王 帆 靳翠紅 趙鳳林 申英末 陳 杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)疝和腹壁外科，北京 100043)

·臨床研究·

自固定補(bǔ)片與釘合固定補(bǔ)片在巨大腹股溝疝行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中的對(duì)比研究

王 帆 靳翠紅 趙鳳林*申英末 陳 杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)疝和腹壁外科，北京 100043)

目的對(duì)比分析腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)手術(shù)中使用自固定補(bǔ)片與釘合固定補(bǔ)片治療巨大腹股溝疝的臨床效果。方法回顧性分析2014年1月至2016年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)疝和腹壁外科收治的共80例行TAPP手術(shù)的巨大腹股溝疝患者的臨床資料，其中42例患者應(yīng)用自固定補(bǔ)片(觀察組)，38例應(yīng)用釘合方法固定普通補(bǔ)片(對(duì)照組)，對(duì)比2組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、復(fù)發(fā)等術(shù)后合并癥等指標(biāo)。結(jié)果2組均順利完成手術(shù)，2組患者手術(shù)時(shí)間及復(fù)發(fā)等術(shù)后合并癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪1年，2組間VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用自固定補(bǔ)片可降低巨大腹股溝疝患者的住院費(fèi)用及術(shù)后住院時(shí)間，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疝復(fù)發(fā)等合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，且具有術(shù)后慢性疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡；自固定補(bǔ)片；對(duì)比研究；巨大腹股溝疝

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前手術(shù)是治療成人腹股溝疝的唯一有效手段[1]。隨著疝外科學(xué)的發(fā)展與微創(chuàng)外科理念的深入，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的重要手術(shù)方式，其中腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)因其進(jìn)入腹腔，對(duì)巨大腹股溝疝的疝內(nèi)容物、疝囊更便于觀察與處理，被臨床廣泛應(yīng)用。目前疝外科研究者[2]一致認(rèn)為，對(duì)于疝環(huán)缺損直徑>4 cm的巨大腹股溝疝應(yīng)對(duì)補(bǔ)片行可靠固定，但采用哪種固定方法，目前仍未有統(tǒng)一意見(jiàn)。補(bǔ)片釘合是TAPP術(shù)中采用的傳統(tǒng)固定方法，其操作方便、固定可靠，運(yùn)用較成熟，但仍存在一些弊端，如重要神經(jīng)血管損傷、費(fèi)用昂貴等[3-4]。隨著新型材料的研究和開(kāi)發(fā)，新型材料的使用日益受到重視。本研究通過(guò)對(duì)巨大腹股溝疝患者行TAPP術(shù)中使用自固定補(bǔ)片與釘合固定補(bǔ)片進(jìn)行比較，探討傳統(tǒng)固定方式與新型材料固定在臨床效果上有無(wú)差異，從而為臨床選擇補(bǔ)片及固定方式提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)疝和腹壁外科2014年1月至2016年1月收治的80例行TAPP手術(shù)的單側(cè)巨大腹股溝疝患者，均為男性；年齡22～79歲，平均年齡54歲；按照Gilbert分型，Ⅲ型疝18例，Ⅳ型疝62例，其中復(fù)發(fā)疝12例。兩組患者年齡、病程、疝分型及合并癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性(表1)。

1.2 方法

1)材料：觀察組42例采用COVIDIENTM生產(chǎn)的ProgripTM自固定補(bǔ)片，15 cm×9 cm；對(duì)照組38例采用普通聚丙烯補(bǔ)片，15 cm×10 cm，并使用COVIDIENTM生產(chǎn)的ProTackTM5 mm鈦釘固定器固定補(bǔ)片。

2)手術(shù)方法：采用全身麻醉，按《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南》[5]的步驟完成。術(shù)中置入補(bǔ)片并完整覆蓋恥骨肌孔；釘合固定位置選擇Cooper韌帶、腹直肌后壁及內(nèi)環(huán)口上方。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

3)觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間；術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)；術(shù)后合并癥：尿潴留、血腫、傷口感染、復(fù)發(fā)；術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比Tab.1 Demographics in two groups

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

全部病例均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間(45.5±8.5)min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(48.6±6.5)min，2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后住院(1.6±0.7)d，對(duì)照組術(shù)后住院(2.1±0.9)d，2組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

觀察組總住院費(fèi)用(12 848.0±671.2)元，對(duì)照組總住院費(fèi)用(15 841.7±1 034.4)元，2組住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2組患者術(shù)后隨訪1年，2組各出現(xiàn)血腫1例，經(jīng)對(duì)癥治療后均治愈；2組患者均無(wú)感染及復(fù)發(fā)(表2)；2組患者術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較Tab.2 Intraoperative and postoperative variables in two groups

表3 2組患者手術(shù)前后VAS比較Tab.3 VAS in two groups

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)始于20世紀(jì)90年代，因其可以完整覆蓋肌恥骨孔，理論上能夠?qū)?fù)發(fā)率降至最低，術(shù)式包括腹腔鏡TAPP、腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)及腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)[6]。相較于TEP術(shù)式，TAPP具有手術(shù)中解剖標(biāo)志明晰、操作空間大、疝內(nèi)容物易辨認(rèn)、手術(shù)技術(shù)易掌握且學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)，在疝修補(bǔ)手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[7-8]。

疝修補(bǔ)術(shù)中使用的人工修補(bǔ)材料包括聚丙烯材料、聚酯材料及生物材料等，其中聚丙烯材質(zhì)因其組織相容性好、耐感染性強(qiáng)，已成為目前臨床上最為常用的疝修補(bǔ)材料[9]。但因普通聚丙烯補(bǔ)片較易卷曲、折疊、移位，尤其在巨大腹股溝疝病例中，補(bǔ)片的移位很可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故此，怎樣有效固定補(bǔ)片防止移位成為備受關(guān)注的問(wèn)題。傳統(tǒng)固定補(bǔ)片分方式包括釘合固定、醫(yī)用膠固定等，其中釘合固定因其效果牢靠，在巨大腹股溝疝中應(yīng)用較廣[10]。然而使用釘合固定式存在損傷神經(jīng)、血管、輸精管的可能，存在術(shù)后疼痛、出血、影響生育的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

自固定補(bǔ)片的面世為補(bǔ)片固定提供了新思路。它是一種由聚丙烯、聚乳酸成分構(gòu)成的復(fù)合補(bǔ)片，其中一面利用聚乳酸材質(zhì)制成細(xì)小倒鉤，可以自行抓持組織，形成受力均勻的黏附。且在補(bǔ)片置入體內(nèi)15個(gè)月后，聚乳酸倒鉤可以被完全吸收形成輕質(zhì)大網(wǎng)孔補(bǔ)片，具有良好的耐感染力[12-13]。

自固定補(bǔ)片的放置需要一定手術(shù)技巧，操作中需注意建立充分的腹膜前間隙，并減少補(bǔ)片的黏貼次數(shù)，從而確保補(bǔ)片均勻牢靠的與組織抓持，降低補(bǔ)片移位導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著疝外科的發(fā)展，復(fù)發(fā)率已不是疝修補(bǔ)術(shù)的唯一重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后疼痛、異物感等影響術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)合并癥受到越來(lái)越多的關(guān)注。據(jù)歐洲疝學(xué)會(huì)[14]報(bào)道，疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率可達(dá)10%～12%。本研究中發(fā)現(xiàn)釘合固定補(bǔ)片相較于自固定補(bǔ)片，術(shù)后VAS更高，考慮主要與髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支、髂腹下神經(jīng)受損及恥骨結(jié)節(jié)骨膜損傷相關(guān)[15-17]。腹股溝區(qū)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異較大，使用自固定補(bǔ)片可降低因解剖不清導(dǎo)致的神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于巨大腹股溝疝患者，自固定補(bǔ)片不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后疝復(fù)發(fā)等合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，并能降低術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用，且具有術(shù)后慢性疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，提高了患者的生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但自固定補(bǔ)片的放置存在一定難度，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握其放置技巧，確保治療效果，使患者能夠最大程度獲益。

[1] 中華醫(yī)這會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(6):484-486.

[2] Bittner R,Rrregui M E,Bisgaard T,et al.Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)][J].Surg Endosc，2011，25(9):2773-2843.

[3] Miserez M,Peeters E,Aufenacker T,et al.Update with level 1 studies of the european hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[J].Hernia,2014,18(2):151-163.

[4] Ross S W,Oommen B,Kim M,et al.Tacks,staples,or suture: method of peritoneal closure in laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair effects early quality of life[J].Surg Endosc,2015,29(7):1686-1693.

[5] 李健文,王明剛,唐健雄,等.腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(7):566-570.

[6] Muschalla F,Schwarz J,Bittner R.Effectivity of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) in daily clinical practice: early and long-term result[J].Surg Endosc,2016,30(11):4985-4994.

[7] Bansal V K,Krishna A,Misra M C,et al.Learning curve in laparoscopic inguinal hernia repair: Experience at a tertiary care centre[J].Indian J Surg,2016,78(3):197-202.

[8] Klinge U,Klosterhalfen B.Modified classification of surgical meshes for hernia repair based on the analyses of 1,000 explanted meshes [J].Hernia,2012,16(3):251-258.

[9] 趙學(xué)飛,申英末,陳杰,等.腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片固定方式的演變與進(jìn)展[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版,2012,6(3):817-821.

[10] Dickinson K J,Thomas M,Fawole A S,et al.Predicting chronic post-operative pain following laparoscopic inguinal hernia repair[J].Hernia,2008,12(6):597-601.

[11] Andresen K,Fenger A Q,Burcharth J,et al.Mesh fixation methods and chronic pain after transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia surgery: a comparison between fibrin sealant and tacks[J].Surg Endosc,2017,31(10:4077-4084.

[12] 朱海峰,王福榮,董文亮,等.自固定補(bǔ)片與普通平片在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床研究[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(4):339-341.

[13] Klobusicky P,Feyerherd P.Usage of a self-adhesive mesh in TAPP hernia repair: A prospective study based on herniamed register[J].J Minim Access Surg,2016,12(3):226-234.

[14] CampanelliG,Bertocehi V,Cavalli M,et al.Surgical treatment of chronic pain after inguinal hernia repair [J].Hernia,2013,17(3):347-353.

[15] Ferzli G S,Edwards E D,Khoury G E.Chronic pain after inguinal herniorrhaphy[J].J Am Coll Surg,2007,205(2):333-341.

[16] Klobusicky P,Hoskovec D.Reduction of chronic post-herniotomy pain and recurrence rate.Use of the anatomical self-gripping ProGrip laparoscopic mesh in TAPP hernia repair.Preliminary results of a prospective study[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2015,10(3):373-381.

[17] 劉厚生，廖秋，趙勇.Lichtenstein術(shù)在治療腹股溝疝中的優(yōu)勢(shì)[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(5)：660-662.

Comparativeanalysisofself-grippingmeshandmeshfixedwithtacksinlaparoscopictransabdominalpreperitonealherniorrhaphyforgiantinguinalhernia

Wang Fan,Jin Cuihong,Zhao Fenglin*,Shen Yingmo,Chen Jie

(DepartmentofHerniaandAbdominalWallSurgery,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100043，China)

ObjectiveTo analyze the self-gripping mesh and mesh fixed with tacks in laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) herniorrhaphy for giant inguinal hernia.MethodsA total of 80 patients of giant inguinal hernia who were subjected to TAPP from Jan.2014 to Jan.2016 were studied.All patients were divided into two groups,including self-gripping mesh group (observation group,n=42) and mesh fixed with tacks group (control group,n=38).The operation time,hospital stay after operation,hospitalization cost,complications and visual analogue scale (VAS) after operation were observed.ResultsAll the operations were successfully completed.There was no significant difference in the average operation time and complications,and comparing with control group,the self-gripping mesh group cost less money and caused less pain,the difference was significant (P<0.05).ConclusionUse of self-gripping mesh will decrease hospitalization cost and post hospital stay,and does not increase the risk of complications such as recurrence and it’s an effectivemeasure for reducingpostoperative pain,which is worth to be popularized.

herniorrhaphy;laparoscopy;self-gripping mesh;comparative study;giant inguinal hernia

*Corresponding author，E-mail：mrzhaofenglin@sina.com

時(shí)間：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.030.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.025]

R656.2

2017-05-22)

編輯 慕 萌