陳 蕾，王 彬，張 惠，鄒英華，余 洋，高 瑩*(.北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲診斷中心，2.介入血管外科，.內(nèi)分泌科，北京 0004)

IgG4陽性橋本甲狀腺炎超聲表現(xiàn)

陳 蕾1，王 彬1，張 惠1，鄒英華2*，余 洋3，高 瑩3*
(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲診斷中心，2.介入血管外科，3.內(nèi)分泌科，北京 100034)

目的探討IgG4陽性橋本甲狀腺炎的超聲表現(xiàn)。方法回顧性分析72例經(jīng)我院手術(shù)病理證實為橋本甲狀腺炎患者的臨床和超聲資料。根據(jù)免疫組化染色結(jié)果分為IgG4陽性組19例、IgG4陰性組53例。比較2組甲狀腺的回聲類型、合并結(jié)節(jié)情況、血流分布及甲狀腺功能狀態(tài)。結(jié)果2組間甲狀腺內(nèi)低回聲比例、網(wǎng)格樣線樣高回聲比例、合并甲狀腺癌比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，2組間伴發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)量、甲狀腺血流分布、甲狀腺功能狀態(tài)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論超聲可為臨床診斷IgG4陽性橋本甲狀腺炎提供有價值的影像學(xué)依據(jù)。

橋本??；免疫球蛋白G4；超聲檢查

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis, HT)是常見的器官特異性自身免疫甲狀腺疾病[1]，發(fā)病率為0.3‰～1.5‰，臨床進(jìn)程各異，且尚無預(yù)測疾病進(jìn)程的方法。日本學(xué)者[2]2009年首次提出IgG4陽性HT的概念后，多項[3-5]研究表明IgG4陽性HT具有獨特的臨床及病理學(xué)特征，如發(fā)病年齡更輕、男/女比例更高(男性更多見)、病程進(jìn)展更快、甲狀腺抗體水平更高、更易出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退、病理上甲狀腺組織纖維化、淋巴漿細(xì)胞浸潤及濾泡細(xì)胞退變的程度更嚴(yán)重、更易合并甲狀腺癌以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，同時對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，早期治療可減輕免疫損傷、延緩疾病進(jìn)程。IgG4陽性HT的診斷需依靠免疫組化染色結(jié)果，但其為有創(chuàng)性診斷方法，而目前尚無有效的無創(chuàng)診斷方法。本研究回顧性分析72例HT患者的資料，探討超聲對IgG4陽性HT的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年9月—2014年11月經(jīng)手術(shù)病理證實為HT的72例患者的資料，男9例，女63例，年齡22～74歲，平均(45.4±12.1)歲；病程1周～20年，中位病程5個月。根據(jù)術(shù)后免疫組化染色結(jié)果，將患者分為2組：IgG4陽性組(IgG4陽性HT)19例，其中男4例，女15例，年齡28～65歲，平均(39.7±11.0)歲，病程1周～15年，中位病程4個月；IgG4陰性組(IgG陰性HT)：53例，其中男5例，女48例，年齡22～74歲，平均(47.5±11.9)歲，病程10天～20年，中位病程12個月。IgG4陽性組診斷標(biāo)準(zhǔn)：IgG4陽性漿細(xì)胞>20個/高倍視野、IgG4陽性漿細(xì)胞/IgG陽性漿細(xì)胞>30%[6]。2組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)，性別、病程差異無差異統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq 9、Philips iU 22及Esaote Mylab 90超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率9～14 MHz。囑患者取仰臥位，肩下墊枕。掃查甲狀腺，觀察甲狀腺的形態(tài)、回聲類型及合并結(jié)節(jié)情況(合并數(shù)量和病理類型)。將甲狀腺回聲類型分為3型：彌漫低回聲型(甲狀腺回聲均勻減低)、混雜回聲型(甲狀腺內(nèi)低回聲區(qū)及正常甲狀腺組織回聲交替出現(xiàn))、正常回聲型(甲狀腺回聲正常)，并記錄甲狀腺內(nèi)是否出現(xiàn)網(wǎng)格樣、線樣高回聲。采用CDFI觀察甲狀腺內(nèi)血流分布特征(血流減少、血流正常、血流增加)。

1.3 甲狀腺功能評估 術(shù)前完善實驗室檢查，包括血三碘甲腺原氨酸(T3)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、四碘甲腺原氨酸(T4)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone, TSH)等甲狀腺功能指標(biāo)。根據(jù)患者甲狀腺功能狀態(tài)分為5型：甲狀腺功能減退(FT3、FT4減低，TSH升高)、亞臨床甲狀腺功能減退(FT3、FT4正常，TSH升高)、甲狀腺功能正常(T3、T4、TSH均正常)、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)(FT3、FT4正常，TSH減低)、甲狀腺功能亢進(jìn)(FT3、FT4升高，TSH減低)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率表示。2組間甲狀腺功能狀態(tài)，回聲類型、合并結(jié)節(jié)情況、血流分布類型及合并甲狀腺癌的比例比較采用χ2檢驗，合并網(wǎng)格樣高回聲情況比較采用Fisher's精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 回聲類型 IgG4陽性組中，彌漫低回聲型2例(2/19，10.53%)，混雜回聲型16例(16/19，84.21%)，正?；芈曅?例(1/19，5.26%)；IgG4陰性組中，彌漫低回聲型1例(1/53，1.89%)，混雜回聲型37例(37/53，69.81%)，正常回聲型15例(15/53，28.30%)，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.24，P=0.04)。IgG4陽性組出現(xiàn)網(wǎng)格樣線樣高回聲2例(2/19，10.53%)，IgG4陰性組中無相應(yīng)表現(xiàn)，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。見圖1～3。

2.2 血流分布類型 IgG4陽性組中，甲狀腺內(nèi)血流減少1例(1/19，5.26%)，血流正常13例(13/19，68.42%)，血流增加5例(5/19，26.32%)；IgG4陰性組中，血流減少2例(2/53，3.77%)，血流正常38例(38/53，71.70%)，血流增加13例(13/53，24.53%)；2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.11，P=0.95)。

2.3 合并結(jié)節(jié)情況

2.3.1 合并結(jié)節(jié)數(shù)量 IgG4陽性組中，合并單發(fā)結(jié)節(jié)10例(10/19，52.63%)，合并多發(fā)結(jié)節(jié)9例(9/19，47.37%)；IgG4陰性組中，合并單發(fā)結(jié)節(jié)28例(28/53，52.83%)，合并多發(fā)結(jié)節(jié)24例(24/53，45.28%)，無結(jié)節(jié)1例(1/53，1.89%)；2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.37，P=0.83)。

圖1 患者女，30歲，IgG4陽性HT 超聲表現(xiàn)為彌漫低回聲型，其內(nèi)可見線樣高回聲(箭) 圖2 患者女，61歲，IgG4陰性HT 超聲表現(xiàn)為混雜回聲型，可見正常甲狀腺實質(zhì)內(nèi)散在分布片狀不規(guī)則低回聲區(qū)(箭) 圖3 患者女，51歲，IgG4陰性HT 超聲表現(xiàn)為正常回聲型

圖4 患者女，28歲，IgG4陽性橋本甲狀腺炎 超聲顯示甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見低回聲實性結(jié)節(jié)伴多發(fā)鈣化，邊界不清，病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌 圖5 患者女，49歲，IgG4陰性橋本甲狀腺炎 超聲顯示甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見邊界清晰的囊實性結(jié)節(jié)，病理診斷為濾泡性腺瘤

2.3.2 合并結(jié)節(jié)的病理類型 IgG4陽性組中，合并甲狀腺乳頭狀癌16例(16/19，84.21%)、甲狀腺髓樣癌1例(1/19，5.26%)、腺瘤1例(1/19，5.26%)、橋本結(jié)節(jié)1例(1/19，5.26%)；IgG4陰性組中，合并甲狀腺乳頭狀癌34例(34/53，64.15%)、濾泡癌1例(1/53，1.89%)、腺瘤3例(3/53，5.66%)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例(1/53，1.89%)、橋本結(jié)節(jié)13例(13/53，24.53%)，無合并結(jié)節(jié)1例(1/53，1.89%)；IgG4陽性組合并甲狀腺癌的比例為89.47%(17/19)，IgG4陰性組為66.04%(35/53)，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.84，P=0.0499)，IgG4陽性組合并甲狀腺癌多于IgG4陰性組。見圖4、5。

2.4 甲狀腺功能狀態(tài) IgG4陽性組中，無甲狀腺功能減退者，亞臨床甲狀腺功能減退3例(3/19，15.79%)，甲狀腺功能正常11例(11/19，57.89%)，亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)1例(1/19，5.26%)，甲狀腺功能亢進(jìn)4例(4/19，21.05%)；IgG4陰性組中，甲狀腺功能減退3例(3/53，5.66%)，亞臨床甲狀腺功能減退5例(5/53，9.43%)，甲狀腺功能正常41例(41/53，77.36%)，亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)2例(2/53，3.77%)，甲狀腺功能亢進(jìn)2例(2/53，3.77%)；2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.40，P=0.12)。

3 討論

IgG4陽性HT具有獨特的臨床及病理特征，且進(jìn)展較快，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，因此早期診斷具有重要臨床意義，但目前缺乏有效的無創(chuàng)診斷方法。本研究中，IgG4陽性組年齡較陰性組更小，且2組年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究[2-4]報道一致。但本研究中IgG4陽性組與陰性組性別、病程、甲狀腺功能狀態(tài)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究[3-4]結(jié)果不符，一方面可能與入組樣本量有關(guān)，另一方面筆者認(rèn)為不同甲狀腺功能狀態(tài)下甲狀腺濾泡破壞、增殖的程度可能受內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等多種因素影響，而并非單一因素決定，需進(jìn)一步擴大樣本量加以驗證。

IgG4陽性HT病理表現(xiàn)為大量淋巴、漿細(xì)胞浸潤，濾泡間纖維化，正常甲狀腺濾泡萎縮，腔內(nèi)膠質(zhì)減少或被纖維條索樣組織取代[7]。多項研究[3,8-9]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺內(nèi)低回聲區(qū)提示嚴(yán)重的濾泡細(xì)胞退變、淋巴細(xì)胞浸潤及纖維化。本研究中，盡管IgG4陽性及陰性組超聲表現(xiàn)均以混雜回聲型居多，但I(xiàn)gG4陽性組更傾向于表現(xiàn)為彌漫低回聲型及混雜回聲型，即更易出現(xiàn)甲狀腺內(nèi)低回聲，這與IgG4陽性HT的病理特征相符合。Li等[4]發(fā)現(xiàn)，IgG4陽性HT常表現(xiàn)為甲狀腺彌漫低回聲；而Takeshima等[8]發(fā)現(xiàn)，IgG4陽性HT超聲表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)低回聲區(qū)更大；本研究結(jié)果支持后者觀點，同時筆者認(rèn)為混雜回聲型及彌漫低回聲型可能只是疾病發(fā)展不同階段的表現(xiàn)。此外，有研究[10-12]發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)格樣高回聲表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是纖維條索。本研究中，IgG4陽性組2例出現(xiàn)甲狀腺內(nèi)網(wǎng)格樣線樣高回聲，且與IgG4陰性組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，符合IgG4陽性HT更易出現(xiàn)組織纖維化的病理特征。

關(guān)于IgG4陽性HT超聲血流分布特征的研究較少見。本研究中，2組間甲狀腺內(nèi)血流分布類型及合并結(jié)節(jié)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與施書涵等[13]的研究結(jié)果相符。有學(xué)者[14]根據(jù)血清IgG4水平將患者分為IgG4組(IgG4≥1 350 mg/L)和非IgG4組(IgG4<1 350 mg/L)，發(fā)現(xiàn)IgG4陽性HT更易形成甲狀腺結(jié)節(jié)，但未經(jīng)病理證實；本研究結(jié)果與其不符。且余洋等[7]發(fā)現(xiàn)根據(jù)血清IgG4水平分組的結(jié)果與病理免疫組化結(jié)果不一致，故以血清IgG4水平診斷IgG4陽性HT有待商榷。此外，盡管本研究中2組間合并結(jié)節(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但2組間合并甲狀腺癌的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，IgG4陽性組合并甲狀腺癌的比例高于陰性組，表明IgG4陽性HT患甲狀腺癌的風(fēng)險更高，與既往研究[5,15]結(jié)果一致。

本研究的局限性：①樣本量較小；②可能存在選擇偏倚；③可能存在由于醫(yī)生技能差異導(dǎo)致的結(jié)果偏差。

綜上所述，IgG4陽性HT超聲表現(xiàn)具有一定的特征性，包括更易出現(xiàn)甲狀腺內(nèi)低回聲，可出現(xiàn)網(wǎng)格樣線樣高回聲，更易合并甲狀腺癌，可為臨床診斷IgG4陽性HT提供有價值的影像學(xué)依據(jù)。

[1] Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: Clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev, 2014,13(4/5):391-397.

[2] Li Y, Bai Y, Liu Z, et al. Immunohistochemistry of IgG4 can help subclassify Hashimoto's autoimmune thyroiditis. Pathol Int, 2009,59(9):636-641.

[3] Li Y, Zhou G, Ozaki T, et al. Distinct histopathological features of Hashimoto's thyroiditis with respect to IgG4-related disease. Mod Pathol, 2012,25(8):1086-1097.

[4] Li Y, Nishihara E, Hirokawa M, et al. Distinct clinical, serological, and sonographic characteristics of Hashimoto's thyroiditis based with and without IgG4-positive plasma cells. J Clin Endocrinol Metab, 2010,95(3):1309-1317.

[5] Yu Y, Zhang J, Lu G, et al. Clinical relationship between IgG4-positive Hashimoto's thyroiditis and papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab, 2016,101(4):1516-1524.

[6] Zhang J, Zhao L, Gao Y, et al. A classification of Hashimoto's thyroiditis based on immunohistochemistry for IgG4 and IgG. Thyroid, 2014,24(2):364-370.

[7] 余洋，盧桂芝，高瑩，等．IgG4陽性橋本甲狀腺炎．中華內(nèi)科雜志，2017，56(5)：381-384．

[8] Takeshima K, Ariyasu H, Inaba H, et al. Distribution of serum immunoglobulin G4 levels in Hashimoto's thyroiditis and clinical features of Hashimoto's thyroiditis with elevated serum immunoglobulin G4 levels. Endocr J, 2015,62(8):711-717.

[9] 劉新，谷青，王金洲，等．應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷橋本甲狀腺炎．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(3)：317-318．

[10] Orita Y, Sato Y, Kimura N, et al. Characteristic ultrasound features of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the salivary and thyroid gland. Acta Otolaryngol, 2014,134(1):93-99.

[11] 邵玉紅，倪海英，鄒英華．二維及彩色多普勒超聲診斷橋本甲狀腺炎．中國介入影像與治療學(xué)，2010，7(2)：157-160．

[12] 朱霞，黃道中，張青萍，等．高頻超聲對橋本甲狀腺炎的診斷價值．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(1)：63-65．

[13] 施書涵，林玲，吳春林，等．橋本甲狀腺炎病理組織中IgG4的表達(dá)及其臨床、組織學(xué)特征分析．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2015，31(10)：883-886．

[14] 錢偉，杜婷婷，吳漢妮．基于IgG4分類的橋本甲狀腺炎臨床意義探討．中國免疫學(xué)雜志，2015，31(5)：686-689．

[15] Tasli F, Ozk? G, ArgonA, et al. The role of IgG4 (+) plasma cells in the association of Hashimoto's thyroiditis with papillary carcinoma. APMIS, 2014,122(12):1259-1265.

UltrasonographicfeaturesofIgG4positiveHashimotothyroiditis

CHENLei1,WANGBin1,ZHANGHui1,ZOUYinghua2*,YUYang3,GAOYing3*
(1.DepartmentofUltrasound, 2.DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery, 3.DepartmentofEndocrinology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

ObjectiveTo investigate ultrasonographic manifestations of IgG4 positive Hashimoto thyroiditis.MethodsUltrasonographic and clinical features of histopathologically proved Hashimoto thyroiditis in 72 patients were retrospectively analyzed. The patients were divided into IgG4 positive group (n=19) and IgG4 negative group (n=53) according to immunohistochemical staining results. Echotexture, nodules, blood flow distribution and function status of thyroid were compared between the two groups.ResultsThere were statistically significant differences in thyroid hypoechogenicity, linear echogenic strands and combined carcinomas (allP<0.05), while no statistically significant differences in nodule number, blood flow distribution nor function status of thyroid between the two groups were found (allP>0.05).ConclusionUltrasonography can provide valuable imaging evidences for clinical diagnosis of IgG4 positive Hashimoto thyroiditis.

Hashimoto disease; Immunoglobulin G4; Ultrasonography

中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會2016年甲狀腺中青年醫(yī)生研究項目、北京大學(xué)第一醫(yī)院青年基金(2017QN27)。

陳蕾(1986—)，女，河南新鄉(xiāng)人，在讀博士，主治醫(yī)師。研究方向：甲狀腺疾病超聲診斷。E-mail： any.101@163.com

鄒英華，北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，100034。E-mail: 13801105222@139.com

高瑩，北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，100034。E-mail： bjgaoying@yahoo.com

2017-08-23

2017-10-27

10.13929/j.1672-8475.201708038

R581.4; R445.1

A

1672-8475(2017)12-0738-04