承燕 李庫林 鄭杰 劉曉宇 張?，?李宗斌 過瑾

趙曉溪 郁志明 王如興

論著

心率變異性與磁導(dǎo)航指導(dǎo)下心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

承燕 李庫林 鄭杰 劉曉宇 張?，?李宗斌 過瑾

趙曉溪 郁志明 王如興

目的探索心率變異性與磁導(dǎo)航指導(dǎo)下心房顫動(atrial fibrillation，AF)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法順序入選58例磁導(dǎo)航指導(dǎo)下AF射頻消融術(shù)患者，隨訪心電圖和動態(tài)心電圖，分析心率變異性，觀察AF復(fù)發(fā)情況。AF復(fù)發(fā)定義為：手術(shù)3個(gè)月后發(fā)生超過30 s的房速、房撲或AF。結(jié)果最終納入50例AF患者，平均隨訪(15.56±4.60)個(gè)月，AF復(fù)發(fā)20例，平均復(fù)發(fā)時(shí)間(6.05±4.42)個(gè)月。AF復(fù)發(fā)組術(shù)后3個(gè)月相鄰R-R間期差值的均方根、相鄰R-R間期差值>50 ms的間期占總R-R間期的百分比和高頻成分較未復(fù)發(fā)組顯著高(P值分別為0.036、0.045和0.015)，而低頻/高頻(LF/HF)顯著低(P=0.015)；COX生存分析顯示LF/HF是AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.010)。結(jié)論磁導(dǎo)航指導(dǎo)下AF射頻消融術(shù)后3個(gè)月的LF/HF可作為AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。

心房顫動；射頻消融術(shù)；心率變異性；復(fù)發(fā)

自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂通過增加心房電活動的異質(zhì)性促發(fā)和維持心房顫動(atrial fibrillation，AF)[1]。心率變異性(heart rate variability，HRV)分析是目前定量分析自主神經(jīng)功能的重要方法。組織病理學(xué)表明肺靜脈前庭含有大量的自主神經(jīng)，AF射頻消融術(shù)后可引起HRV的變化。一些小樣本量的研究通過分析HRV發(fā)現(xiàn)AF射頻消融術(shù)后產(chǎn)生的心房去神經(jīng)效應(yīng)有助于提高陣發(fā)性AF的遠(yuǎn)期成功率[2-4]。然而，這些研究在手術(shù)方式上存在一定的差異，不同術(shù)者射頻消融術(shù)后AF的復(fù)發(fā)率亦有差異。近年來磁導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于AF射頻消融術(shù)后HRV分析尚無報(bào)道。本研究通過分析AF射頻消融患者術(shù)后HRV并隨訪復(fù)發(fā)情況，探索HRV作為磁導(dǎo)航指導(dǎo)下AF射頻消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)預(yù)測因素的可行性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：2015年7月至2016年9月于我院行磁導(dǎo)航指導(dǎo)下AF射頻消融術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)作持續(xù)性房顫、非首次射頻消融術(shù)及術(shù)后行起搏器植入的患者。

1.2 AF射頻消融圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前華法林或達(dá)比加群酯抗凝、抗心律失常(包括β受體阻滯劑、胺碘酮或普羅帕酮)、保護(hù)食管胃黏膜(質(zhì)子泵抑制劑)，術(shù)前1 d行經(jīng)食管心臟超聲排除左心房血栓。

1.2.2 AF射頻消融術(shù) 心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO)指導(dǎo)下磁導(dǎo)航大頭消融導(dǎo)管消融。局部麻醉，穿刺左右股靜脈置入冠狀竇電極和右心室電極。穿刺右側(cè)股靜脈置入Swartz鞘，穿刺房間隔一次進(jìn)入左心房并分別行左右肺靜脈造影。通過鞘管放入磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管，固定在推送器上，磁頭運(yùn)行至導(dǎo)航位，結(jié)合心房造影和左心房建模，行左右肺靜脈前庭電隔離術(shù)，溫度43℃，功率前壁35～40 W，后壁30～35 W ，每點(diǎn)消融時(shí)間30～60 s或A波振幅下降80%，鹽水灌注流量17 mL/min(消融)和2 mL/min(未消融)。LASSO電極確認(rèn)肺靜脈電隔離。持續(xù)性和長程持續(xù)性AF加行左心房頂部線性和二尖瓣峽部線性消融，消融后若AF仍持續(xù)發(fā)作，行體外電復(fù)律。

1.2.3 術(shù)后用藥 術(shù)后常規(guī)華法林或達(dá)比加群酯抗凝2個(gè)月，2個(gè)月后CHA2DS2-Vasc≥2(男)或CHA2DS2-Vasc≥3(女)則繼續(xù)抗凝治療。術(shù)后抗心律失常藥物至少服用3個(gè)月，質(zhì)子泵抑制劑服用2周。

1.3 隨訪

無論有無AF復(fù)發(fā)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月常規(guī)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動態(tài)心電圖，若有心悸癥狀隨時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。無AF復(fù)發(fā)者12個(gè)月后每6個(gè)月電話隨訪一次，若患者有癥狀或AF復(fù)發(fā)，主動門診隨訪。AF復(fù)發(fā)定義為：超過30 s的房速、房撲或AF。消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定義為空白期。根據(jù)隨訪結(jié)果，入選患者分為AF未復(fù)發(fā)組和AF復(fù)發(fā)組。

1.4 HRV分析

采用GE SeerLight動態(tài)數(shù)字心電記錄儀，剔除早搏和其他非竇性心律后分析HRV指標(biāo)，包括竇性心律的平均R-R間期(NN間期)；時(shí)域分析參數(shù)：R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰R-R間期差值的均方根(rMSSD)和相鄰R-R間期差值>50 ms的間期占總R-R間期的百分比(PNN50)；頻域分析參數(shù)：低頻成分(LF，0.04～0.15 Hz)、高頻成分(HF，0.15～0.4 Hz)及低頻/高頻(LF/HF)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床特征

2015年7月至2016年9月我科行磁導(dǎo)航指導(dǎo)下AF射頻消融術(shù)患者58例，排除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再發(fā)持續(xù)性AF、非首次射頻消融術(shù)及術(shù)后起搏器植入患者共8例，最終納入研究對象50例；其中男30例、女20例，年齡25～76(51.00±11.82)歲，合并原發(fā)性高血壓患者33例，合并冠心病患者5例，合并腦卒中病史患者3例，陣發(fā)性AF 32例，持續(xù)性AF 10例，長程持續(xù)性AF 8例(陣發(fā)性AF：30 s≤持續(xù)時(shí)間≤7 d的AF；持續(xù)性AF：7 d<持續(xù)時(shí)間<1年的AF；長程持續(xù)性AF：持續(xù)時(shí)間≥1年的AF)，無心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)以及心臟瓣膜病患者。術(shù)后平均隨訪12～27(15.56±4.60)個(gè)月，AF復(fù)發(fā)20例，平均復(fù)發(fā)時(shí)間3～19(6.05±4.42)個(gè)月。AF復(fù)發(fā)組和AF未復(fù)發(fā)組在性別、房顫類型、左心房內(nèi)徑、ACEI/ARB藥物使用、原發(fā)性高血壓、冠心病、腦卒中史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相比于AF未復(fù)發(fā)組，AF復(fù)發(fā)組年齡較小(P=0.003)，BMI較高(P=0.028)。見表1。

表1 房顫未復(fù)發(fā)組和房顫復(fù)發(fā)組患者一般臨床特征

BMI:體質(zhì)量指數(shù)；LAD:左心房內(nèi)徑；LVEDd:左心室舒張末內(nèi)徑；IVSd:室間隔厚度；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI:血管緊張素酶抑制劑；ARB:血管緊張素受體拮抗劑

2.2 HRV分析

術(shù)后3個(gè)月的HRV分析顯示，AF復(fù)發(fā)組與AF未復(fù)發(fā)組相比，NN間期、SDNN、LF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而rMSSD、PNN50、HF較高，LF/HF較低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.036、0.045、0.015和0.015)。見表2。Pearson相關(guān)性分析顯示rMSSD、PNN50、LF/HF與AF復(fù)發(fā)的相關(guān)系數(shù)分別為0.298、0.284和-0.346，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.036、0.045和0.015)；PNN50與rMSSD相關(guān)系數(shù)0.573，rMSSD與HF相關(guān)系數(shù)0.599，PNN50與HF相關(guān)系數(shù)0.690，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)。COX生存分析提示術(shù)后3個(gè)月LF/HF和rMSSD是AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[Exp(B)分別為0.185和1.089，95%CI分別為0.051～0.673和1.002～1.183，P分別為0.010和0.045]。見表3。LH/HF較rMSSD與AF復(fù)發(fā)相關(guān)性更高。

表2 房顫未復(fù)發(fā)組和房顫復(fù)發(fā)組HRV分析

NN間期：竇性心律的平均R-R間期；SDNN：R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差；rMSSD：相鄰R-R間期差值的均方根；PNN50：相鄰R-R間期差值>50 ms的間期占總R-R間期的百分比；LF：低頻成分；HF：高頻成分；LF/HF：低頻/高頻

表3 磁導(dǎo)航下房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的COX生存分析

BMI:體質(zhì)量指數(shù)；LAD:左心房內(nèi)徑；rMSSD：相鄰R-R間期差值的均方根；PNN50：相鄰R-R間期差值>50 ms的間期占總R-R間期的百分比；LF/HF：低頻/高頻

3 討論

自主神經(jīng)系統(tǒng)影響著心房的動作電位和不應(yīng)期，約1/3的陣發(fā)性AF患者以及70%的年輕患者都存在明確的交感或迷走神經(jīng)促發(fā)因素[5]。研究表明調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能對AF的治療有一定幫助，如神經(jīng)節(jié)叢消融術(shù)、腎去交感神經(jīng)術(shù)、刺激頸迷走神經(jīng)術(shù)、壓力反射刺激和皮膚刺激等[6]。目前AF主流手術(shù)方式還是環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，肺靜脈前庭含有大量的自主神經(jīng)，AF射頻消融術(shù)后可引起自主神經(jīng)功能的變化。HRV分析通過研究逐次心動周期的時(shí)間變化反映自主神經(jīng)功能，是目前公認(rèn)的評估自主神經(jīng)活動的定量指標(biāo)之一。既往研究表明陣發(fā)性AF患者環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后HRV降低，一定程度上達(dá)到左房去除迷走神經(jīng)的作用，提示其可能為射頻消融治療AF的機(jī)制之一[7-8]。常棟等[2]發(fā)現(xiàn)AF射頻消融術(shù)后HRV較術(shù)前降低，術(shù)后第2天SDNN可有效預(yù)測手術(shù)療效。但是術(shù)后第2天存在心房局部急性損傷、炎癥等因素的影響，均對自主神經(jīng)功能有影響，此時(shí)評價(jià)HRV對AF復(fù)發(fā)的預(yù)測作用的有效性值得進(jìn)一步論證。

研究表明AF術(shù)后使用抗心律失常藥物可降低AF早期復(fù)發(fā)率[9]。臨床工作中患者術(shù)后短期抗心律失常藥物應(yīng)用十分普遍，故不可避免地存在藥物對HRV的影響(其中胺碘酮半衰期較長，要完全回避藥物的影響很困難)。本研究中患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均使用抗心律失常藥物，而手術(shù)3個(gè)月后根據(jù)患者癥狀和心律失常情況停用或繼續(xù)使用抗心律失常藥物?？紤]到手術(shù)3個(gè)月后用藥情況差異較大，而手術(shù)3個(gè)月內(nèi)有射頻消融所致的損傷炎癥及持續(xù)性房顫術(shù)后心房頓抑等因素的影響，故本研究僅分析術(shù)后3個(gè)月HRV對AF射頻消融術(shù)療效的預(yù)測價(jià)值。目前臨床使用的HRV分析多為時(shí)域分析法和頻域分析法。心臟對迷走神經(jīng)的反應(yīng)相對于交感神經(jīng)迅速，一般刺激后400 ms內(nèi)出現(xiàn)最大效應(yīng)，刺激停止后5 s之內(nèi)即可恢復(fù)，而交感神經(jīng)起效延遲時(shí)間達(dá)5 s左右，并可持續(xù)20～30 s，故可通過研究心動周期的時(shí)間變化來反映交感和迷走神經(jīng)的活動情況。rMSSD和PNN50通過計(jì)算相鄰R-R間期差值的均方根和相鄰R-R間期差值>50 ms的間期占總R-R間期的百分比來體現(xiàn)心率快速變化成分，反映迷走神經(jīng)活動情況。HF阻斷迷走神經(jīng)活性時(shí)顯著降低，也反映迷走神經(jīng)活動。本研究分析HRV，反映迷走神經(jīng)活動的指標(biāo)(rMSSD、PNN50和HF)間均有相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)AF未復(fù)發(fā)組術(shù)后3個(gè)月rMSSD、PNN50和HF均較復(fù)發(fā)組低，提示成功的AF射頻消融在術(shù)后3個(gè)月仍能維持其去迷走效應(yīng)，并可能是其治療AF的機(jī)制之一，這與非磁導(dǎo)航指導(dǎo)下AF射頻消融術(shù)的研究結(jié)果一致[10]。COX生存分析提示術(shù)后3個(gè)月的LF/HF和rMSSD與AF復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，LF/HF預(yù)測AF射頻消融術(shù)療效的價(jià)值較rMSSD高，可以指導(dǎo)患者的隨訪，這在臨床上有一定的應(yīng)用價(jià)值。肺靜脈前庭的免疫組化染色提示此處的神經(jīng)叢同時(shí)有腎上腺素能纖維和膽堿能纖維[11]。LH/HF之所以比rMSSD的預(yù)測價(jià)值高，原因可能是環(huán)肺靜脈電隔離不僅損傷膽堿能神經(jīng)纖維，同時(shí)也損傷腎上腺素能神經(jīng)纖維，所以反映交感迷走神經(jīng)平衡情況的指標(biāo)LH/HF更能預(yù)測術(shù)后AF復(fù)發(fā)，但其具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

隨著科技的進(jìn)步，“綠色”射頻消融越來越受關(guān)注。磁導(dǎo)航指導(dǎo)下AF射頻消融術(shù)能夠減少射線曝光時(shí)間，有很好的安全性和有效性，且學(xué)習(xí)曲線較短，臨床成功率與常規(guī)手動操作消融相似[12]。本研究提示磁導(dǎo)航指導(dǎo)下AF射頻消融術(shù)后對HRV的影響與手動操作也相似。本研究不僅納入了陣發(fā)性AF患者，同時(shí)也納入了持續(xù)性和長程持續(xù)性AF患者，隨訪時(shí)間較長。既往研究提示陣發(fā)性AF的手術(shù)成功率遠(yuǎn)高于持續(xù)性AF。本研究中陣發(fā)性AF手術(shù)成功率66%，持續(xù)性AF為50%，兩者未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮為樣本量較小所致。研究人群的主要并發(fā)癥為原發(fā)性高血壓?；颊咚幬锟刂蒲獕毫己?，無明顯室間隔增厚及高血壓心臟病表現(xiàn)，故研究中高血壓對AF復(fù)發(fā)并無顯著影響。雖然傳統(tǒng)認(rèn)為高齡是AF復(fù)發(fā)的一個(gè)預(yù)測因素，但是既往研究結(jié)果并不一致，且均為小樣本量研究，對高齡的定義也不同，而且一些研究表明高齡患者行AF射頻消融術(shù)是安全有效的[13-14]。本研究中患者年齡基本小于75歲，AF未復(fù)發(fā)組的年齡反而較大，提示對于75歲以下的AF患者，術(shù)后復(fù)發(fā)可能并不與較大的年齡相關(guān)。

總之，磁導(dǎo)航指導(dǎo)下AF射頻消融術(shù)對HRV的影響與手動操作相似。AF射頻消融術(shù)后3個(gè)月可行HRV分析，LF/HF與AF復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，可作為手術(shù)療效的獨(dú)立預(yù)測因子。持續(xù)的去神經(jīng)效應(yīng)可能與AF射頻消融術(shù)的成功相關(guān)。AF射頻消融與心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系仍需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Thecorrelationbetweenheartratevariabilityandoutcomeofradiofrequencycatheterablationguidedbymagneticnavigationsystemforpatientswithatrialfibrillation

ChengYan,LiKu-lin,ZhengJie,LiuXiao-yu,ZhangChang-ying,LiZong-bin,GuoJin,ZhaoXiao-xi,YuZhi-ming,WangRu-xing
(Department of Cardiology, Wuxi People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi Jiangsu 214023, China)

ObjectiveTo explore the relationship between heart rate variability(HRV) and outcome of radiofrequency catheter ablation(RCA) guided by magnetic navigation system for patients with atrial fibrillation(AF).MethodsFifty-eight AF patients who had undergone RCA guided by magnetic navigation system were enrolled consecutively. ECG and Holter recordings were performed, and HRV was analyzed. The recurrence of AF was observed. AF recurrence was defined as recurrence of atrial tachycardia, atrial flutter or AF lasting longer than 30 seconds three months after the procedure.ResultsFifty patients were enrolled finally, and were followed up for an average of (15.56±4.60) months. AF recurrence was found in 20 patients and the mean recurrence time was (6.05±4.42) months after the procedure. In the AF recurrence group, the root mean square of successive R-R interval difference, proportion of R-R intervals differing from their neighbors by >50 ms, and high-frequency component three months after the procedure were significantly higher than those in the non-recurrence group(P=0.036, 0.045 and 0.015, respectively) while low-/high-frequency ratio(LF/HF) was significantly lower(P=0.015). COX survival analysis revealed that LF/HF was an independent risk factor of AF recurrence(P=0.010).ConclusionLF/HF three months after RCA guided by magnetic navigation system for AF patients may be an independent predictor of AF recurrence.

atrial fibrillation; radiofrequency catheter ablation; heart rate variability; recurrence

無錫市醫(yī)院管理中心重點(diǎn)研究項(xiàng)目(YGZXZ1522)；無錫市青年醫(yī)學(xué)人才項(xiàng)目(QNRC010)

214023 江蘇 無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院心內(nèi)科

承燕，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，從事心血管內(nèi)科臨床工作。

王如興，E-mail：ruxingw@aliyun.com

R541.7

A

2095-9354(2017)06-0408-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.005

2017-10-31) (本文編輯：郭欣)