謝林海，龍麗蕓，習(xí)婭琦，丁洪彪，李森愷

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科 江西 贛州 341000；2.贛州市人民醫(yī)院燒傷整形科 江西 贛州 341000；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 北京 100144)

?基礎(chǔ)研究?

尿道海綿體成形預(yù)防尿道下裂術(shù)后尿瘺的實(shí)驗(yàn)研究

謝林海1，龍麗蕓2，習(xí)婭琦1，丁洪彪1，李森愷3

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科 江西 贛州 341000；2.贛州市人民醫(yī)院燒傷整形科 江西 贛州 341000；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 北京 100144)

目的：探討尿道下裂修復(fù)術(shù)中尿道海綿體成形的可行性、方法及其預(yù)防尿瘺的作用。方法：14只人為誘導(dǎo)的先天性尿道下裂兔隨機(jī)分成2組，實(shí)驗(yàn)組7只采用Duplay+尿道海綿體成形術(shù)進(jìn)行尿道下裂修復(fù)；對(duì)照組7只僅用Duplay術(shù)式修復(fù)。術(shù)后4周觀察修復(fù)效果，獲取陰莖標(biāo)本進(jìn)行形態(tài)學(xué)比較。結(jié)果：對(duì)照組出現(xiàn)1例尿瘺，實(shí)驗(yàn)組無(wú)尿瘺發(fā)生；實(shí)驗(yàn)組再造尿道腹側(cè)全長(zhǎng)有尿道海綿體覆蓋，組織厚度均值大于對(duì)照組。結(jié)論：尿道海綿體成形術(shù)較易施行，有助于預(yù)防尿瘺。

尿道下裂；尿道瘺；尿道海綿體成形術(shù)；并發(fā)癥

在應(yīng)用尿道板成形尿道的尿道下裂修復(fù)術(shù)式，如尿道板切開卷管尿道成形(TIP)、Mathieu Flip-flap、Thiersch-Duplay等，尿道皮膚瘺是主要的術(shù)后并發(fā)癥之一。為了預(yù)防尿瘺，多種材料被用作覆蓋再造尿道的防滲漏保護(hù)層，如肉膜瓣、鞘膜瓣等。近年來(lái)有報(bào)道稱位于尿道板兩側(cè)的纖維條索樣組織其實(shí)是分叉的、發(fā)育不良的尿道海綿體，其血供豐富，成活力強(qiáng)，向中央合并成形覆蓋于再造尿道表面，可作為防漏層[1]。本研究旨在探討尿道海綿體成形的可行性、方法及其在尿道下裂修復(fù)術(shù)中應(yīng)用的防瘺效果。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：選取14只人為誘導(dǎo)的先天性尿道下裂兔(雄性新西蘭白兔，尿道開口位于陰莖中、遠(yuǎn)段，所用誘導(dǎo)方法為對(duì)孕兔飼喂非那雄胺)，4月齡，體重2.25～2.65kg。隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組7只采用Duplay術(shù)及尿道海綿體成形術(shù)進(jìn)行尿道下裂修復(fù)；對(duì)照組7只僅用Duplay術(shù)式修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組：①切口設(shè)計(jì)：尿道板兩側(cè)縱行切口，遠(yuǎn)端達(dá)陰莖頭中段，近端繞尿道外口近端成“U”形，陰莖頭包皮相連處標(biāo)記橫行切口；②尿道成形：依設(shè)計(jì)切開達(dá)淺筋膜層，將包皮部分游離，剝離尿道板兩側(cè)緣，置入10號(hào)導(dǎo)尿管作支架，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)尿道板包裹導(dǎo)尿管并縫合形成尿道；③尿道海綿體成形：于白膜表面將尿道板兩側(cè)的兩支分叉尿道海綿體自外向內(nèi)剝離，左側(cè)向右翻轉(zhuǎn)縫合于對(duì)側(cè)，右側(cè)亦翻轉(zhuǎn)縫合于左側(cè)，兩支呈疊瓦狀覆蓋于再造尿道表面，縫合線與尿道成形縫合線錯(cuò)開；④創(chuàng)面覆蓋：剝離形成兩側(cè)包皮瓣，一側(cè)部分去表皮形成肉膜瓣，越過(guò)中線縫合于對(duì)側(cè)皮下，覆蓋再造尿道，作為防滲漏層，另一側(cè)與其皮緣縫合，關(guān)閉創(chuàng)面。見圖1。

對(duì)照組：在完成尿道成形后將表面筋膜縫合一層以覆蓋尿道成形縫合線，不作尿道海綿體成形，余操作同實(shí)驗(yàn)組。

術(shù)前30min及術(shù)后均于后肢肌注青霉素鈉20萬(wàn)單位，預(yù)防感染。術(shù)畢即拔除支架管，以防動(dòng)物自行咬除導(dǎo)致副損傷。術(shù)后每日以0.05％醋酸氯己定溶液及0.5％碘伏沖洗會(huì)陰及術(shù)區(qū)。

圖1 實(shí)驗(yàn)組，Duplay術(shù)+尿道海綿體成形術(shù)修復(fù)兔陰莖型尿道下裂

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后4周時(shí)進(jìn)行。麻醉后觀察尿道口形態(tài)，捏閉陰莖根部尿道，經(jīng)尿道口加壓注水觀察有無(wú)尿瘺，置入10號(hào)導(dǎo)尿管觀察尿道有無(wú)狹窄，麻醉狀態(tài)下靜注空氣處死動(dòng)物，每組各取1只行腹主動(dòng)脈、后腔靜脈插管分別灌注紅、藍(lán)色乳膠，24h后采集陰莖標(biāo)本進(jìn)行解剖觀察。余兔直接采集陰莖標(biāo)本，以10％中性甲醛固定6h，分別于尿道口近端、陰莖中段兩個(gè)橫斷面取材行HE染色，玻片以Leica SCN400系統(tǒng)掃描成數(shù)字切片，觀察組織形態(tài)結(jié)構(gòu)。并用Photoshop CS5軟件精確測(cè)量再造尿道腹側(cè)組織厚度(尿道內(nèi)壁至腹側(cè)皮膚的最短距離)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間90～120min，平均100min，均成功實(shí)施尿道海綿體成形，剝離及縫合分叉尿道海綿體的過(guò)程中未發(fā)生破裂出血；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間50～80min，平均70min。術(shù)中及術(shù)后均無(wú)動(dòng)物意外死亡，術(shù)后未出現(xiàn)感染及皮瓣壞死；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例尿道口腹側(cè)切口輕度裂開(約3mm)，余兔無(wú)切口裂開。

2.2 大體觀察結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組除1例切口裂開外，余兔術(shù)后尿道口均接近正常開口位置，包皮環(huán)完整。所有兔尿道置入10號(hào)導(dǎo)尿管均順暢，無(wú)明顯尿道狹窄。注水試驗(yàn)檢測(cè)對(duì)照組1例出現(xiàn)尿瘺，針狀瘺口位于尿道口近端，余無(wú)尿瘺。灌注標(biāo)本顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組尿道海綿體形態(tài)有顯著差異，實(shí)驗(yàn)組兔再造尿道的腹側(cè)有厚實(shí)的尿道海綿體覆蓋，兩支分叉尿道海綿體幾乎合為一體，僅接近尿道口處薄弱，隱約可見置入的導(dǎo)尿管；對(duì)照組則兩支海綿體間距較寬，再造尿道全長(zhǎng)均薄弱而透明。見圖2。

圖2 兩組術(shù)后尿道海綿體比較

2.3 形態(tài)學(xué)檢測(cè)結(jié)果：鏡下可見，實(shí)驗(yàn)組尿道腹側(cè)組織層次依次為尿道海綿體血竇(內(nèi)皮細(xì)胞圍成的腔隙，內(nèi)有多量紅細(xì)胞)、肉膜、皮膚層；對(duì)照組則依次為瘢痕組織(排列紊亂的膠原纖維)、肉膜、皮膚層，組織結(jié)構(gòu)較實(shí)驗(yàn)組更致密(圖3)。實(shí)驗(yàn)組再造尿道腹側(cè)組織厚度為(3.97±0.18)mm高于對(duì)照組的(2.99±0.17)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖3 兩組尿道腹側(cè)組織形態(tài)學(xué)檢測(cè)結(jié)果

3 討論

尿道板是用于尿道下裂修復(fù)尿道成形的理想材料，以尿道板卷管成形尿道最符合生理結(jié)構(gòu)。Duplay術(shù)式是尿道板直接卷管成形尿道的經(jīng)典術(shù)式，但因縫合張力大，容易發(fā)生尿瘺和尿道狹窄。1994年Snodgrass報(bào)道采用尿道板縱切卷管(TIP)成形尿道，術(shù)后尿瘺和尿道狹窄發(fā)生率極低。由于TIP術(shù)式操作較易掌握、術(shù)后外形好，該技術(shù)很快被廣泛用于修復(fù)無(wú)或僅有輕度陰莖下彎的遠(yuǎn)端型尿道下裂。但由于不同術(shù)者熟練程度不一，所報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率差別較大，總體發(fā)生率為6％～30％[2]，其中以尿瘺最為常見，發(fā)生的原因包括：感染、組織缺血壞死、縫合技術(shù)問題或張力過(guò)大[3-4]。

為減少尿瘺形成，術(shù)者們嘗試對(duì)TIP、Duplay術(shù)式作了多種改良，報(bào)道最多且有效的是在再造尿道與皮膚之間介入一層防滲漏保護(hù)層，所用材料包括各種形式的肉膜瓣、去表皮的包皮瓣、鞘膜瓣等[1,5-8]，其中以陰莖背側(cè)肉膜瓣最常用，但因存在水腫、血腫、壞死、導(dǎo)致陰莖扭轉(zhuǎn)等可能而受到質(zhì)疑[1]。目前，使用何種組織作為防漏層最好則尚無(wú)共識(shí)。

研究表明位于尿道板兩側(cè)的纖維條索樣組織實(shí)質(zhì)是分叉的、發(fā)育不良的尿道海綿體。2000年，Beaudoin[9]與Yerkes[10]首先報(bào)道將兩支分叉尿道海綿體分離出來(lái)，合并為一體并覆蓋于新尿道腹側(cè)，稱之為“尿道海綿體成形”。Beaudoin闡述了尿道下裂陰莖尿道海綿體的解剖特征，并在51例尿道下裂修復(fù)術(shù)中實(shí)施了尿道海綿體成形。Yerkes在25例尿道下裂修復(fù)術(shù)中實(shí)施尿道海綿體成形，術(shù)后所有病例無(wú)尿瘺發(fā)生，無(wú)陰莖下彎殘留。之后有多篇文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)施尿道海綿體成形作為防漏層，認(rèn)為其血供豐富、成活力強(qiáng)、取材便利，且作為尿道的保護(hù)層符合正常生理，有助于推動(dòng)尿液、精液的排出，尿道海綿體成形可以減輕尿道板卷管的縫合張力，增加陰莖腹側(cè)組織量，減少尿瘺形成[2-3,11-14]。

文獻(xiàn)報(bào)道尿道海綿體成形的方法有多種。Dodat[13]在每支分叉尿道海綿體的內(nèi)外兩側(cè)將其與陰莖海綿體分離后在中線縫合，缺點(diǎn)是分離時(shí)可能損傷其血供，其縫合線與尿道成形縫合線重疊，且其未與尿道固定可以移動(dòng)，不能真正覆蓋尿道。Yerks[11]則自外向內(nèi)分離兩支尿道海綿體后在中線縫合，也導(dǎo)致縫合線的重疊。筆者緊貼白膜表面將尿道海綿體自外向內(nèi)分離，此層次不易導(dǎo)致尿道海綿體破損出血，至兩支均能向內(nèi)翻轉(zhuǎn)、互相重疊、無(wú)明顯張力的覆蓋尿道即不再繼續(xù)分離，尿道海綿體仍與尿道板相連，盡可能減少血供損傷。兩支尿道海綿體呈疊瓦狀重疊覆蓋于再造尿道表面，與中線縫合相比，這樣做既進(jìn)一步減輕了尿道成形的縫合張力，又完整覆蓋了尿道成形縫合線，避免了縫合線的重疊。本次參照?zbey[14]的做法，將尿道海綿體成形直至新尿道口，實(shí)現(xiàn)再造尿道腹側(cè)全長(zhǎng)的支撐，在相當(dāng)于冠狀溝這一尿瘺好發(fā)的薄弱處亦有尿道海綿體覆蓋。

由于尿道下裂和正常陰莖可能存在解剖差異，本研究采用人為誘導(dǎo)的先天性尿道下裂兔而非手術(shù)制造的尿道下裂兔模型為對(duì)象。實(shí)驗(yàn)組無(wú)尿瘺發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)1例尿瘺(14.29％)，術(shù)后解剖觀察到實(shí)驗(yàn)組尿道海綿體成形對(duì)再造尿道的保護(hù)作用，其腹側(cè)有厚實(shí)的組織覆蓋，而對(duì)照組則腹側(cè)組織薄弱，尤其是在新尿道口近端。雖然樣本量較小，但在一定程度上表明尿道海綿體成形有助于預(yù)防尿瘺。本研究所采用的尿道海綿體成形術(shù)也適合TIP尿道下裂修復(fù)尿道成形術(shù)，因?yàn)榻?jīng)尿道板中央縱切減張后，尿道成形及尿道海綿體的成形均更容易施行。

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Effects of Spongioplasty on Fistula Prevention after Hypospadias Repair: An Experimental Controlled Study

XIE Lin-hai1,LONG Li-yun2,XI Ya-qi1,DING Hong-biao1,LI Sen-kai3
(1.Department of Plastic Surgery,the First Aaf fi liated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou 341000,Jiangxi,China;2.Department of Burn and Plastic Surgery,Ganzhou People’s Hospital,Ganzhou 341000,Jiangxi,China; 3.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)

Objective To investigate the feasibility,method,and fi stula preventing ef fi cacy of spongioplasty in hypospadias surgery.Methods A total of 14 congenital hypospadiac New Zealand male rabbits were randomly allocated into 2 groups.The experimental group underwent Duplay hypospadias repair surgery and spongioplasty,the control group underwent Duplay surgery only. Four weeks after surgery. After 4 weeks,we observed the repair effect and obtained the penis specimen to compare.Results Urinary fi stula was encountered in 1 case (14.29％) in the control group,and none in the experimental group.Ventral tissue of the latter group was thicker than the former. Corpus spongiosum was seen covering the entire reconstructed urethra in the latter.Conclusion Spongioplasty can be applied easily,and is effectively for fi stula prevention.

hypospadias; urinary fi stula; spongioplasty; complications

R695

A

1008-6455(2017)11-0056-03

江西省教育廳青年科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：GJJ14697)

李森愷，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十科，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師；主要研究方向：尿道下裂、唇腭裂、面裂；E-mail:lisenkai1943@163.com

2017-08-07

2017-09-06

編輯/朱婉蓉