瓊1，孫文琳1，方大釗2*

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 淮安 223300;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)外科)

目的探討重度顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素(r-HuEPO)對(duì)血清血管內(nèi)皮因子(VEGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平及腦血管痙攣的影響。方法將86例重度顱腦損傷患者分為對(duì)照組與觀察組各43例，兩組均接受手術(shù)治療，術(shù)后對(duì)照組予常規(guī)治療，觀察組應(yīng)用r-HuEPO治療。比較兩組患者治療前后外周血VEGF、NSE、S100B蛋白(S-100B)水平及格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)的變化，并采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)監(jiān)測(cè)患者腦血流，統(tǒng)計(jì)腦血管痙攣發(fā)生率。結(jié)果治療2周，兩組NSE、VEGF、S-100B水平及大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、基底動(dòng)脈(BA)、椎動(dòng)脈(VA)血流速率均降低，觀察組降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。治療2周，兩組GCS、GOS評(píng)分均上升，觀察組上升幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論重度顱腦損傷患者術(shù)后采用r-HuEPO干預(yù)，可下調(diào)NSE、VEGF、S-100β蛋白表達(dá)，減輕腦血管損傷程度，降低腦血管痙攣發(fā)生率。

顱腦損傷； 重組人促紅細(xì)胞生成素； 腦血管痙攣

顱腦損傷多由外界暴力因素作用于頭部所致腦膜、顱骨、腦組織機(jī)械變形所引起的腦血管及神經(jīng)組織損傷、神經(jīng)纖維斷裂及功能受損，可繼發(fā)腦缺血、腦水腫等病理改變[1]。腦血管痙攣則為腦外傷后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致顱腦損傷患者致殘、致死的主要原因。重組人促紅細(xì)胞生成素(recombi-nant human erythropoietin,r-HuEPO)系與天然分離促紅細(xì)胞生成素有相同氨基酸序列的糖蛋白類(lèi)型，與其具備相似的生物學(xué)活性，可促進(jìn)紅細(xì)胞生成，有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)特性，同時(shí)具備抗炎癥、抗細(xì)胞凋亡作用。近年來(lái)，有研究[2]發(fā)現(xiàn)，腦外傷患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)r-HuEPO可發(fā)揮有效的神經(jīng)保護(hù)作用，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，減輕腦水腫，降低腦損害。為探討重度顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用r-HuEPO對(duì)血管內(nèi)皮因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)及腦血管痙攣的影響，本文對(duì)本院收治的86例患者展開(kāi)了對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年8月～2016年4月本院收治的86例重度顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；顱腦創(chuàng)傷至入院時(shí)間<3 h；經(jīng)臨床及影像學(xué)確診為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)≤8分；無(wú)手術(shù)禁忌證；家屬知情且自愿簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎肺臟器官衰竭或功能障礙者；鐵代謝障礙或嚴(yán)重缺鐵者；血紅蛋白超過(guò)130 g/L者；合并嚴(yán)重精神疾病者；合并凝血功能障礙或全身免疫性疾病者；過(guò)敏體質(zhì)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組各43例。對(duì)照組男28例，女15例；年齡20～69歲，平均 43.7±5.2 歲；致傷原因：交通事故傷28例，重物砸傷6例，高空墜落傷9例；損傷類(lèi)型：硬膜外血腫13例，腦挫裂傷15例，顱內(nèi)血腫7例，硬膜下血腫8例。觀察組男27例，女16例；年齡21～68歲，平均43.3±5.5歲；致傷原因：交通事故傷27例，重物砸傷6例，高空墜落傷10例；損傷類(lèi)型：硬膜外血腫12例，腦挫裂傷16例，顱內(nèi)血腫6例，硬膜下血腫9例。兩組性別、年齡、致傷原因、損傷類(lèi)型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法兩組入院后均予切開(kāi)氣管輔助機(jī)械通氣，予抗感染、止血、脫水、糾正水電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，并根據(jù)患者顱腦損傷類(lèi)型進(jìn)行血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)處理。對(duì)照組手術(shù)前后均予以常規(guī)對(duì)癥處理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用r-HuEPO(上海科華生物藥業(yè)有限公司，批號(hào)20040804)治療，術(shù)后第1、第3、第6、第9、第12天均經(jīng)皮下注射r-HuEPO 6000IU，5次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)兩組均于治療前、治療2周后采集外周空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay,ELISA)測(cè)定血清NSE、S100B蛋白(Soluble protein-100B,S-100B)水平，采用雙抗體夾心ELISA測(cè)定血VEGF水平，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物科技有限公司，嚴(yán)格參照試劑說(shuō)明進(jìn)行操作。 治療前、治療2周均采用GCS表[3]及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Prognosis Score,GOS)[4]評(píng)定患者神經(jīng)功能的改善情況。GCS表包括肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)三個(gè)方面，輕度損傷：13～15分；中度：9～12分；重度：3～8分；GOS表共1～5分，1分：死亡；2分：植物生存或僅有最小反應(yīng)；3分：重度殘疾，日常生活需照料；4分：輕度殘疾，可獨(dú)立生活，可在保護(hù)下工作；5分：恢復(fù)較好，可正常生活，僅有輕度缺陷。 治療前、治療2周作經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler,TCD)檢查，測(cè)定患者大腦前動(dòng)脈(Anterior Cerebral artery,ACA)、大腦中動(dòng)脈(Middle Cerebral Artery,MCA)、大腦后動(dòng)脈(Posterior Cerebral Artery,PCA)、基底動(dòng)脈(Basilarartery,BA)、椎動(dòng)脈(Vertebral artery,VA)血流速度，統(tǒng)計(jì)兩組患者腦血管痙攣發(fā)生率。

1.4腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]ACA、MCA腦血流平均流速(Mean Velocity,Vm)超過(guò)120 cm/s或VA、BA Vm超過(guò)80 cm/s；輕度腦血管痙攣：ACA、MCA、Vm為120～140 cm/s；中度：140～200 cm/s；重度：>200 cm/s。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血VEGF、NSE、S-100B水平比較

治療前，兩組血VEGF、NSE、S-100B水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周，兩組上述各指標(biāo)均降低，觀察組降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血VEGF、NSE、S-100B水平比較

與治療前比較，a:P<0.05；與對(duì)照組相同時(shí)間比較，b:P<0.05

2.2兩組治療前后GCS、GOS評(píng)分比較治療前，兩組GCS、GOS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周，兩組GCS、GOS評(píng)分均上升，觀察組上升幅度高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后GCS、GOS評(píng)分比較(分)

與治療前比較，a:P<0.05；與對(duì)照組比較，b:P<0.05

2.3兩組治療前后腦血流速率比較治療前，兩組MCA、ACA、PCA、BA、VA血流速率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周，兩組MCA、ACA、PCA、BA、VA血流速率均降低，觀察組降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后腦血流速率比較(cm/s)

與治療前比較，a：P<0.05；與對(duì)照組比較，b：P<0.05

2.4兩組治療2周腦血管痙攣發(fā)生率及程度比較觀察組腦血管痙攣總發(fā)生率高于對(duì)照組(χ2=5.472，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療2周腦血管痙攣發(fā)生率及程度比較(例，%)

與對(duì)照組比較，a:P<0.05

3 討 論

顱腦創(chuàng)傷時(shí)患者腦組織受到外力直接撞擊作用，引起顱內(nèi)壓變化，造成腦代謝、腦血流、腦灌注發(fā)生一系列改變，引起腦水腫，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞呈缺氧、缺血性損傷，且重度顱腦損傷患者其免疫系統(tǒng)激活，大量炎癥介質(zhì)釋放，可進(jìn)一步破壞腦血管結(jié)構(gòu)，加重顱腦損傷程度[6]。且缺氧缺血再灌注損傷及急性炎癥反應(yīng)均參與重度顱腦損傷的病理過(guò)程。

VEGF是腦缺氧應(yīng)答反饋調(diào)節(jié)機(jī)制的關(guān)鍵因子，腦組織創(chuàng)傷缺氧時(shí)，VEGF表達(dá)上調(diào)，氧含量正常時(shí)，且表達(dá)下調(diào)，趨向正常。尹建芳等[7]發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者其血漿VEGF水平較正常健康人明顯上調(diào)，且其在腦梗死早期即上調(diào)，2周內(nèi)均維持較高水平。同時(shí)肖以磊等[8]表示，腦缺血可誘導(dǎo)VEGF及其受體表達(dá)。其認(rèn)為VEGF為腦缺血后機(jī)體自身的內(nèi)源性防御機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)，重度顱腦創(chuàng)傷患者其治療前VEGF表達(dá)處于較高水平，與上述結(jié)論一致。NSE則為糖酵解過(guò)程中產(chǎn)生的催化酶，其存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞胞漿內(nèi)，且在腦組織損傷后，血腦屏障、神經(jīng)元細(xì)胞膜完整性被破壞，NSE釋放進(jìn)入血液，導(dǎo)致血NSE水平上調(diào)，且其與顱腦損傷程度呈正相關(guān)，即顱腦損傷程度越高，血管屏障受損越嚴(yán)重，血清NSE表達(dá)水平越高。因此，目前多將NSE作為評(píng)估顱腦損傷程度的有效定量指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前重度顱腦損傷患者血NSE表達(dá)水平較高，與范文超等[9]報(bào)道相符。S-100B蛋白則為腦組織分離的亞細(xì)胞成分，其存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的Schwana細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，系神經(jīng)損傷的特異性生化標(biāo)志物，敏感度、特異性較高，顱腦組織受損時(shí)S100-B蛋白表達(dá)水平增加。

r-HuEPO系由重組DNA技術(shù)產(chǎn)生的與天然EPO相同氨基酸序列的糖蛋白，兩者生物學(xué)活性及作用機(jī)制相同。目前已有動(dòng)物試驗(yàn)[10]證實(shí)，r-HuEPO具有促紅細(xì)胞生成作用，同時(shí)具備神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)活性，可明顯增加紅細(xì)胞生成量。且近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，r-HuEPO可抑制顱腦損傷后患者繼發(fā)性病理?yè)p害，預(yù)防顱腦損傷術(shù)后腦血管痙攣[11-12]。本文觀察組采用r-HuEPO治療，對(duì)照組采用常規(guī)對(duì)癥處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療2周NSE、VEGF、S-100β蛋白水平均低于對(duì)照組，且患者腦損傷程度評(píng)分明顯改善，同時(shí)其術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率及痙攣程度均低于對(duì)照組，與周路球等[13]結(jié)論相符?？紤]到可能與r-HuEPO以下作用有關(guān)。其一，其可通過(guò)作用于內(nèi)皮細(xì)胞，下調(diào)炎癥因子水平，減輕其對(duì)機(jī)體的炎癥損傷；其二，其可促進(jìn)紅細(xì)胞生成，提高血氧水平，改善患者機(jī)體微循環(huán)，降低細(xì)胞凋亡率；其三，其可激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶，抑制自由基所誘導(dǎo)線粒體細(xì)胞釋放，減輕腦挫傷所引起的腦組織水腫，保護(hù)腦部神經(jīng)元；其四，r-HuEPO可減輕腦缺血再灌注損傷；其五，其可影響細(xì)胞分化、再生、增殖及存活，且可調(diào)節(jié)大腦血管收縮功能，降低血腦屏障通透性[14]。

綜上所述，在重度顱腦損傷患者術(shù)后采用r-HuEPO干預(yù)，可下調(diào)NSE、VEGF、S-100B蛋白表達(dá)，降低腦血管痙攣發(fā)生率，有其較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 王紅鑫,劉志雄,劉勁芳,等.鹽酸納美芬對(duì)急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者腦保護(hù)作用的臨床研究[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2014,41(2):110-114.

[2] 沈合春,錢(qián)志遠(yuǎn),黃勝明,等.rhEPO對(duì)大鼠顱腦損傷早期腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接的保護(hù)作用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(1):30-33,36.

[3] 陳炎,謝秋幼,楚淑芳,等.修改版昏迷恢復(fù)量表對(duì)意識(shí)障礙患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2014,27(5):370-371.

[4] 張江,王大力,彭延波,等.7種評(píng)分與急性腦梗死近期預(yù)后的相關(guān)性研究[J].山東醫(yī)藥,2011,51(36):34-36.

[5] 華揚(yáng).實(shí)用頸動(dòng)脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2002:17-24.

[6] 潘軻,鄧民強(qiáng),劉瀏,等.重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者血清NSE、S-100β及IL-10的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012,6(1):204-206.

[7] 尹建芳,曹建奎,楊敬輝,等.促紅細(xì)胞生成素對(duì)急性創(chuàng)傷性顱腦損傷的療效觀察[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(5):445-448.

[8] 肖以磊,李忠民,朱建新,等.rHu-EPO治療重型顱腦損傷患者54例療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(1):72-76.

[9] 范文超,方健,秦峰,等.661例顱腦損傷患者傷情特點(diǎn)和結(jié)局危險(xiǎn)因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(7):584-587.

[10] 李偉.創(chuàng)傷性顱腦損傷模型大鼠促紅細(xì)胞生成素及其受體的表達(dá)及意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(3):730-731.

[11] 熊思華,劉紅梅,孫海晨,等.Epo/EpoR系統(tǒng)與創(chuàng)傷性顱腦損傷的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(1):86-89.

[12] 鐘志堅(jiān),呂加希.促紅細(xì)胞生成素基因修飾臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植顱腦損傷大鼠腦細(xì)胞形態(tài)及神經(jīng)功能的恢復(fù)[J].中國(guó)組織工程研究,2012,16(6):1036-1040.

[13] 周路球,馬真,石小峰,等.顱腦損傷后促紅細(xì)胞生成素的變化和意義[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(6):926-928.

[14] 李迪彬,涂悅,程世翔,等.亞低溫聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素對(duì)顱腦創(chuàng)傷大鼠腦保護(hù)作用的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(4):381-385.

EffectofrecombinanthumanerythropoietinonserumVEGF,NSElevelsandcerebralvasospasminpatientswithseverecraniocerebralinjuryafteroperation

YI Qiong,SUN Wenlin,FANG Dazhao

(HuaianFirstHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversityRehabilitationmedicine,Huaian223300,Jiangsu,China)

ObjectiveTo explore the effect of recombinant human erythropoietin (r-HuEPO) on serum vascular endothelial growth factor (VEGF),neuron specific enolase (NSE) levels and cerebral vasospasm in patients with severe craniocerebral injury after operation.MethodsEighty-six patients with severe craniocerebral injury were divided into the control group and the observation group with 43 cases in each group.After operation,the control group

routine treatment,while the observation group was treated with r-HuEPO.The changes of peripheral blood VEGF,NSE and S100B protein (S-100B) levels,Glasgow coma score (GCS) and Glasgow outcome score (GOS) before and after treatment were compared between the two groups.The cerebral blood flow was monitored by transcranial Doppler ultrasound (TCD),and the incidence of cerebral vasospasm was statistically analyzed.ResultsAfter 2 weeks of treatment,NSE,VEGF and S-100B levels,the anterior cerebral artery (ACA),middle cerebral artery (MCA),posterior cerebral artery (PCA),basilar artery (BA) and vertebral artery (VA) blood flow rate were decreased,and the decreased range in observation group was higher than that in the control group (P<0.05).After 2 weeks of treatment,GCS and GOS scores were increased,and the increased range in observation group was higher than that in the control group (P<0.05).The incidence rate of cerebral vasospasm in the observation group after operation was lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionThe application of r-HuEPO intervention can downregulate the expression of NSE,VEGF and S-100 protein,reduce the degree of cerebral vascular injury and reduce the incidence of cerebral vasospasm in patients with craniocerebral injury.

craniocerebral injury； recombinant human erythropoietin； cerebral vasospasm

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.04.019

2017-02-21；

2017-06-12

*通訊作者，E-mail：25943914@qq.com.

R651.15

A

蔣湘蓮)