胡小華，李 群，徐 聰，吳德強

(南昌大學a.第二附屬醫(yī)院藥劑科，南昌 330006； b.第四附屬醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

我院門診不合理處方調(diào)查分析

胡小華a，李 群a，徐 聰b，吳德強a

(南昌大學a.第二附屬醫(yī)院藥劑科，南昌 330006； b.第四附屬醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

目的通過對門診不合理處方點評，以期提高門診處方質(zhì)量及促進臨床合理用藥。方法隨機抽取2016年1—12月南昌大學第二附屬醫(yī)院門診普通處方2400張，根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)處方點評管理規(guī)范》等標準對其中不合理用藥處方進行調(diào)查分析。結(jié)果2400張門診普通處方共發(fā)現(xiàn)不合理處方160張，占6.67%，其中不規(guī)范處方87張，不適宜處方51張，超常處方22張。結(jié)論定期開展處方調(diào)查分析，加強醫(yī)師和藥師的藥學知識學習，對促進臨床合理用藥具有重要的意義。

門診處方； 處方點評； 處方分析； 合理用藥

門診處方是門診有資質(zhì)醫(yī)師對患者進行藥物診療的重要醫(yī)療文書，具法律、技術(shù)和經(jīng)濟責任。處方點評是醫(yī)院提高臨床藥物治療學水平的重要手段，也是醫(yī)院持續(xù)改進藥品臨床應用管理等醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。筆者根據(jù)衛(wèi)生部(衛(wèi)計委)頒布的《處方管理辦法》[1]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]等標準對南昌大學第二附屬醫(yī)院2016年1—12月門診普通處方進行調(diào)查，對其中不合理處方進行分析，查找其原因，以期提高門診處方的質(zhì)量及促進臨床合理用藥，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按橫斷面的抽樣方式[3]隨機抽取本院2016年1—12月門診普通處方(除外麻醉處方和精神類藥品處方)2400張(每月200張)，樣本涵蓋全院門診各臨床科室和臨床門診醫(yī)生，具有較好代表性。

1.2 調(diào)查方法

處方點評小組由經(jīng)驗豐富的具中級以上藥學或臨床醫(yī)學專業(yè)技術(shù)人員組成，對抽取的處方按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《臨床用藥須知(2010年版)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]、《新編藥物學》(第17版)[5]及藥品說明書等對每張?zhí)幏竭M行審核，并對不合理處方進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 門診處方基本情況

每張?zhí)幏降钠骄幤菲贩N數(shù)為2.06，平均金額為79.1元，門診抗菌藥物使用率為28.90%，靜脈輸液使用率為11.00%，基本藥物使用率為29.83%。

2.2 處方不合理情況

2400張?zhí)幏奖徽{(diào)查發(fā)現(xiàn)不合理處方160張，占6.67%，其中不規(guī)范處方87張，不適宜處方51張，超常處方22張。見表1。

表1 160張門診不合理處方情況分布 張

2.3 不合理處方原因分析

不規(guī)范處方87張，不合理原因及構(gòu)成比見表2；不適宜處方51張，不合理原因及構(gòu)成比見表3；超常處方22張，不合理原因及構(gòu)成比見表4。

表2 87張不規(guī)范處方原因分析及構(gòu)成比

表3 51張用藥不適宜處方原因分析及構(gòu)成比

表4 22張超常處方原因分析及構(gòu)成比

3 討論

處方點評是近年來在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，是根據(jù)相關法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程[6]。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方三種情況，不規(guī)范處方有10種情況，用藥不適宜處方有8種情況，超常處方有3種情況。本調(diào)查結(jié)果顯示，從本院2016年1—12月隨機抽取的2400張門診普通處方發(fā)現(xiàn)160張不合格處方，其中絕大多數(shù)都是不規(guī)范處方87張,占54.38%，其次是用藥不適宜處方51張，占31.88%，超常處方22張，占13.75%。

在不規(guī)范處方中醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范有25張，主要是開方醫(yī)師經(jīng)常忘記簽名或只簽名不蓋章。藥師未對處方進行適宜性審核有18張，主要包括：1)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師沒注明過敏試驗及結(jié)果的判定(5張)，都發(fā)生在開具口服藥時，如阿莫西林膠囊和頭孢羥氨芐膠囊。2)處方用藥與臨床診斷的不相符(2張)，如一患者臨床診斷為咳嗽，開具藥品為克咳膠囊300 mg×21片，阿莫西林膠囊250 mg×24片，患者并無使用抗生素的指征。另一患者臨床診斷為感染性腹瀉，開具藥品為復方地芬諾酯片2.5 mg×100片，諾氟沙星膠囊0.1×24片，口服補液鹽14.75 g×3袋，復方地芬諾酯片僅用于急慢性功能性腹瀉，不宜用于感染性腹瀉[5]，而且患者使用抗生素也存在爭議，因為若是病毒感染引起的腹瀉，以對癥或支持治療為主，一般不需使用抗菌素。3)選用劑型與給藥途徑的合理性問題(1張)，為臨床診斷為慢性胃炎的患者，開具藥品為復方氫氧化鋁片100片，每天3次，每次2片，口服；奧美拉唑膠囊20 mg×24片，早晚各1片，吞服；阿莫西林膠囊250 mg×24片，每天2次，每次2粒，吞服。復方氫氧化鋁片應在飯前30 min或胃痛發(fā)作時嚼碎后服用，以使進入胃中后在胃黏膜上形成一層保護膜，從而減少胃酸等內(nèi)容物對胃壁的刺激[7]。4)重復給藥現(xiàn)象(2張)，如一患者臨床診斷為咳嗽，開具藥品為克咳膠囊300 mg×21片；強力枇杷露120 mL×1瓶；復方甘草片100片。這三種中成藥都含罌粟殼成分，能引起中樞神經(jīng)興奮，增加成癮的風險。另一患者臨床診斷為軟組織損傷，開具藥品為雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(英太青)50 mg×20粒；雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(扶他林乳膏)1 g:0.2 g×1支；布洛芬乳膏(芬必得)20 g×1支。英太青膠囊和扶他林乳膏都含雙氯芬酸成分，和芬必得乳膏中含的布洛芬成份皆屬非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，三者合用可增加不良反應。5)潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌(5張)，如脂肪乳用于急性肝損傷、脂質(zhì)腎病和腦卒中的患者，可能會加重其原有癥狀[8]，阿托伐他汀和肝藥酶抑制劑西咪替丁、伊曲康唑合用，可能使其代謝減慢而出現(xiàn)肌肉疼痛，僵硬，乏力等不良反應[9]。6)用法不正確(3張)。如一患者臨床診斷為腰椎間盤突出癥，開具藥品為雙氯芬酸鈉緩釋(扶他林)片75 mg×10片，每天1片，飯后30 min口服。雙氯芬酸鈉緩釋片最好在餐前用水整片送下，可減少胃黏膜出血的幾率[5]；另一患者臨床診斷為腸道糞類圓線蟲感染，開具藥品為阿苯達唑片(腸蟲清)100 mg×10片，每天早晚各2片，空腹口服。阿苯達唑片為廣譜抗線蟲藥，一般用量為400 mg頓服，連服6 d，不需空腹或清腸，必要時還可重復給藥一次[5]；還有一患者臨床診斷為2型糖尿病，開具藥品為格列本脲片2.5 mg×100片，每天1次，每次1片，早餐后30 min口服；鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g×20片，每天1次，每次2片，隨晚餐服用。格列本脲為磺脲類降血糖藥，主要以降低空腹血糖為主，早餐前30 min口服一次即可獲較佳的降糖效果[9]。

用藥不適宜處方中有17張無正當理由不首選國家基本藥物處方，這可能與門診醫(yī)生不熟悉國家基本藥物有關，醫(yī)院應采取措施在電腦界面的藥物后面作標記，以提醒開方醫(yī)生哪些是國家基本藥物。

超常處方中的8例無正當理由超說明書用藥，除1例為糖尿病足患者開具復方血栓通膠囊500 mg×360片，每天3次，每次3粒，口服外，其余皆為輸尿管結(jié)石的患者開具黃體酮注射液，一日2次，一次20 mg，肌內(nèi)注射。復方血栓通膠囊具活血化瘀和益氣養(yǎng)陰等作用，對早期糖尿病足的癥狀有一定緩解功效[10]，但說明書上并沒有此適應證。同樣，臨床也證明黃體酮可松弛泌尿系統(tǒng)的平滑肌，特別是輸尿管，使結(jié)石下移，同時可通過競爭性對抗醛固酮作用利尿，并增加管腔內(nèi)壓，促使結(jié)石排出，此外還有解除輸尿管痙攣的作用[11]。雖然藥物本身對泌尿系統(tǒng)結(jié)石有解痙和緩解疼痛作用，但其說明書中并未提及可用于尿石癥，故皆屬于超適應證用藥(超說明書用藥)。為此，建議相關主管部門會同行業(yè)協(xié)會，以循證方法統(tǒng)一制定“超說明書用藥”規(guī)范或指南，為臨床醫(yī)師科學用藥提供更為可靠的證據(jù)，從法律層面確定“超說明書用藥”的合法地位，以改變目前因臨床需要而超說明書用藥的尷尬局面。

在處方點評中有成員覺得超適應證(超說明書用藥)和適應證不適宜處方難以區(qū)分，其實超適應證是指這個藥物有這種作用，但這種作用不是其主要作用，有時候只是作為副作用，而適應證不適宜是指藥物本身就沒有這種作用，也叫做非適應證[8]。通過點評可以看出，使用電腦處方后，不合格處方中，雖然處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全等不合格類型大大減少，但醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致等這樣“低級錯誤”的類型還是占比較大的比例，主要表現(xiàn)為開方醫(yī)師忘記簽名或簽章，這正好說明了審方藥師的監(jiān)督工作必不可少，而且還需進一步加強。

總之，只有醫(yī)師與藥師共同努力，加強溝通，定期開展處方分析，加強醫(yī)師和藥師的藥學知識學習，提高業(yè)務技能，才能提高處方質(zhì)量，促進合理用藥水平。

[1] 吳永佩，顏青.《處方管理辦法》發(fā)布有利于保護患者用藥權(quán)益[J].中國藥物與臨床，2007，7(4)：245.

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InvestigationandAnalysisofIrrationalOutpatientPrescriptionsinOurHospital

HUXiao-huaa,LIQuna,XUCongb,WUDe-qianga

(a.DepartmentofPharmacyoftheSecondAffiliatedHospital,Nanchang330006,China; b.theSecondDepartmentofOrthopedicsoftheFourthAffiliatedHospital,NanchangUniversity,Nanchang330003,China)

ObjectiveTo improve outpatient prescription quality and to promote clinical rational drug use through the review of irrational outpatient prescriptions.MethodsA total of 2400 outpatient prescriptions dispensed in the Second Affiliated Hospital of Nanchang University from January to December in 2016 were selected randomly,and the irrational outpatient prescriptions were investigated and analyzed according to the Prescription Administrative Policy and the Medical Institution Prescription Review Management Specification.ResultsTotally 160 irrational prescriptions (6.67%) were found,including 87 non-standard prescriptions,51 inappropriate prescriptions and 22 extraordinary prescriptions.ConclusionIt is important to carry out the regular prescription review and improve the medical knowledge of doctors and pharmacists for promoting the clinical rational drug use.

outpatient prescriptions; prescription review; prescription analysis; rational drug use

2017-02-20

胡小華(1980—)，女，本科，主管藥師，主要從事臨床藥理的研究。

徐聰，副主任醫(yī)師，E-mail：635784655@qq.com。

R969.3

A

1009-8194(2017)09-0083-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.034

(責任編輯：況榮華)