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(1.東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 東莞 523000;2.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)部)

·臨床醫(yī)學(xué)·

重組人腦利鈉肽對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后早期心律失常患者治療效果及保護(hù)作用分析

衛(wèi)展揚(yáng)1，蘇少輝1，林玉萍1，曾國(guó)2*

(1.東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 東莞 523000;2.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)部)

目的觀察重組人腦利鈉肽(rhBNP)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注后早期心律失?；颊咧委熜Ч氨Ｗo(hù)作用。方法選擇本院行直接經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(PCI)的急性STEMI患者68例患者，隨機(jī)分為兩組，每組各34例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上PCI術(shù)前30min給予rhBNP。記錄兩組再灌注心律失常發(fā)生率，PCI術(shù)前及術(shù)后72天測(cè)定血漿腦利鈉肽(BNP)及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)，術(shù)后24 h內(nèi)及術(shù)后3個(gè)月測(cè)定超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末期直徑(LVEDd)、射血分?jǐn)?shù)(EF)。結(jié)果用藥后，與對(duì)照組相比，觀察組竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、頻發(fā)室早發(fā)生率顯著降低；術(shù)后，與對(duì)照組比較，BNP、CK-MB、CRP、TNF-α、IL-6顯著降低，LVEDd減小，EF顯著增高。結(jié)論rhBNP可有效抑制心室重構(gòu)，抑制炎性水平過(guò)度升高，保護(hù)心功能。

ST段抬高型心肌梗死； 經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)； 重組人腦利鈉肽； 再灌注心律失常

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)占急性冠狀動(dòng)脈綜合征的29%～47%，經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(PCI)是臨床治療急診再灌注時(shí)間窗內(nèi)STEMI患者的首選方案，利于早期開(kāi)通梗死相關(guān)血管，促使心肌血復(fù)流，減少心肌梗死面積，保護(hù)心功能[1]。然而，介入治療后易導(dǎo)致再灌注損傷，據(jù)了解，再灌注心律失常的發(fā)生率為50%～80%，以短暫的加速性室性自主心律失常最為常見(jiàn)[2]。再灌注心律失常的發(fā)生機(jī)制為缺血心肌血流再灌注時(shí)，受中性粒細(xì)胞激活、氧自由基增多、微血管損傷的影響，易致電解質(zhì)紊亂，兒茶酚胺分泌增加，環(huán)磷酸腺苷水平升高，可能引起再灌注心律失常，影響疾病預(yù)后。因此，臨床應(yīng)重視對(duì)STEMI患者再灌注心律失常的防治，預(yù)防惡性心臟事件。重組人腦利鈉肽(rhBNP)對(duì)心肌缺血大鼠再灌注損傷有保護(hù)作用，但關(guān)于rhBNP對(duì)STEMI患者再灌注心律失常的預(yù)防作用的報(bào)道較少。對(duì)此，本文探討rhBNP對(duì)STEMI患者再灌注心律失常的發(fā)生率的影響及作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月～2015年6月醫(yī)院直接行PCI治療的STEMI患者68例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組中，男性21例，女性13例，年齡42～75歲，平均(62.48±3.58)歲；發(fā)病至PCI時(shí)間50 min～10 h，平均(4.81±1.33)h；合并疾?。?5例高血壓，7例糖尿病。對(duì)照組中，男性19例，女性15例，年齡40～76歲，平均(61.58±4.03)歲；發(fā)病至PCI時(shí)間40 min～9 h，平均(4.47±1.08)h；合并疾?。?8例高血壓，8例糖尿病。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至PCI時(shí)間、合并疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)提出的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中擬定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至PCI開(kāi)始時(shí)間<12 h；③選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈血流分級(jí)為0～1級(jí)；④入院前心電圖證實(shí)無(wú)心律失常；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬了解并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性非ST段抬高型心肌梗死；②嚴(yán)重肝腎功能障礙、心源性休克；③PCI手術(shù)禁忌癥，或PCI術(shù)前已行溶栓治療；④合并急慢性感染、自身免疫性疾病、活動(dòng)性出血、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥近期手術(shù)史或外傷史。中途退出標(biāo)準(zhǔn)：用藥后出現(xiàn)異常，如血壓急性降低、室速、血肌酐升高等不能耐受患者。

1.3治療方法所有研究對(duì)象均行PCI術(shù)治療，術(shù)前均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服。對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后給予抗血小板、調(diào)脂、β受體阻滯劑等常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上PCI術(shù)前30 min給予rhBNP治療，90 s內(nèi)靜脈給予rhBNP負(fù)荷劑量1.5 μg/kg，隨后以0.007 5 μg/kg·min持續(xù)靜脈泵入48 h。所有研究對(duì)象均密切監(jiān)測(cè)心律、血壓等。

1.4觀察指標(biāo)①入院時(shí)均行心電圖檢查，介入術(shù)中及術(shù)后72 h維持心電監(jiān)護(hù)，記錄再灌注心律失常的發(fā)生率，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室顫動(dòng)、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、頻發(fā)室早。②術(shù)前及術(shù)后72 h行空腹靜脈采血，測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腦利鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)，測(cè)定肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)；③術(shù)后24小時(shí)內(nèi)及術(shù)后30d均行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，測(cè)量左室舒張末期直徑(LVEDd)、射血分?jǐn)?shù)(EF)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生率比較用藥后，觀察組34例患者中，有5例患者出現(xiàn)低血壓而退出觀察。觀察組竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、頻發(fā)室早發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)前后BNP、CK-MB比較兩組術(shù)前BNP、CK-MB比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，兩組術(shù)后BNP升高、CK-MB下降，與術(shù)前比較差異有顯著性(P<0.05)；觀察組術(shù)后BNP、CK-MB低于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后超聲心電圖指標(biāo)比較兩組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)LVEDd、EF比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，兩組術(shù)后30天LVEDd下降，EF上升，同組手術(shù)后24小時(shí)和30天差異有顯著性(P<0.05)；觀察組術(shù)后LVEDd低于對(duì)照組，EF高于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生率比較(n,%)

表2 兩組手術(shù)前后BNP、CK-MB比較

與術(shù)前比較，a:P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，b:P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后超聲心電圖指標(biāo)比較

與術(shù)前比較，a:P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，b:P<0.05

2.4兩組手術(shù)前后炎性因子比較兩組術(shù)前CRP、TNF-α、IL-6比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，兩組術(shù)后CRP、TNF-α、IL-6均上升，同組干預(yù)前后比較，差異有顯著性；觀察組術(shù)后CRP、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后炎性因子比較

與術(shù)前比較，a:P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，b:P<0.05

3 討 論

急性STEMI是由冠狀動(dòng)脈血栓或易損斑塊破裂導(dǎo)致血管腔閉塞，使得心肌灌注中斷或減低，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血或壞死。PCI是臨床治療急性STEMI的首選方案，可促使相關(guān)梗死動(dòng)脈再通，重建心肌血灌注，縮小梗死面積，保護(hù)心功能。然而，臨床中發(fā)現(xiàn)，部分急性STEMI患者心肌缺血再灌注時(shí)，往往會(huì)伴隨再灌注損傷。再灌注心律失常是缺血心肌再灌注損傷的一種，推測(cè)與氧自由基增多、中性粒細(xì)細(xì)胞激活、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心肌梗死面積等有關(guān)，若治療不當(dāng)，部分可發(fā)展為惡性心律失常，危及生命[4]。

BNP以心室分泌為主，具有擴(kuò)張血管、抑制腎上腺皮質(zhì)釋放、阻斷腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、參與血壓調(diào)劑、抑制血管平滑肌增生等多種生理作用。一旦心肌受損，心肌內(nèi)儲(chǔ)存的BNP前體釋放并轉(zhuǎn)化為有活性的BNP。饒志榮,等[5]研究發(fā)現(xiàn)，BNP水平與心肌梗死程度也存在一定相關(guān)性，挽救瀕死心肌后，BNP水平會(huì)明顯下降。多項(xiàng)研究報(bào)道，BNP常用于心力衰竭診斷中[6]。近年來(lái)，隨著臨床的深入研究，發(fā)現(xiàn)BNP在抑制心室重塑中有積極作用。CK-MB主要有心肌細(xì)胞分泌，骨骼肌、腦組織等也可分泌，是反應(yīng)心肌損傷程度的指標(biāo)，與心臟不良事件的發(fā)生有一定關(guān)系。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟功能的重要指標(biāo)，便于臨床檢測(cè)心功能變化。有研究指出，LVEDD、EF對(duì)梗死后心律失常的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義[7]。

研究報(bào)道，多數(shù)急性STEMI會(huì)伴隨炎性水平升高，可能與心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放大量的促炎性因子有關(guān)[8]。CRP、TNF-α、IL-6屬于炎性標(biāo)志物，其中CRP是一種急性時(shí)相蛋白質(zhì)，正常生理狀態(tài)下，CRP水平較低；一旦病理狀態(tài)，CRP水平會(huì)明顯升高，是反應(yīng)機(jī)體炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)。TNF-α為一種多功能炎性因子，可參與炎性、細(xì)胞壞死形成，還能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮素產(chǎn)生導(dǎo)致血管壁損損傷。IL-6主要由激活的炎性細(xì)胞分泌，屬于炎性細(xì)胞分化的重要調(diào)節(jié)因子，可促使激活的巨噬細(xì)胞分化和浸潤(rùn)，上調(diào)黏附分子，加重炎性反應(yīng)。馬晶茹,等[9]研究指出，急性STMEI患者術(shù)后炎性因子進(jìn)一步增高，可能加重再灌注損傷。Saeed，等[10]研究指出，缺血心肌再灌注后，梗死部位的炎性反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，造成冠脈血流降低，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，加重心肌電生理的不均一性，繼而導(dǎo)致再灌注心律失常。因此，臨床應(yīng)重視對(duì)直接行PCI治療的STMEI患者術(shù)后炎性水平的控制，減輕再灌注損傷程度。

rhBNP是一種通過(guò)重組DNA技術(shù)合成的生物制劑，與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸組成和排列，有相似的空間結(jié)構(gòu)和生物活性。靜脈給予rhBNP后可迅速與利鈉肽受體結(jié)合，具有抗張動(dòng)靜脈血管、減輕心臟負(fù)荷、增加心輸出量、抗纖維化、抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)等作用，能夠改善患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕心肌細(xì)胞纖維化，抑制心臟重塑[11]。多項(xiàng)研究證實(shí)，rhBNP在改善心肌缺血再灌注損傷方面有積極作用[12]。董少元，等[13]研究發(fā)現(xiàn)，rhBNP可減輕由心肌梗死再灌注造成的惡性心律失常。本組研究中，觀察組再灌注心律失常的發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組BNP、CK-MB、CRP、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，LVEDd低于對(duì)照組，EF高于對(duì)照組，說(shuō)明rhBNP可降低急性STMEI患者PCI術(shù)后炎性水平，保護(hù)心功能，降低再灌注心律失常發(fā)生率。

綜上所述，rhBNP可降低急性STMEI患者PCI術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生率，可能與炎性水平降低、心肌再灌注損傷減輕、心肌保護(hù)作用有關(guān)。

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AnalysisofcurativeandprotectiveeffectsofrhBNPpatientswithearlyarrhythmiaafterreperfusionofacuteSTelevationmyocardialinfarction

WEI Zhanyang，SU Shaohui,LIN Yuping

(Departmentofcardiology,DongguanPeople’sHospital,Dongguan523000,Guangdong,China)

ObjectiveTo explore the curative effect and protective effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) in patients with early arrhythmia after reperfusion of acute ST elevation myocardial infarction (STEMI).

MethodsSixty-eight patients with acute STEMI who were treated by direct percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital were randomized into two groups with 34 cases in each group.The control group was treated with routine drugs while the observation group,based on the treatment in the control group,was treated with rhBNP at 30min before PCI,intravenous administration of rhBNP.The incidence rates of reperfusion arrhythmias in both groups were recorded.Before PCI and at 72 day after PCI,plasma brain natriuretic peptide (BNP),serum C reactive protein (CRP),tumor necrosis factor alpha (TNF-α),interleukin 6 (IL-6) and creatine kinase isoenzyme (CK-MB) were determined.At 24 hours and 3 months after operation,the left ventricular end diastolic diameter (LVEDd) and ejection fraction (EF) were determined by echocardiogram.ResultsCompared to the control group，the incidence rates of sinus bradycardia,ventricular tachycardia,ventricular fibrillation,grade two atrioventricular block,sinus arrest and frequent ventricular premature beat in the observation group were lower.The BNP and CK-MB of the observation group after operation were lower than that in the control group.The LVEDd CRP,TNF-α and IL-6 in the observation group after operation was lower while EF was higher.ConclusionRhBNP may effectively inhibit ventricular remodeling, the excessive increase of inflammatory level,protect cardiac heart function.

ST elevation myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; brain natriuretic peptide; reperfusion arrhythmia

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.04.012

2016-10-20；

2017-02-24

東莞市區(qū)域性急性心肌梗死現(xiàn)代救治體系的構(gòu)建(2015108101022)

*通訊作者，E-mail:1317575106@qq.com.

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秦旭平)